昆医大临床麻醉学见习指导

临床麻醉学见习指导目录1．麻醉前评估、准备及麻醉前用药……（1）鄢建勤2．麻醉记录的书写………（3）李友清3．麻醉管理的基本内容…………………（5）郭曲练4．常用神经阻滞和局部浸润麻醉………（7）刘瑶5．气管插管术…………（10）蔡宏伟6．椎管内麻醉…………（13）郭曲练7．吸入麻醉……………（15）刘瑶8．静脉麻醉……………（18）鄢建勤9．静吸复合麻醉………（20）鄢建勤10．麻醉机、监护仪的使用（附肌松监测、脑电监测、心输出量监测…………（21）李友清11．术中输液治疗………（29）谭秀娟12．麻醉后恢复期观察…………………（34）鄢建勤见习01麻醉前评估、准备及麻醉前用药一．目的要求：(一．熟悉麻醉前访视(检诊的内容，了解麻醉前对病人病情的评估(衡量。(二．了解麻醉前准备的内容。(三．熟悉麻醉前用药的选择。二．见习时数：3小时。三．见习内容：麻醉前访视，麻醉前准备，麻醉前用药。四．见习方法（一）麻醉前访视带学生进病房进行示范(见习前一天与病房联系并复习病例1．组织学生仔细复习病历，首先查看病历三测单，然后阅读入院记录和重要的病程记录：手术前会诊记录；手术计划；实验室检查；入院后的病情变化；治疗过程；还应了解手术的种类及其难易程度；木者有无特殊要求等。2．病史询问：询问病人的现病史，过去史，个人史，手术麻醉史，药物过敏史和长期用药史。并对重要器官系统功能进行系统查询，如：心、肺，肝，肾，凝血系统等。比如呼吸系统有否吸烟史；有否经常咳嗽、吐痰、痰量如何；有无咯血、呼吸困难、气喘；肥胖病人有无打鼾和呼吸暂停等。3．体格检查：测量脉搏，呼吸，血压，检查神志，皮肤粘膜颜色：有无发绀、苍白、出血点、黄染、脱水、感染；检查头颈活动度，张口度，鼻腔通畅度，牙齿是否排列整齐，有无覆牙合等。颈部静脉、甲状腺、气管位置。双肺呼吸音、心界、心音、心律。腹部肝脾、肿块、压痛、腹水。脊柱四肢及神经系统的检查，并说明这些检查的重要性。4．通过病史询问和体格检查后，进行一些简单的功能检查。示范憋气试验：让病人尽可能深呼吸几次，然后让病人深吸气后憋气并记录憋气时间。同学之间可以相互测量。5．在病史询问和体格检查方面，注意观察病人的全身情况和精神状态，并结合病历复习，对术前准备和检查不够之处提出建议。6．对病人病情进行评估：根据ASA分类，并说明理由，并评估手术麻醉风险度。（二）病人体格和思想方面的准备l．分析已访视病人体格方面准备情况有无不足——如水、电解质，酸碱平衡，以及高血压的控制情况，是否达到择期手术的要求，如何弥补或需在术中特别予以注意。2．示范在访视中结合病人的思想情况和疑虑进行解释工作，以增强病人的信任感。3．示范向病人交待禁食禁饮时间：成人禁食6—8小时，禁饮4小时。小儿禁食4—6小时，禁饮2—4小时。（三）麻醉器械的准备1．椎管内麻醉：硬膜外麻醉器械，腰麻器械，联合腰麻硬麻外麻醉器械。2．神经阻滞器械：穿刺包和神经刺激器。3．全身麻醉：氧气，减压装置，麻醉机及各种配件，气管插管用具(喉镜、气管导管，口塞，胶布。4．急救设备：气管插管用具，麻醉机，抽吸器。5．监测设备：根据病人的不同需要选择设备。基本三项：心电图，无创血压，血氧饱和度。特殊项目：中心静脉测定，直接动脉测压，心输出量测定，肌松监测，脑电监测，体温监测。（四）药物准备根据病人情况及所选择的麻醉方法，准备麻醉药物和治疗用药，并常规备急救药如血管活性药物等。（五）麻醉前用药根据病人具体情况，精神状态和麻醉选择，选择麻醉前用药，椎管内麻醉和全身麻醉：常用镇静、催眠、抗焦虑药，如苯巴比妥0.2mg/kg；抗胆碱药如阿托品0.3—0.5mg(成人，小儿0.01～0.02mg/kg。低龄婴幼儿可不用镇静类药。神经阻滞可只用镇静类药。请学生结合具体病人开出麻醉前用药处方，回答所用药物的意义和主要不良反应。病例分析及思考例l，某患者55岁，因胆囊炎拟行全麻下胆囊摘除术，木前长期医嘱为常用维生素和消炎利胆药。患者既往有高冠心病，入院后继续自服尼群地平、卡托普利和小剂量阿斯匹林拟施手术前日，术前血压控制满意，亦无明显心肌缺血症状。请你分析明日能否进行择期手术?并述其理由。例2，某患者，40岁，因长期鼻腔不通，张口呼吸，诊断为上颌窦感染与鼻息肉，拟在全麻下行内窥镜下上颌窦根治术，患者进行全麻快诱导面罩给氧时，发现呼吸道梗阻，加压的氧挤不进气道，血氧饱和度下降。此时最可能的诊断是什么?最有效的处理方法是什么?为什么会出现此种情况?例3，某患者65岁，因肺癌拟行肺叶切除。既往有长期吸烟史和老慢支病史，体查显示明显桶状胸。术前憋气试验20秒，请问该患者能否耐受这种手术?

