诊断学教学课件：症状学22

常见症状请回答腹痛一定是腹部脏器的病变吗?急性胰腺炎的常见诱因?胆道蛔虫病的典型腹痛性质？胃十二指肠的疼痛发作时间？多数由腹部器官疾病引起也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起腹痛（abdominalpain)腹痛的病因急性腹痛：腹腔器官急性炎症空腔脏器阻塞或扩张脏器扭转或破裂腹膜炎症腹腔内血管阻塞腹壁疾病胸腔疾病牵涉痛全身性疾病急性腹痛急性胰腺炎急性胆囊炎急性胃炎急性阑尾炎急性腹痛肠梗阻肠套叠胆道蛔虫病肾结石急性腹痛异位妊娠肠系膜血栓腹主动脉夹层门静脉血栓腹痛的病因慢性腹痛腹腔脏器慢性炎症消化道运动障碍胃十二指肠溃疡腹腔脏器扭转或梗阻脏器包膜的牵张中毒与代谢障碍肿瘤压迫及浸润慢性腹痛胃溃疡肝癌Crohn病肠扭转腹痛的发生机制内脏性腹痛部位不确切、感受模糊、伴恶心、呕吐等躯体性腹痛定位准确、疼痛剧烈持续、体位变化加重牵涉痛定位明确、疼痛剧烈、伴压痛、肌紧张等多种发生机制腹痛临床表现：

1.部位：病变所在部位

2.性质和程度：胃肠穿孔、胰腺炎、胆石、蛔虫、腹膜炎、溃疡

3.诱因：进食

4.发作时间：餐前、餐后、月经期

5.与体位的关系

腹痛的部位腹痛的性质胃十二指肠溃疡穿孔—刀割样慢性胃炎、DU/GU—中上腹持续隐痛急性胰腺炎—刀割样、阵发加剧胆石症、泌尿系结石—阵发性绞痛胆道蛔虫病—阵发性钻顶样痛腹膜炎—剧痛、腹肌紧张、板状腹腹痛的诱因胆囊炎、胆石症—进食油腻食物急性胰腺炎—暴饮暴食、酗酒机械性肠梗阻—腹部手术史肝脾破裂—腹部外伤史腹痛与体位的关系胃粘膜脱垂—左侧卧位减轻十二指肠雍滞症—胸膝、俯卧位减轻胰体癌—仰卧明显、前倾/俯卧减轻反流性食管炎—前屈明显、直立减轻腹痛伴随症状：伴发热：多提示炎症伴黄疸：提示肝、胆、胰疾病、急性溶贫伴休克：脏器破裂、肠梗阻、急性胰腺炎、胃肠穿孔、心肌梗死伴呕吐、反酸：提示上消化道病变伴腹泻：肠道病变（炎症、溃疡、肿瘤）伴血尿：泌尿系炎症、结石、肿瘤请回答腹痛一定是腹部脏器的病变吗?急性胰腺炎的常见诱因?胆道蛔虫病的典型腹痛性质？胃十二指肠的疼痛发作时间？排便次数增加粪质稀薄带有粘液、脓血、未消化食物每日3次以上总量>200g含水量>80%腹泻(diarrhea)请回答腹泻的定义？霍乱是哪一种腹泻？腹泻伴里急后重是累及了哪个部位？粘液脓血便多是哪个部位的病变？急性腹泻肠道疾病各种肠道感染、非感染性炎症、缺血、IBD、菌群失调急性中毒全身性感染其他—变态反应性肠炎、ITP、药物、内分泌疾病如肾上腺皮质功能减退危象、甲亢危象

慢性腹泻消化系统疾病胃部疾病、肠道感染、肠道非感染性疾病、肠道肿瘤、胰腺疾病、肝胆疾病全身性疾病内分泌疾病、其他系统性疾病、药物副作用、神经功能紊乱腹泻(diarrhea)腹泻的机制:1.分泌性腹泻:胃肠粘膜分泌过多的液体所致,如霍乱、胃泌素瘤粘膜病变致血浆、粘液、脓血渗出,如各种肠道炎症

腹泻(diarrhea)2.渗透性腹泻:肠内容物渗透压增高,阻碍水和电解质吸收,见于乳糖酶缺乏、服用甘露醇3.消化功能障碍性腹泻：消化液分泌减少见于慢性胰腺炎、慢性萎缩性胃炎

腹泻(diarrhea)4.动力性腹泻:肠蠕动亢进,见于肠炎、胃肠功能紊乱、甲亢5.吸收不良性腹泻:吸收面积减少或吸收障碍,见于小肠大部分切除、吸收不良综合征腹泻临床表现：1起病与病程

