36-风湿病科-尪痹(类风湿关节炎)中医诊疗方案(2017年版)

36-风湿病科--尪痹(类风湿关节炎)中医诊疗方案(2017尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94。僵为特点的疾病。2.西医诊断标准参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和 2010ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。（1）1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准”①晨僵至少1小时（≥6周）②3个或3个以上关节区的关节炎（≥6周）③腕、掌指关节或近端指间关节炎（≥6）④对称性关节炎（≥6）⑤皮下类风湿结节⑥手X线改变⑦类风湿因子阳性有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。（2）2010ACR/EULARA：受累关节1（0）-2～10大关节（1分）1～3小关节（有或没有大关节（2分）4～10小关节（有或没有大关节（3分）超过10个关节（至少一个小关节（5B：血清学（1）RFCCP(抗环瓜氨酸肽抗体）阴性（0）RFCCP，至少有一项是低滴度阳性（2）RFCCP，至少有一项高滴度阳性（3C：急性期反应物（1CRPESR（0）CRPESR（1D：滑膜炎持续时间6（0）6（1）A～D536RA。（二）证候诊断寒邪胜者关节冷痛，舌质淡，苔白腻或白滑，脉濡或滑或弦紧。或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。力，畏寒喜暖，临床常伴气血亏虚可有乏力，心悸，头晕目眩，面黄少华等，舌淡苔薄白，脉细弱。二、治疗方法（一）1.风寒湿痹证治法：祛风散寒，祛湿通络推荐方药：风湿偏盛者选用羌活胜湿汤加减。羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤等。寒湿偏盛者可选用乌头汤合防己黄芪汤防己、生甘草等。或选用具有同等功效的中成药。中药泡洗：根据患者证候特点选用祛风散寒，祛湿通络药物，煎煮成200ml15～3042再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，防止烫伤皮肤。6h对于寒湿偏盛者，可使用中药全身浸浴：适用于四肢多关节疼痛、怕风、怕凉者。具体操作：根据患者临床证候特点，选择川乌、桂枝、细辛等温1000ml下肢，若无心慌胸闷或其他不良反应，可保持颈部以下部位泡洗于药液中，一桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香等药。或选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂。中药泡洗：根据病情选用补益肝肾，蠲痹通络中药进行泡洗治疗。加减。饮食疗法：宜食补益肝肾的食品。如甲鱼、ft豆等。食疗方：ft药芝麻糊、枸杞鸭汤等。若伴有气血亏虚者，宜食补益气血的食品，如大枣、薏苡仁、ft药、阿胶、鸡肉、牛肉、乌骨鸡、黑芝麻等。食疗方：大枣ft药粥、乌鸡汤。气血运行不畅,瘀血阻络是本病的重要病理环节，贯穿疾病始终，故RA不同证型，不同病理阶段，均应配合活血化瘀之品。此外，可根据患者病情辨证选用中药注射剂进行治疗。（二）其他中医特色疗法以下中医疗法技术适用于所有证候。贴敷疗法：根据天人相应及中医的整体理念，选用特定穴位，进行三伏贴、三九贴或春秋分贴敷。常用药物：白芥子、荜拨等作为基本处方，粉碎研末后加姜汁调匀做在专用贴敷膜上。操作：取穴：肝、脾、肾、命门等穴位。操作：患者取坐位，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应穴位，一般贴敷可取下，注意关注皮肤反应，出现皮肤过敏者需及时取下，必要时请皮肤科专科大夫协助处理。血海、外关；痛痹：合谷，足三里、曲池；着痹：足三里、阴陵泉、丰隆；热痹：大椎、曲池。根据病机，可在主穴基础上根据疼痛部位进行选穴。针刺方法：寒湿偏重者，以针为主，针灸并用。热邪偏盛者，则应浅刺、疾刺或刺络放血。久病肝肾亏虚者，使用补法。疗法治疗，以减轻疼痛，改善关节功能。操作：常规无菌消毒操作，根据受累关节，选用合适的压痛点或结节处，进行经筋的松解，起到活血化瘀，通络止痛的效果。治疗后可适量活动，改善关节的功能。康复训练：能测试结果及影响活动的因素确定，常选用持续被动运动(CPM)模式和等张模30111～2系统进行治疗。（三）西医治疗西医治疗可参照中华医学会风湿病分会类风湿关节炎诊治指南，根据病情选用改善病情抗风湿药物（DMARDs、非甾体抗炎药（NSAIDs)、激素等进行治疗。若出现关节腔积液者，可根据病情选用复方倍他米松行关节腔注射；如膝手术；RA（四）护理调摄要点1.饮食起居调摄忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。强战胜疾病的信心。护理：关节固定于功能位，如膝关节应尽量伸直，肘关节应尽量屈曲等。缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握锻炼踝关节等。三、疗效评价（一）评价标准1.中医证候疗效评价标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。临床缓解:中医临床症状基本缓解，症状积分减少≥70显效:中医临床症状明显改善，症状积分减少≥50%。有效:中医临床症状好转，症状积分减少≥20%。202.西医疗效判断标准http://www.das-score.nl/das28/en/DAS（diseaseactivityscoreforrheumatoid拟定。参照/HAQ/HAQ-DLhtml网站健康评价调查表（HealthAssessmentQuestionnaireHAQ）3HAQ（二）评价方法中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。（1）症状/体征分级标准：0分：关节不疼或疼痛消失2分：疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作关节4疼痛响6分：疼痛严重，难以忍受，严重影响02关节的骨标志仍明显关节4分：关节中度肿胀，关节肿胀明显肿胀 皮肤纹理基本消失，骨标志不明显6肤紧，骨标志消失分：关节无压痛或压痛消失分：轻度压痛，患者称有痛关节2分：中度压痛，患者尚能忍受，皱眉压痛不适等3时患者很痛，将手或肢体抽回分：关节活动正常关节围减少<1/3屈伸2分：关节活动明显受限，关节活动不利 围减少≥1/33围减少≥1/2，甚或僵直分：无分：晨僵<1h分：晨僵≥1h、<2h分：晨僵≥2hVASDAS28行评价。（1）视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）评价关节疼痛100mm0mm100mm1～30mm31-60mm61～100mm。0 10 20 30 4050 6070 8090100（2）疾病活动度评价方法：参照国际DAS（diseaseactivityscoreforrheumatoidarthritis）28（CRP）评分评价疾病活动度。需要：关节压痛数（0-28关节肿胀数（0-28CRP（mg/L）VAS患者总体健康评价（mm）0 10 2030 4050 6070 80 90100详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28（CRP）分数。DAS28-4(crp)=0.56*sqrt(TJC28)+0.28*sqrt(SJC28)+0.36*ln(CRP+1)0.014*GH+0.96备注：TJC28：压痛关节数；SJC28：肿胀关节数；CRP：C反应蛋白；GH：采用100mm视觉模拟评分的总体健康评价。HAQ健康评价调查表（HealthAssessmentQuestionnaire，H