见习02麻醉记录的书写一．目的要求：(—熟悉麻醉记录的书写内容(二正确使用记录中的各种符号二．见习时数：3学时三．见习方法：(—老师示教麻醉记录单的书写(二同学观摩正在司理麻醉中老师的工作实况(三在老师指导下，同学试写记录一份四．见习内容：(—麻醉记录书写内容麻醉记录单一般印刷成正、副两页，两页的正面其内容编排完全相同，背面的内容则各有不同要求。一般正页用于麻醉科存档，其背面列有与麻醉有关的栏目。记录单的副页收入病历中，其背面为手术经过记录单。1．正面(1记录单上己标明的一般项目，如病室、床号、姓名、住院号、术前、术后诊断，拟施、实施手术名称、手术者、麻醉者……等，要填写准确、齐全。(2基本监测项目，如血压，脉搏、呼吸等，从病人到达手术室亓始至离廾手术室回到病房为止，必须连续观察记录。病情稳定时，每5—10分钟测定一次，及时用统一符号按时间先后顺序在坐标上记录，病情如有较大变化时，应根据需要随时测定并记录。(3麻醉、手术过程的重要操作步骤，如麻醉开始与终止，气管插管与拔管，手术开始与结束，肿瘤摘除，脏器切除……等，应在纵坐标相应的时间位置上或径直标明实际时间顺序记录。术中意外情况的发生亦按此法及时记录。(4麻醉用药及治疗用药应记录在与时间相对应的位置上，或标明实际时间，必须书写药品全名、剂量、浓度和用药途径。缩写符号必须是通用的。(5观察，记录术毕病人的一般情况及全麻苏醒情况，气道通畅情况或脊神经感觉阻滞范围。2．背面(1摘要记录近期的实验室和特殊检查结果。(2摘录麻醉前的简要病史，包括入院时主诉、体征及诊断、过去病史、包括与麻醉有关的并存病、病史、阳性体征(心、肝，肺、肾等和重要的阴性体征，既往手术麻醉史、药物过敏史等、主要治疗经过及效果，目前器官功能纠正情况及目前功能状态评级等。(3麻醉小结：包括扼要阐明麻醉选择的理由，扼要描述麻醉操作过程，麻醉、手术全过程中各种变化的分析、处理及效果，术毕对病人神志，生命体征的评估。对麻醉效果，术中处理的评价，存在哪些不足，提出进一步观察、治疗意见。(4术后随访：在术后3天内随访1-2次，重点了解，记录与麻醉有关的病情或并发症。如发现并发症，应继续随访，并会同上级医师分析，共同处理，直至痊愈。(二麻醉记录中常用的各种符号1．气管导管口径大小用F号，如：F36#；也有以导管内径(ID标号，如：ID.5.0。2．气管插管用“φ”表示，拔管用“θ”表示。3．麻醉开始用“X”表示，终止亦用“X”。4．手术开始及结束均用“·”表示。5．收缩压用“∨”，舒张压用“∧”，心率用“．”，呼吸频率用“。”表示。6．鼻咽温用“△”，肛温用“x”表示。7．控制呼吸用“CR”，扶助呼吸用“AR”。8．记录脊椎棘突间穿刺点：颈、胸，腰，骶相应用C、T、L、S标记，如：穿刺颈7与胸1间隙标记为C7-T1。9．阻滞范围：如胸5-腰l，标记为T5-L1。

见习03麻醉管理的基本内容一．目的要求熟悉麻醉管理的基本内容，认识麻醉期间对病人进行全面，系统，连续观察与管理的重要性。二．见习时间：2—3小时三．见习方法结合具体病例进行分析、讨论。四．具体内容(一呼吸系统观察管理和基本内容1．一般指标：呼吸频率、节律、幅度、方式、呼吸道通畅度、呼吸音、皮肤粘膜颜色等。2．监测指标：气道压、潮气量、分钟通气量、血气分析，脉搏血氧饱和度、呼气末CO2浓度测定等。3．熟悉各项观察，监测指标的正常值与异常表现。掌握保持呼吸道通畅和改善通气的简单有效方法。如改变头颈位置、托下颌、吸氧、改变通气方式……等。4．结合具体病例分析在麻醉手术期间影响呼吸功能的常见因素，如疾病本身，麻醉药物与方法、肌松药作用、手术方式与创伤、病人体位……等。(二循环系统管理和基本内容1．一般无创监测指标：血压、脉搏、心率、心音、心电图、尿量、微循环等(有条件者也可行无创心功能测定。2．有创监测指标：中心静脉压、直接动脉测压、肺动脉压、肺毛细血管契压、心排血量等。3．麻醉手术中，循环系统的变化最常见。结合具体病例分析引起血压下降、升高和心率增快、减慢的常见原因及紧急处理方法。例如麻醉手术期间出现血压下降的原因，常见有①血容量不足，手术野失血多或短期内大量失血；②失液太多：尿量多如尿崩，或大量利尿脱水，或大量出汗等；③麻醉过深；④血管活性药物应用不当；⑤手术的牵拉反应；⑥缺氧、二氧化碳蓄积晚期；⑦高碳酸血症患者急速排出CO2；⑧心功能不全等。应针对原因及时处理。(三神经系统监测，如神志、瞳孔，光反应，神经反射，颅内压……等。(四其他1．体温监测：在婴幼儿、儿童、发热的病人、低温麻醉病人尤为重要。2．血液、尿等实验室检查。(五血药浓度监测麻醉过程中监测各种麻醉药物的血浓度，对随时调整麻醉深浅等有利。(六肌松药作用的监测，用周围神经刺激器监测肌松药作用，根据手术需要调整肌松药用量，控制肌松程度。思考题：1．全麻病人中，病人出现呼吸频率慢，潮气量降低，常见原因有哪些?2．椎管内麻醉中常易发生血压下降，心率减慢，试述其主要原因?3．麻醉手术期间，引起心率增快的常见原因有哪些?4．呼气末CO2分压测定的临床意义是什么?其降低或升高的可能原因是什么?