2腹泻次数及粪便性质

3腹泻与腹痛的关系腹泻伴随症状与体征：伴发热：多见于感染性腹泻，少数见于肿瘤或炎症性肠病；里急后重：提示病变累及直肠，主要见于痢疾和直肠肿瘤；明显消瘦：肿瘤或吸收不良综合征；皮疹：败血症、伤寒、麻疹、过敏性紫癜腹部包块：胃肠肿瘤、肠结核、Crohn病伴关节肿痛：溃疡性结肠炎、Crohn病、结缔组织病。请回答腹泻的定义？霍乱是哪一种腹泻？腹泻伴里急后重是累及了哪个部位？粘液脓血便多是哪个部位的病变？便血（hematochezia)是指消化道出血，血液由肛门排出。病因：下消化道疾病：小肠、结肠、直肠肛管、肠道血管上消化道疾病：食道、胃、十二指肠、肝、胆道、胰腺全身疾病：血液病、传染病、严重感染请回答什么叫隐血便？暗红色果酱样便多见于什么疾病？便血伴蜘蛛痣、肝掌见于什么疾病？便血临床表现：便血颜色可呈鲜红、暗红、黑色（柏油样便）暗红色果酱样脓血便—阿米巴痢疾粘液脓血便—急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎洗肉水样，腥臭味—急性出血坏死性肠炎大出血、慢性少量出血、间歇性出血便血伴随症状：腹痛：感染、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、肠套叠里急后重：提示肛门、直肠疾病发热：传染病、肿瘤出血倾向：传染病、血液病蜘蛛痣、肝掌：肝硬化腹部包块：肿瘤、结核、肠套叠、Crohn病请回答什么叫隐血便？暗红色果酱样便多见于什么疾病？便血伴蜘蛛痣、肝掌见于什么疾病？

黄疸(jaundice)由于胆红素代谢紊乱血中胆红素浓度升高巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染正常总胆红素（TB）1.7~17.1µmol/L(0.1~1.0mg/dl)结合胆红素(CB)0~3.42µmol/L(0~0.2mg/dl)非结合胆红素(UCB)1.7~13.68µmol/L(0.1~0.8mg/dl)请回答黄疸的病因学分类?什么叫结合性胆红素和非结合性胆红素？Charcot三联征？什么叫隐性黄疸？胆红素代谢途径红细胞血红蛋白铁、珠蛋白

非结合胆红素

与葡萄糖醛酸结合

结合胆红素

肝脏与肠道细菌脱氢作用下

(肠肝循环)

尿胆原

小肠吸收

粪胆素肠道排出

肾脏排出(肝脏）病因分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸(阻塞性黄疸)先天性非溶血性黄疸按胆红素性质分类以非结合胆红素升高为主的黄疸以结合胆红素升高为主的黄疸溶血性黄疸病因:先天性:地贫、遗传性球形细胞增多症后天性:PNH、自身免疫性溶贫、新生儿溶血溶血性黄疸机制:大量红细胞破坏,UCB↑超过肝代谢能力,同时贫血、缺氧和RBC破坏产物削弱肝功能临床表现:轻度,浅柠檬色急性溶血:发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、尿酱油色或浓茶色(血红蛋白尿）慢性溶血:贫血、脾大实验室检查：UCB↑粪胆素↑尿尿胆原↑溶贫肝细胞性黄疸病因:肝细胞广泛损伤:肝炎、肝硬化、肝癌、败血症、钩体病肝细胞性黄疸机制:肝细胞损伤对UCB处理↓,致血中UCB↑CB经损伤的肝细胞反流入血或胆汁排泄受阻致CB↑临床表现:浅黄-深黄,乏力,纳差,出血倾向实验室检查：CB、UCB↑尿尿胆原↑尿胆红素↑、肝功异常胆汁淤积性黄疸病因:胆结石、胆道蛔虫、肿瘤、原发性胆汁性肝硬化、病毒性肝炎胆汁淤积性黄疸肝内性肝内阻塞性胆汁淤积肝内胆汁淤积肝外性胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫胆汁淤积性黄疸机制:胆道阻塞,胆汁中胆红素反流入血临床表现:暗黄-黄绿色,皮肤瘙痒,大便浅实验室检查：CB↑、尿胆红素↑、粪胆素↓黄疸的鉴别诊断血非结合性胆红素结合性胆红素尿胆红素尿尿胆原正常1.7~13.68umol/L0~3.42umol/L(-)(-)~4mg/天溶血性黄疸↑↑↑正常或↑(-)↑↑↑肝细胞性黄疸↑↑↑↑↑↑阻塞性黄疸↑↑↑↑↑↑（-）先天性非溶血性黄疸肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄有缺陷无溶血证据血胆红素升高呈间歇性或波动性症状轻微、预后佳几种常见先天性非溶血性黄疸GilbertCrigler-NajjarRotorDubin-Johnson遗传显性隐性隐性隐性基本缺陷摄取障碍酶完全缺乏贮存障碍排泄障碍酶缺乏摄取障碍起病20岁后出生后20岁前20岁后全身状况良好极差良好良好症状轻微核黄疸轻微轻微肝脾肿大少见常有无可有血清TB≤68M>342M34～86M34～86M血清CB≤10%≤10%>50％>50％几种常见先天性非溶血性黄疸(二)GilbertCrigler-NajjarRotorDubin-Johnson尿胆红素

