什么是DNA合成障碍性贫血？课件

第七章

DNA合成障碍性贫血第一节概述

DNA合成障碍性贫血是由于维生素B12和/或叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。共同特点：外周血红细胞MCV、MCH高于正常，骨髓中出现不同数量的巨幼红细胞。一、维生素B12和叶酸的代谢

（一）维生素B12维生素B12(vitamineB12）又名钴胺，是一种含钴的红色化合物，由咕啉环、钴原子和一个核苷酸组成，为水溶性B族维生素，耐热而不耐酸碱。人类血浆中钴胺的主要形式是甲基钴胺。

2．吸收和转运食物中的维生素B12在胃内通过盐酸和胃蛋白酶的作用而分离，与来自唾液中的R-蛋白结合，到十二指肠，在胰蛋白酶作用下，与胃壁细胞分泌的内因子（IF）结合为维生素B12-内因子复合体。该复合体在钙、镁离子和适当的pH条件下，与肠粘膜中的特殊受体结合而被吸收。进人血液后，维生素B12与转钴蛋白（TCⅡ）结合而转运到其他组织中，其中一半贮存于肝细胞中。

影响维生素B12吸收和转运的因素：（1）维生素B12的肝肠循环（2）胃酸及胃蛋白酶（3）内因子（4）内因子抗体（5）胰腺外分泌中的胰蛋白酶3．排泄维生素B12的每天从尿中排泄约0~0.25μg，与肌肉注射量成正比，大量注射（1000μg）其排除量增多（约70%）。泪液、唾液及乳汁中排出少量。少量由胆汁排出，但随胆汁排入肠腔的维生素B12约90%被重吸收。故除非绝对素食或维生素B12吸收障碍，一般不易发生缺乏症。

3．分布FA广泛存在于植物和动物制品中，绿叶蔬菜含量丰富。柠檬、香蕉、瓜类、香菇、酵母及动物内脏（尤其是肝）等亦含大量叶酸。因叶酸不耐热，过度烹煮易被破坏。4．合成人类自己不能合成叶酸，必须从食物中获得5．吸收食物中的叶酸聚合为多谷氨酸盐，其溶解度低，需先在小肠内被γ-谷氨酞胺羟基肽酶分解为单谷氮酸盐后，才能在空肠近端被吸收。人工合成的FA约80%被吸收。

据WHO的建议每日叶酸的需要量为：成人200μg，婴儿60μg，儿童100μg，哺乳期妇女300μg，孕妇400μg。体内FA的贮存量约为5~20mg，仅可供成人4个月之用。如补充不足，容易导致缺乏。在溶血性贫血、白血病、恶性肿瘤、妊娠和生长发育期，每日叶酸的需要量明显增高，约为正常情况的3一6倍，若补充不足，容易造成叶酸的缺乏。

VitB12

叶酸－－四氢叶酸

ＤＮＡ合成（三）维生素B12和叶酸在DNA合成中的作用

大部分巨幼红细胞在骨髓内因发育成熟障碍而破坏，造成红细胞的无效生成；外周血中的红细胞生存期亦缩短，两方面因素的共同作用引起贫血。类似的变化也可发生于粒细胞系和巨核细胞系。第二节

巨幼细胞性贫血

巨幼细胞贫血（MegablasticAnemia,MA）是由于维生素B12和/或叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。分类营养性巨幼细胞贫血恶性贫血其他原因所致的巨幼细胞贫血临床表现一般表现皮肤蜡黄,结膜、唇、指甲苍白,头发稀疏、枯黄,重者皮下出血。消化系统症状

出现较早如纳差、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、牛肉舌神经精神症状烦躁不安，易怒（叶酸缺乏可导致神经精神症状，但不发生神经系统症状）神经系统症状（VitＢ12缺乏）：迟钝、呆滞、嗜睡、少哭不笑，智力、动作发育落后/退步,震颤,严重者抽搐、感觉异常、共济失调髓外造血：肝、脾肿大（少见）诊断根据病史、体征和临床表现，结合血象和骨髓象的变化，巨幼细胞性贫血的诊断一般并不困难。维生素B12和叶酸的测定以及尿甲基丙二酸、血清高半胧氨酸和维生素B12吸收试验等特殊检查，不仅可以帮助巨幼细胞性贫血的诊断，还可以进一步鉴别是维生素B12的缺乏还是叶酸的缺乏所致。

鉴别诊断骨髓中典型的巨幼红细胞增生是本病的血液形态学特征，巨幼红细胞可达30%~50%，其中原始巨红细胞和早巨幼红细胞可占半数以上，同时可见粒细胞系的巨变。

红白血病（红血病期）：PAS幼红细胞阳性，叶酸、VitB12治疗无效MDS：三系病态造血，铁染色，PAS幼红细胞可阳性，叶酸、VitB12治疗无效病例介绍患儿男，7个月，因面色苍黄、智力发育倒退1个月，发热、咳嗽3天于2002年12月入院。患儿曾在当地医治(肌注维生素B121支，2次)。营养发育史：3～4个月能抬头，现7个月不能独坐，不会爬。面部表情呆滞，对逗笑反应较前倒退。单纯母乳喂养，未添加辅食，患儿母喜素食。

实验室检查血常规：WBC2.7～3.7×109/L，RBC1.72～1.97×1012/L，Hb52～59g/L，MCV97.1～107.2fl，PLT85～101×109/L。外周血红细胞形态：红细胞大小不等。骨髓常规分类：骨髓增生活跃，粒、红系有核细胞巨幼变，红系增生旺盛，成熟红细胞色素饱满。中性粒细胞分叶增多，可见5叶以上的中性粒细胞，有核右移、老浆幼核现象，符合巨幼细胞性贫血的骨髓改变

治疗经过入院后予输压积红细胞，肌注B12100μg/d，口服叶酸，患儿精神反应明显好转，肢体活动增加，面部表情较前丰富，对外界反应较前明显。脾脏逐渐回缩，血网织红细胞达9.6%，Hb升至117g/L。Thanksalot!血象红细胞、Hb均减少，以RBC减少更为明显。血涂片中红细胞大小不等，形态不规则红细胞，易见大、巨红细胞及椭圆形红细胞，点彩红细胞，嗜多色性RBC，可见少数巨中、晚幼红细胞。网织红细胞计数值常轻度增高。白细胞计数减少或止常，可见成熟粒细胞核分叶过多及少数幼粒细胞。血小板计数值一般正常。骨髓象增生明显活跃。红细胞系明显增生，幼红细胞总百分率常＞40％，以早、中幼红细胞增多为主，并出现巨幼红细胞常>10％，形态学特点为：胞体多增大，胞核增大，染色质疏松，呈颗粒状似海绵，着色浅淡，巨晚幼红细胞核形可呈花瓣状，胞浆中易见Howell—Jolly小体。

M：E比值减低粒系总百分率常相对减低，可见各阶段巨粒细胞，以巨晚幼粒、杆状核粒细胞多见，成熟拉细胞可见核分叶过多现象。巨核系细胞数量大致正常，但也可见巨型变．部分巨核细胞核呈分叶状。成红细胞形态所见同外周血，可见嗜碱性点彩红细胞和Cabo