见习04常用神经阻滞和局部浸润麻醉一．目的要求：(一了解神经阻滞的麻醉前用药和麻醉所需的常用器材。(二熟悉神经阻滞常用的局麻药及药液配法。(三熟悉常用的神经阻滞操作方法。(四熟悉局部浸润麻醉的操作方法。二．见习学时：3学时三．见习方法进手术室观看老师操作或观看录相，在示教室同学相互学习神经阻滞定位。四．见习内容：(—神经阻滞的麻醉前用药和所需器材1．麻醉前用药：常用苯巴比妥钠0.1或安定5—l0mg肌注。2．所需器材：一般可用硬膜外腔阻滞穿刺包代之，包括皮肤消毒用具，无菌单、2ml或5ml、20ml注射器各l付，6.5号或7号长，短穿刺针。(二神经阻滞时局麻药配制1、1％利多卡因+0.25布比卡因2、1％利多卡因+0.1％丁卡因3、1.5％利多卡因可视病情及手术需要加入1:20万肾上腺素。五．常用神经阻滞的操作方法(—颈丛神经阻滞1．颈浅丛神经阻滞法病人仰卧、去枕，头偏向对侧，让病人抬头显露胸锁乳突肌，胸锁乳突肌后缘中点即为穿刺点。常规皮肤消毒，用22G长约3.5cm穿刺针自穿刺点垂直刺入皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸张样的落空感后示针尖已穿透颈阔肌筋膜，将局麻药注射到肌膜下，也可在颈阔肌的表面分别向上，前，下方向注射局麻药各3ml，以分别阻滞枕小、耳大、颈皮及锁骨上神经。注意：①注药前回抽，无血及脑脊液后才能注射局麻药。②不可将局麻药注射到胸锁乳突肌内。2．颈深丛神经阻滞法病人仰卧，头偏向对侧，双上肢紧贴身体两例，自乳突尖至锁骨中点之间作一连线，此线中点即第4颈椎横突位置，该点一般在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近。乳突尖下方1—1.5cm处为第2颈椎横突。2.4横突之间为第3颈椎横突。在2.3.4横突处分别作标记。常规消毒皮肤，于颈2.3.4横突标记处分别作皮丘，先行颈4神经阻滞。用22G长3.5cm穿刺针在颈4横突标记点与皮肤垂直进针，当进针2—4cm，若遇坚实的骨质，说明己触及横突，稍退针再向外找到横突尖端，回抽无血及脑脊液，即可注射局麻药3ml。以相同方法分别阻滞颈2、3神经。目前临床多采用改良的阻滞法，即以颈4横突为穿刺点，当针尖抵达颈4横突尖端，回抽无血及脑脊液，一次注入局麻药10—15ml，可阻滞同侧颈丛神经。(二臂丛神经阻滞法1．肌间沟阻滞法病人去枕仰卧，头偏向对侧，上肢紧贴体旁，手尽量下垂，显露胸锁乳突肌锁骨头，在锁骨头的后缘摸到前斜角肌，再往后外侧可摸到中斜角肌，在前、中斜角肌之间可摸到一上窄下宽的三角形间隙，其底边是肩甲舌骨肌，此间隙即为肌间沟。穿刺点在肌间沟靠近底边处或锁骨上2cm处。颈部皮肤常规消毒，右手持一长约3—4cm的22G穿刺针于穿刺点垂直刺入皮肤。略向尾侧推进，当针穿透鞘膜时，有阻力消失感或出现异感，回抽无血无脑脊液及气体，即可注射局麻药20—25ml(成人，若无异感可稍向后下进针lcm左右，反复回抽无血无脑脊液及气体后注射局麻药。此法较易掌握，小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部，但尺神经阻滞起效迟或阻滞不全。2．腋路阻滞法病人仰卧，患肢外展90度，屈肘90度，前臂外旋，手背贴床，呈举手敬礼状。于腋窝部扪及腋动脉搏动，搏动最明显处为穿刺点。局部皮肤消毒，以左手食指和中指固定于腋动脉搏动处，右手持穿刺针，针与动脉呈30度夹角斜向腋窝顶方向刺入，当针尖进入腋鞘时有明显落空感，停针松手，针随腋动脉搏动而摆动，回抽无血后，成人可一次注射局麻药30—40ml。注射完毕腋部可扪及一棱形肿胀包块。此法上臂阻滞效果较差，桡神经有时阻滞不全。(三局部浸润麻醉1．局麻药：常用0.5％—l％普鲁卡因，0.25％—0.5％利多卡因，0.25％布比卡因。无禁忌证时可加1/40万肾上腺素。2．操作方法：局部皮肤消毒，针尖斜面向下刺入皮内，注射局麻药形成桔皮样皮丘，然后用22G长lOcm穿刺针经皮丘刺入，行皮下浸润，再向深层肌肉、筋膜等分层浸润。应注意穿刺针须从已浸润的部位逐层向远处浸润，注射局麻药时适当加压，形成张力性浸润，注药前回抽以防局麻药误注入血管内。思考题：在实施神经阻滞和局部浸润麻醉时，为预防局麻药中毒，在局麻药剂量上应如何考虑?分析题：1．患者，男，35kg，拟行“左手清创缝合术”，选择腋路臂丛神经阻滞。穿刺针进入腋鞘后回抽无血，注入1．5％利多卡因40ml，10分钟后患者出现烦躁不安、胸闷，紧接着出现面部和四肢肢端肌震颤。问：患者发生了何种并发症?如何紧急处理?2．患者，女，50岁，拟行“甲状腺癌根治术”，选用颈丛神经阻滞。术前血压17.3/12.0kPa(130/90mmHg，心率62次/分，呼吸20次/分。针尖达颈4横突后回抽无血，注入l％利多卡因与0.25％布比卡闲混合液4ml时，病人发绀，紧接着呼吸停止，神志消失，脉搏慢且弱。问：该病人最可能发生了哪种颈丛神经阻滞并发症?