--++

BSP试验正常正常30～50%>10％

无回升有回升胆囊造影正常正常正常显影不良肝活检正常正常正常色素沉着

(黑肝)尿粪卟啉

↑↑正常粪卟啉Ⅰ

65%

>80%

预后良好差良好良好几种常见先天性非溶血性黄疸黄疸的辅助检查B超X线ERCPPTCCTMRIMRCP放射性核素肝穿活检伴随症状1.伴发热：见于胆管炎、肝炎、急性溶血、败血症2.伴腹痛：急性化脓性胆管炎、肝脓肿、肝炎、肝癌、胆道结石*Charcot三联征：右上腹痛、寒战高热、黄疸3.伴肝大：肝炎、肝癌、肝硬化4.伴胆囊肿大：提示胆总管梗阻（结石、癌）5.伴脾大：传染病、溶贫、淋巴瘤6.伴腹水：重症肝炎、肝癌、肝硬化请回答黄疸的病因学分类?什么叫结合性胆红素和非结合性胆红素？Charcot三联征？什么叫隐性黄疸？血尿（hematuria)包括镜下血尿和肉眼血尿镜下血尿：尿色正常、经显微镜检查确定，离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3个以上请回答怎样根据尿三杯试验判断出血部位？肾性血尿和肾后性血尿？血尿伴有肾绞痛提示什么疾病？血尿伴有尿频尿急提示什么疾病？血尿（hematuria)病因：泌尿系疾病全身疾病：传染病、血液病、自身免疫病、心血管疾病（SIE、心衰、肾A、V）尿路邻近器官疾病化学物质及药物损害功能性血尿（hematuria)正常肾小球肾小球肾炎尿路结石肾结核血尿临床表现：

1.颜色

2.分段尿异常

3.镜下血尿

4.症状性血尿

5.无症状性血尿（TB、IgA肾病、癌）血尿伴随症状：伴肾绞痛：上尿路结石伴排尿困难：下尿路结石伴膀胱刺激征：感染伴水肿、高血压、蛋白尿：肾小球肾炎伴包块：肿瘤、囊肿、多囊肾伴皮下出血：血液病、传染病、败血症请回答怎样根据尿三杯试验判断出血部位？肾性血尿和肾后性血尿？血尿伴有肾绞痛提示什么疾病？血尿伴有尿频尿急提示什么疾病？少尿、无尿与多尿正常人24h尿量约为1000~2000ml24h尿量<400ml，或每小时尿量<17ml称为少尿24h尿量<100ml，12h完全无尿称为无尿24h尿量>2500ml，称为多尿请回答什么叫少尿、多尿、无尿？为什么心衰会出现少尿？肾浓缩功能不全会出现什么样比重的尿液？什么叫肝肾综合征？少尿无尿基本病因肾前性有效血容量减少心脏排血功能下降肾血管病变肾性肾小球病变、肾小管病变肾后性机械性尿路梗阻、尿路外压其他：疤痕挛缩、肾下垂、游走肾等多尿暂时性多尿：摄水过多持续性多尿内分泌代谢障碍：垂体性尿崩、糖尿病肾脏疾病：肾性尿崩、肾小管浓缩功能不全精神因素伴随症状少尿肾绞痛—肾动脉血栓、肾结石心悸气促、不能平卧—心衰大量蛋白尿、水肿—肾病综合征乏力、纳差、腹水、黄疸—肝肾综合征血尿、蛋白尿、高血压、水肿—急性肾炎发热腰痛、尿频尿急—急性肾盂肾炎排尿困难—前列腺肥大伴随症状多尿烦渴多饮、低比重尿—尿崩症多饮多食、消瘦—糖尿病高血压、低血钾、周期性麻痹—原醛酸中毒、骨痛、肌麻痹—肾小管酸中毒数天后出现多尿——急性肾小管坏死恢复期神经症症状呢—精神性多饮请回答什么叫少尿、多尿、无尿？为什么心衰会出现少尿？肾浓缩功能不全会出现什么样比重的尿液？什么叫肝肾综合征？意识障碍(disturbanceofconsciousness)人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障