见习05气管内插管术一、目的和要求(一熟悉气管内插管的应用范围(二熟悉气管内插管的用具及准备(三了解气管内插管有关的解剖结构和标志(四了解气管内插管的实施方法二、见习学时见习学时为3小时三、见习方法(一病例示教(二看录像和幻灯(三摸拟操作(四讨论四、见习内容(一示教气管内插管用具及准备l、麻醉咽喉镜组成：镜柄(内装2号电池，镜片(分大、中、小。准备：镜柄与镜片连接是否合适，电池及灯是否完好，镜片大小选择是否恰当。2、气管导管组成：连接头，气管导管以及套囊。准备：连接头是否配套，气管导管质量及大小选择，套囊是否漏气。3、导管芯用质地较好，有一定韧性的铜丝或铝丝制成，便于气管导管塑形。4、牙垫及胶布牙垫防止气管导管被咬瘪，咬破或咬断，同时可使气管导管固定好。5、局麻喷雾器用于将局麻药喷雾到咽喉的粘膜行表面麻醉。常用局麻药为l％丁卡因或2％利多因。6、其他衔接头、气管插管钳、吸痰管、氧气、呼吸囊、面罩及麻醉机等。(二气管内插管操作步骤l、插管前麻醉气管插管是有创伤性操作，会引起病人严重的应激反应，有时可产生严重后果，因此，插管前适当的麻醉是必要的。①全麻是麻醉手术中插管最常用的麻醉方法，分快诱导和慢诱导。②局麻用于困难气道的插管。即在表面麻醉下，保持呼吸和病人合作。常合用神经安定麻醉。2．操作方法：(1口腔明视插管法①体位失垫高l0cm，使颈椎呈伸直状，门齿与声门的距离缩短，咽轴线与喉线重叠成一线，在此基础上，再使寰枕关节部处于后伸位。②在修正头位下，用右手拇指、食、中三指提起下颌并启口，同时拔开下唇。③用左手持喉镜沿口角右侧放入口腔，将舌体推向左，使喉镜片移至正中位，此时可见到悬雍垂，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘。④如果用直型喉镜片，应继续稍推进喉镜，使其顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜片挑起会厌而显露声门。如果用弯型喉镜片，继续推进喉镜片，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜。以撬起会厌而显露声门。⑤右手以握毛笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，如果病人自主呼吸未消失，在病人吸气之末顺势将导管轻柔地插过声门而进入气管。导管插入气管内的长度，成人为5cm，小儿2—3cm。如果使用导管芯，在导管斜口端进入声门lcm时，要及时抽出。⑥导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜，将导管与牙垫一起用胶布固定，以防导管脱出或被咬瘪。⑦检查左，右肺呼吸音是否对称或与麻醉前情况是否相同，以防气管导管滑进一侧主支气管内。(2经鼻腔明视插管法本法基本上与明视口腔插管法相同，但有下列几点不同之处。①插管前先滴液体石蜡入鼻腔，导管前端外壁涂沫润滑剂。清醒插管者，还需用表麻药喷射鼻腔。②掌握导管沿下鼻道推进的操作要领，即必须将导管与面部作垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血。③鼻翼至耳垂的距离相当于当鼻孔的咽喉腔的距离。当导管推进至上述距离后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管入声门，如有因难，可用插管钳夹将导管前端送入声门。④经鼻导管容易在鼻后孔位置出现屈折不通，处理困难。对此，对导管的质地要事先检查，选用坚韧而有弹性，不易折屈或压瘪的导管。(三讨论1、气管插管的适应证及优点2、气管插管的禁忌证及常见并发症，怎样预防?3、气管插管后，立即听双肺呼吸音意义何在?4、小儿气管导管深度及大小型号怎样选择?导管号码(F=年龄(岁+18导管内径（mm）=+4.0导管长度（cm）=+12F号=外径（OD）×3.1416F号=内径（OD）×4+2导管内径（mm）=+4.0导管长度（cm）=+12F号=外径（OD）×3.1416F号=内径（OD）×4+2

见习06椎管内麻醉一．目的要求(—熟悉椎管内麻醉的分类和临床应用范围。(二熟悉椎管内麻醉的准备。(三了解连续硬膜外腔阻滞和蛛网膜下腔阻滞的实施方法。(四了解影响局麻药在椎管内麻醉扩散的因素及麻醉管理。二．见习时数：3小时三．见习方法：(—观看实物，熟悉椎管内麻醉所需的器械用物及局麻药的配制。(二选择典型病例示教连续硬膜外阻滞和蛛网膜下阻滞的实施。(三观摩椎管内麻醉教学录相带。(四讨论总结上述两种麻醉方法的异同，适应证及禁忌证。四．见习内容：(—连续硬脊膜外腔阻滞的实施过程。(二骶管阻滞的实施过程(三蛛网膜下腔阻滞(腰麻）的实施过程1．连续硬脊膜外腔阻滞(1核对病人，手术部位和麻醉前用药。(2按无菌要求准备麻醉用具(硬膜外麻醉穿刺包包括硬膜外腔穿刺针、硬膜外导管、2ml注射器，配药用的20ml注射器，粗细针头，消毒钳、纱布、无菌孔巾或棉垫，毛细玻璃管、手套、接头和小药杯等，配制所需的麻醉药。举例：1.5—2％利多卡因；0.1—0.2-0.25％丁卡因和1％利多卡因混合液；0.5％布比卡因，均内含肾上腺素1:20万。(3病人侧卧，屈膝，腰背向后突。(4根据手术部位选择穿刺点。(5按无菌操作以穿刺点为中心，从内向外顺序消毒皮肤，消毒范围要满足穿刺操作需要。(6穿刺方法直入法：于穿刺点(即上下两个棘突的中点用局麻药作一小皮丘，然后由外向内逐层浸润，再换用16或18号连硬穿刺针穿刺，动作要轻、慢，稳，经皮肤，皮下、棘间韧带达黄韧带，针尖刺入黄韧带时有阻力感，此时以2ml注射器盛生理盐水和空气少许注射，气泡被压缩不能注入时，继续进针穿破黄韧带，多有突破感(落空感，拔出针芯，检查有无液体连续均匀滴出，如为阴性，推注生理盐水无阻力，示穿刺针斜口(即勺状口已完全进入硬膜外腔。也可测试负压现象，即拔出穿刺针芯，在针蒂上悬挂一滴局麻药或生理盐水，当针尖穿过黄韧带而进入硬膜外腔时，可见悬滴被吸入。调整好斜口方向，随即经穿刺针向头或向骶端置入导管，等导管进入硬膜外腔3—5cm时，拔退穿刺针，保留固定导管，并连接于装有麻醉药的注射器，置于无菌保护中。侧入法(旁入法：与直入法不同者其穿刺点在棘突间隙旁开l—1.5cm处进针，避开棘上韧带，自皮肤，皮下、骶棘肌直达椎板，退针lcm，然后把针干对向正中线头端进针，通过椎板间隙达黄韧带，此后操作与直入法相同。(7给药：一般待病人平卧、开放静脉后给药。先给试验剂量局麻药2ml，观察5分钟，病人主诉无不适，检查无腰麻征象及其他异常，分1—2次注入预计初量(首次剂量，8—10分钟后可测出麻醉范围。初量依据病人具体情况而定，一般阻滞一对脊神经所需药量按0．8—2ml计算，根据需要维持剂量约为初次总量的1/2-1/3。(8调节麻醉范围：根据需要在病人病情允许的前提下，在麻醉作用出现后可迅速运用调整体位、增加给药量等方法以达到满意的麻醉效果。2．蛛网膜下阻滞(1病人体位：同硬膜外阻滞。(2穿刺点选择：腰3—4或腰4—5棘突间隙。(3麻醉药配制：根据需要可配制成等比重、轻比重、重比重溶液，例如用生理盐水或脑脊液配成5％的普鲁卡因或0.375％的布比卡因(等比重，以含5％葡萄糖液代替脑脊液和生理盐水则成为重比重(加入适量的血管收缩药，如肾上腺素、麻黄素。(4选用细的腰椎穿刺针，穿刺操作与无菌要求和硬膜外阻滞相同。但当穿刺针抵达硬膜外腔时应继续推进至穿破硬脊膜，拔出针芯，有脑脊液自针管均匀滴出。随即注入配制好的麻醉药，成人一般注射1.5—2ml，5—10秒钟注完，注毕拔穿刺针。注药后一般应在5—10分钟之内调节病人体位，开放静脉，当麻醉范围满足手术需要且麻醉平面固定后可缓慢移动病人处于手术所需体位。思考题：1、硬膜外阻滞的禁忌证和主要并发症有哪些?后者如何预防?影响硬膜外阻滞麻醉范围的因素有哪些?蛛网膜下阻滞的适应证和禁忌证有哪些?硬膜外麻醉的穿刺点应如何定位?硬膜外麻醉为什么要给“试验剂量”?试比较硬膜外麻醉与蛛网膜下腔麻醉的异同点。

见习07吸入麻醉一．目的要求(—熟悉常用的吸入麻醉方法(二了解常用的吸入麻醉装置(三了解循环紧闭式吸入麻醉的操作及注意点二．见习学时：3学时三．见习方法：进手术室见习，或观看录相、幻灯。四．见习内容：(—吸入麻醉方法根据病人吸气，呼气是否与大气相通、呼出气重复吸入程度及有无CO2吸收装置将吸入麻醉分为四种：开放式、半开放式、半紧闭式、紧闭式。见“吸入麻醉方法”表。1．开放式有开放点滴法、冲气法及无重复吸入法三种。开放点滴法：用带边槽的金属线面罩，覆以4—8层纱布，将挥发性吸入麻醉药滴到面罩的纱布上，让病人吸入，面罩内吸入麻醉药浓度与点滴速度、通气量大小有关。此法过去常用于乙醚麻醉，氟烷，甲氧氟烷、安氟醚，也常用于小儿麻醉。冲气法是将氧和麻醉蒸气的混合气体吹入呼吸道，设备简单、机械无效腔及呼吸阻力小。上述两种方法因污染手术室空气，不能辅助呼吸，因此目前己不使用。无重复吸入法：吸气和呼气活瓣构成一体，无效腔及呼吸阻力小，适用于婴幼儿，能进行辅助及控制呼吸。吸入麻醉方法吸入气呼出气重复吸入CO2吸收装置所用装置举例开放完全或大部分来自大气完全或大部分呼向大气无或极少无金属丝面罩开放半开放大部分由麻醉装置提供大部分呼向大气一部分无“T”型管半紧闭由麻醉装置提供部分呼向大气一部分有麻醉机减压阀门Bains回路紧闭与大气隔绝相同不呼向大气全部有麻醉机2．半开放式MaplesonA、B、C、D、E系统均为半开放式，A、B，C、D均有活瓣。有自主呼吸时选用A系统，控制/辅助呼吸时可用D系统。“T型管(属于MaplesonE系统因无呼吸囊及活瓣，呼吸无效腔及阻力小，适用于婴幼儿麻醉，“T”形管一端与气管导管连接，另一端与氧气或氧气—N2O连接，可用于自主呼吸，亦可用于辅助/控制呼吸。MapoesonF系统是由改良的“T”管加一贮气囊构成。3．半紧闭式用循环紧闭式麻醉机时，逸气活瓣开放在一定程度，呼出气—部分经此活瓣排出，一部分通过CO2吸收器，再与新鲜气体混合后被重复吸入。Bains回路为一同轴环路装置，除管道外，有呼出活瓣、呼吸囊、接头与气管导管连接。半紧闭式法的缺点是：因吸入麻醉药有一部分排至大气，因此易浪费麻醉药和污染室内空气，在低流量或吸入氧浓度不够时易产生缺氧．4．紧闭式包括来回式和循环紧闭式吸入麻醉。目前临床常用后者。循环紧闭式吸入麻醉：采用循环紧闭式麻醉机。病人呼出气全部经过CO2吸收器，其内的CO2全部或大部分被吸收，再与新鲜气流混合后被重复吸入。新鲜气流(主要是氧气来源于麻醉机，病人的吸气与呼气完全与大气隔绝。(二常用的吸入麻醉装置1．气源：中心供气(中心供氧、高压氧气瓶，高压N2O气瓶。2．减压阀：连接在高压氧，高压N2O流量计。3．流量计：蒸发器内装有液态吸入麻醉药。每种吸入麻醉药有专用的蒸发器，如安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚蒸发器。地氟醚蒸发器较特殊，需接电源，将蒸发器内地氟醚加温后才能开启蒸发器。5．贮气囊(呼吸囊6．呼吸活瓣(呼出与吸入两种7．二氧化碳吸收器8．呼吸管(螺纹管(三循环紧闭式吸入麻醉的实施步骤1．麻醉用具准备(1麻醉机与氧气、呼吸管道、呼吸囊连接好。检查呼吸活瓣的开启是否正常。CO2吸收器内钠石灰是否可用、循环紧闭式回路是否漏气。(2气管插管用具(3抽吸器及抽痰管2．常规核对病人的姓名、性别、年龄，疾病诊断、手术部位、拟施手术、禁食禁饮时间、病室，床号及麻醉前用药情况。3．测定并记录病人入手术室后的第一次血压、脉搏、呼吸、SpO2等生命体征。松开病人衣领、裤带及紧身内衣．检查有无松动牙齿，如有活动假牙，必须取出。4．配制好麻醉诱导、维持用药。5．先静脉注射安定或咪唑安定，病人面罩吸入纯氧去氮3分钟，逐渐开启蒸发器，吸入浓度逐渐增加，一般每30秒至1分钟改变一次吸入麻醉药浓度。如吸入异氟醚麻醉诱导，首先吸入0.5％浓度，半分钟后增至l％，最大浓度可达4％。至麻醉深度达外科手术期，静脉注射肌松剂。插入气管导管，控制呼吸。目前临床多采用静脉麻醉诱导，吸入麻醉多用于麻醉维持，且常与静脉麻醉复合应用。吸入麻醉药用于吸入麻醉维持的吸入浓度一般情况下异氟醚为l％—1.5％、安氟醚为l％—2％、七氟醚1％-2％、地氟醚4％-5％。准确浓度可用麻醉气体监测仪监测(可监测吸入，呼出浓度及MAC，结合血压、脉搏、呼吸。眼征及体动等体征调节吸入麻醉药浓度。也可加用静脉麻醉药辅助，维持合适的麻醉深度。6．手术接近结束，一般应停止吸入麻醉，使麻醉减浅，手控呼吸，行过度通气，用氧反复“冲洗”，使肺泡内吸入麻醉药浓度降低。病人自主呼吸恢复后有拔管指证时拔除气管导管。思考题1．如何判定吸入全麻的深浅?2．吸入麻醉药的吸入浓度与MAC的关系?3．在麻醉设备条件一般情况下，如何选择小儿麻醉方法?4．何谓低流量吸入麻醉?此麻醉方法有何优点?分析题患者，男，34岁，拟在全身麻醉下行“胃次全切除术”。入手术室后BPl20/80mmHg，P80次/分，呼吸20次/分，SpO295％。气管插管后机械通气，血气分析正常。吸入l％异氟醚维持麻醉，并间断注射静脉麻醉药。切皮时患者血压升高(160/1l0mmHg，心率120次/分，呼吸道阻力增大。问：引起患者呼吸、循环改变的原因是什么?如何处理?

见习08静脉麻醉一、目的要求：(一熟悉静脉全身麻醉的临床应用。(二了解常用静脉麻醉药的剂量和药理特点。(三熟悉常用静脉全麻的实施方法。二、见习时数：3学时三、见习方法：手木室观摩施静脉全身麻醉病人，由老师示教．再与同学一起分析讨论，四、见习内容：(一核对病人姓名、禁食禁饮情况．麻醉前用药是否执行，由老师介绍示教病例，简述选择此种麻醉方法的理由。(二介绍常用静脉麻醉药的剂型，常用剂量与配伍。常用药物：硫贲妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、乙咪酯，芬太尼，氟哌啶、咪唑安定、异丙酚。(三观摩各种静脉全麻的实施方法1、氯胺酮麻醉：①麻醉前用药：镇静催眠药+抗胆碱药。②麻醉方法：（1）肌肉注射法：主要适用于儿童，首次剂量按4-8mg/kg给药，也可同时加入咪唑安定0.2mg/kg，肌注后3-5分钟出现麻醉作用，维持时间约20-25分钟，追加量为初量的1/2，尽管一般能保持自主呼吸，仍需鼻导管给氧并准备气管插管用具。吸痰用具也不可缺少。（2）静脉注射法，适用于小儿、成人短小手术烧伤换药，氯胺酮药液稀释至l00mg/l0ml，首次剂量按l—2mg/kg计算，缓慢静脉推注，一般注毕1分钟即进入麻醉状态，维持5-15分钟，如需延长时间，追加量为0.5-2mg/kg，为消除氯胺酮的精神不良反应使用氯胺酮前适当使用咪唑安定或氟哌利多。2、羟丁酸钠（r-OH）+氯胺酮复合静脉麻醉①麻醉前用药：同前②对不合作小儿，可先肌注氯胺酮．入睡后开放静脉通路，r-OH按80-100mg/kg适当稀释后缓慢静注，—般10分钟左右作用完善。如需全麻插管者，可在表面麻醉保持自主呼吸下行气管插管，r-OH每隔l小时左右追加一次，氯胺酮则30-40分钟追加一次，两者交替给药，剂量均为首次量的1/2-2/3，逐渐减量。③对于成人或合作的小儿，可先用r-OH作麻醉诱导，成人按50—80mmHg静脉注射，10分钟患者入睡后，可在表麻下，亦可在静脉注射氯胺酮后表麻下插管，麻醉维持方法同上。3、芬太尼静脉复合麻醉①麻醉前用药同前。②麻醉诱导：面罩给氧，静脉滴注咪唑安定0.1-0.2mg/kg，芬太尼4-8μg/kg(慢滴待病人呼之不醒，静脉注射肌松药，如维库溴铵0.08—0.12mg/kg2分钟后静脉注射依托咪酯0.4mg/kg或异丙酚1-2mg/kg或硫贲妥钠3—5mg/kg，30秒后即可插管。③麻醉维持：目前多采用互补的方法，芬太尼镇痛作用强，辅助其它静脉麻醉药，如咪唑安定，异丙酚等，辅以肌肉松弛药。芬太尼用量根据手术需要，时间长者一般在20-50/μg/kg，因芬太尼反复或持续给药后时间半衰期明显延长，苏醒时间长，所以应引起注意。④目前大剂量芬太尼麻醉少用，一般复合应用，如静脉复合麻醉，芬太尼用量20μg—30μg/kg，适用于颅脑、心血管、普腹外科等。4、异丙酚静脉麻醉异丙酚以其起效快，维持时间短，可控性好，醒后无宿醉感，病人感觉舒适，而广泛适应于短小门诊手术等。（1）麻醉前用药同前。（2）麻醉万法：①异丙酚2.5mg/kgiv，1分钟内推注完毕，约2分钟患者进入麻醉状态，即可施行手术，维持时间6分钟，l0分钟后神志恢复，注药2—3分钟后血压下降，心率减慢，也可产生一过性呼吸抑制，异丙酚维持量4-8mg/kg/h，所以应加强监测和备有必要的急救设备。②异丙酚在复合麻醉中应用，异丙酚因镇静作用好，苏醒快而舒适常与其他镇痛作用强的药物复合应用，如芬太尼。异丙酚复合麻醉已广泛应用于全身麻醉的诱导期和维持期，而两者用量均较单一药物用量酌减；氯胺酮一异丙酚复合，可避免氯胺酮的精神症状和交感兴奋，适应于小儿麻醉如烧伤整形等；硬膜外一异丙酚复合麻醉，能让患者安静入睡，消除患者焦虑和减少不适。

见习09静吸复合麻醉一、目的要求：(一熟悉静吸复合麻醉的概念以及临床应用。(二熟悉静吸复合麻醉实施方法。(三了解静吸复合麻醉的药物。二、见习时间：2学时三、见习方法：进手术室观摩，老师示范。l．麻醉前用药：同前。2．方法：①静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持或静吸复合麻醉维持；②吸入麻醉诱导，静脉麻醉维持；③静吸复合麻醉诱导，静吸复合麻醉维持。临床常用的是：静脉麻醉诱导，静吸复合维持。3、步骤：（1）麻醉诱导：①静脉麻醉诱导：咪唑安定0.1-0.2mg/kg，芬太尼4-8μg/kg，硫贲妥钠3—5mg/kg(或依托咪酯20mg或异丙酚1-2mg/kg琥珀胆碱1-2mg/kg静脉注射。②吸入法或静吸复合法诱导己少用。（2）麻醉维持：①吸入麻醉维持：在麻醉诱导后即以吸入麻醉维持，通过吸入的浓度和呼气末监测的浓度以及病人一般情况调整麻醉深度，保证麻醉平稳。在众多吸入麻醉药中应注意氧化亚氮的特点，以及强效吸入麻醉药对循环的抑制。②静脉麻醉维持。静脉麻醉即要保证麻醉适当深度，又需要在手术结束后不久能及时苏醒，需要熟悉各种药物的药理特点和掌握麻醉中技巧。③静脉吸入复合麻醉维持：在麻醉诱导后用静脉吸入复合麻醉维持是最常用的方法，使用时应注意药物剂量。气管内麻醉维持最常用的是：咪唑安定、芬太尼再辅助以肌松药；亦常用异丙酚代替咪唑安定。思考题：1、简述异丙酚作为静脉麻醉首选药物的理由?2、使用氧化亚氮作辅助麻醉时应注意哪些问题?3、氯胺酮麻醉有哪些主要优缺点，适应症有哪些?见习10麻醉机、监护仪的使用10-1麻醉机的使用一．目的要求：了解麻醉机的基本结构，熟悉麻醉机常见类型和型号的使用方法，熟悉麻醉机使用前的检查二．见习时数：3学时三．见习方法：讲解麻醉机的基本部件，示范麻醉机使用前的检查及麻醉机的使用。四．具体内容：（一）麻醉机的基本部件1．供气装置：一般有氧气、氧化亚氮两种气体装置，多功能者还有空气、氮气，二氧化碳等，气源贮于高压钢瓶或来自中心管道供给。麻醉机连接气源时必须认准规定的标志，严禁接错。压缩气钢筒有爆炸可能，要严加管理，使用时要遵守正确的操作步骤。2．压力调节器(减压阀：其作用是降低高压压缩气体的压力，使之变为可以安全使用的恒定的低压(3—3.5kg/cm2，避免高压气流直接冲击麻醉机，常用的减压阀有间接型减压阀(目前最通用、二重压力调节器(为高压与低压两个压力调节器串联的装置、低氧压自切断调节器(又称主仆压力调节器或防止缺氧压力调节器，由两个压力调节器并联，如氧气与氧化亚氮并联，是为使用N2O和O2混合气时，防止缺O2的一种安全装置。3．压力表：是反映压缩气筒内气体压力实际值的仪表，一般连接在气筒阀门与减压阀之间，常用有波纹管压力表，为低压性质的仪表，只适于测定1-2atm低压小气筒压力：Bourden管型压力表，为高压性质的压力表，可测l—1000atm压力值，目前最通用。4．流量表：麻醉机上均设有各种气体的流量计，用表示每分钟输出的气流量，以ml/min或L/min读数。流量计类型多，目前常用的多为转子式流量计和串联型流量计。5．蒸发器：是一种能将液态的挥发性吸入麻醉药转变成蒸气并按一定量输入麻醉回路的装置。其构造有简单、复杂之分，在使用强效挥发性吸入麻醉药时，蒸发器的功能对麻醉的安危有很大影响。目前较好的蒸发器如Vaporl9和Tec-4系列均具有温度补偿和流量补偿。为使输出浓度不受各种麻醉药蒸气压不同的影响，配备异氟醚、安氟醚等专用蒸发器。典型的蒸发器有：①Flagg罐(醚筒：是较早的简单乙醚蒸发罐。②Oxford(牛津型蒸发器，较早使用的一种乙醚蒸发器，属于间接供热源型。③铜盘型蒸发器(Copperkettle：属于定流量，鼓泡式、回路外、间接供热型。④Acoma蒸发器：属可变旁路，其流量范围仅适用于4—10vol/min，体积小，注药量小。又分氟烷、安氟烷、异氟烷专用蒸发器。⑤Vaporl9.1蒸发器，属可变旁路。惊过式、回路外专用蒸发器。⑥CypraneTec系列蒸发器：Tec4型为当今最先进的，属可变旁路，拂过式、回路外，自动温度补偿专用蒸发器。6．CO2吸收器：紧闭式麻醉机的必备装置，借吸收罐中的碱石灰(或钡石灰与CO2起化学反应的性能，清除呼出气中的CO2。有两种类型：a．来回吸收式CO2吸收器：结构简单，将吸收罐置于病人呼吸面罩或气管导管与储气囊之间使用现已废弃不用。b．循环吸收式CO2吸收器，安装在循环紧闭式麻醉机上使用。7．CO2吸收剂：麻醉中常用的有两种：碱石灰(钠石灰和钡石灰，以前者为通用。用以吸收病人呼出的CO2。为判断碱石灰的吸收效能，除以指示剂颜色改变和温度作为指标外，其颗粒的坚硬度也可作为一项粗略指标，但最可靠的依据是临床观察是否存在CO2蓄积征象。8．导向活瓣：导向活瓣为循环麻醉机的主要部件之一，由两个方向相反的活瓣成对组成，安装在CO2吸收器邻近，一个于吸气时开启、呼气时关闭，称吸气活瓣，另一个于呼气时开启、吸气时关闭，称呼气活瓣。由此引导气流在麻醉机内呈单方向运行。使用过程必须保持活瓣开启灵活，关闭严密。9．逸气活瓣和废气清除阀：逸气活瓣是循环紧闭麻醉机上的必备装置，一般安置在麻醉机的吸气侧，平时处关闭状态，仅于需要时作临时开启，由弹簧控制其阻力在0—25cmH20之间的可调范围，使它仅于机内气流压力超过预调阻力时才开启而排出机内多余气体。10．面罩、贮气囊和呼吸管(螺纹管，有大，小、长，短不同的型号，按年龄、体重选用。（二）麻醉机的其他部件（安全装置）1．监测系统：随着医学的发展，在麻醉机上装配的监测系统越来越全面和精良，包括呼吸、循环系统的各项常用的监测项目，吸入气或呼出气中，各种气体浓度的测定。2．报警装置：多种多样，有压力、漏气等报警，以提高使用时的安全性。3．呼吸器：较先进的麻醉机一般均附有呼吸器。4．麻醉残气清除系统和各种附件、接头等。（三）麻醉机类型l．按功能多少分：全能型，普及型，轻便型2．按流量高低分：高流量与低流量3．按使用年龄分：成人用，小儿用，成人小儿兼用。（四）麻醉机使用前的检查麻醉前应对拟使用的麻醉机(包括呼吸器）进行全面检查，以保证安全。1．观察麻醉机整体，检验电器设备．2．检验氧源，测试流量计，注意气源应有足够的压力。3．检验导向活瓣的功能状态。4．检验麻醉机通气系统是否漏气，呼吸管与连接接头是否密合适用。5．测试逸气活瓣及废气清除系统的排气灵敏状况，有条件时应连接废气吸附器。6．检查CO2吸收罐钠石灰的性能7．测试呼吸机是否存在漏气故障，呼吸机管道及呼吸器大小是否合适。8．预设各种监测装置(如气道压、潮气量，频率等的高、低限报警阈值。9．先进高档的麻醉机，应首先开机自检后才按要求调试。病例分析：某中年男性患者行胃次全切除术，术前各项检查基本正常，心、肺、肝、肾功能正常，施静吸复合全麻。术中呼吸频率及潮气量均符合要求，麻醉深度适宜，但病人血压高、心率快，通过加深麻醉不能改善，检查钠石灰为白色，颗粒很硬，钠石灰罐不发热，急查血气PaCO268mmHg，试问病人BP高、HR快的原因是什么?怎样处理?10-2监护仪的使用一．目的要求：熟悉监护仪常见类型和型号的使用方法。二．见习时数：3学时三．见习方法：讲解并示范各种监扩仪的使用四．具体内容：临床麻醉中常用的监护仪有心电监护仪、脉搏血氧饱和度监护仪及自动化无创伤性血压监测仪。(—心电监护仪的使用：1．心电监测导联(1导联选择：临床常用双极导联，反映两电极间电压差别。Ⅱ导联常用于监测心律失常和下壁心肌缺血。①胸前导联：临床监测时应用较多，心电信号大．肌电干扰少，对病人四肢活动无影响。胸前Ⅰ导联：正极在左锁骨下，负极在右锁骨下。胸前Ⅱ导联：正极在左胸大肌下，负极在右锁骨下。胸前Ⅲ导联：正极在左胸大肌下，负极在左锁骨下。上述三种胸前导联的接地电极可随意安置，一般均放在右侧胸大肌下方。2．使用注意事项：①详细阅读使用操作说明书：②打开监扩仪电源开关，接好地线；③根据需要贴好电极片；④将导联线与电极及监护仪连接妥当；⑤调整图像对比及阴暗，QRS波幅度、设置心律失常及心率报警上、下限：⑥监护仪使用完毕后，收好导联线，关闭监护仪电源。3．心肌缺血及危险心律失常的识别：①ECG示ST段水平型或下斜型降低、T波低平或倒置，提示存在心肌缺血；②ECG监测可识别室性早搏，室性心动过速、房颤、室颤等对血流动力学有明显影响的心律失常，还能识别低K+、高K+等电解质紊动所致心律失常。(二脉搏血氧饱和度仪的使用1．原理：氧合血红蛋白(HbO2对660nm波长的红光吸收较还原血红蛋白(Hb少，而对940nm波长的红外线吸收较多，Hb则相反。脉搏血氧饱和度仪的探头一侧发光，通过组织后，由探头另一侧的光探测器接收，将光信号转变为电信号放大后根据Beer定律由微机换算成SpO2。脉搏则由指容积脉搏波的频率或间距测得，心脏收缩时手指血容量增多，光吸收量最大，心脏舒张时，手指血容量最少，光吸收量也最小。2．使用方法：将探头放在指端、耳垂等处，小儿探头可放在手掌与手背或足背与足底。3．临床意义：①具有无创、连续，不需定标、准确可靠等优点，同时测定脉搏和血氧饱和度；②正常人在吸入空气时，SpO2大于等于95-97％；③监测氧合功能：连续监测SpO2可早期发现低氧血症；④反映循环状态：低血压、寒冷等，周围血管收缩，搏动性血流减少，指容积脉搏波波幅降低，反之，波幅升高。4．注意事项：①贫血，胆红素升高，亚甲蓝染料等可使SpO2降低，碳氧血红蛋白及甲基血红蛋白可使SpO2读数偏高；②选择合适的探头，手指探头常放在食指上，光线从指甲透过，探头固定良好；③指容积脉搏波显示正常才能保证SpO2准确，手指过冷，外周血管收缩，SpO2不能显示。(三自动化无创伤性血压(NIBP监测仪的使用NIBP是现代临床麻醉和ICU中使用最广的自动化血压监测法，是80年代心血管监测史上又一重大发展。1．基本原理：目前临床上使用的NIBP是采用振荡技术，即于上臂缚上普通橡胶袖套，测压仪内装有压力换能器，充气泵和微机等，可定时(连续，l、2……分钟，0.5、1……小时自动化使袖套充气或排气。当袖套充气压迫肱动脉时，动脉搏动消失，接着渐渐排气，动脉搏动大小就形成袖套压力的变化。通过压力换能器又形成振荡电信号，经放大器将信号放大，振荡最大时为平均动脉压。而收缩压和舒张压的数值是通过检测压力振荡变化率各方程式而得。测压仪能自动定时显示收缩压、舒张压，平均动脉压和脉率。该仪器对伪差的检出相当可靠，如上肢活动时使袖套充气暂停，接着测压又自动进行。为适应不同年龄病人和血压高低的要求，测压仪能自动检出袖套的大小，从而确定所需充气量，随后根据实测动脉压自动调节充气量，使袖套内压总是超过前一次收缩压约35mmHg，测压仪内还安装各压力上、下限报警装置，当实测动脉压超过预置的上、下限时，该仪器即发生声光报警。2．使用方法：市场上销售的NIBP监测仪分单机和组合两类。前者仅监测收缩压、舒张压、平均动脉压和脉搏；而后者除BP、HR外，尚可监测ECG、PETCO2、体温及气体和吸入全麻药浓度等；也有的监测仪与呼吸功能参数组合，也可与有创血压监测组合。(1使用前宜熟读监测仪的使用说明，了解其特性、电源、不同规格的袖套、充气和排气管道、各按键的功能、微机菜单、手控和自控状态、定时范围、报警装置、上、下限范围及报警消音等。(2开机前，先于病人上臂固定好合适的袖套，保证袖套充气后能压迫肱动脉，接着开启电源开关，按各监测仪说明要求逐项进行。(3NIBP单机操作简便，通常先定时，诱导前5分钟自动测量一次，诱导时改为l—2分钟一次，以后根据病情变化可选择测量时间或手控(Start。(4NIBP组合，使用前熟悉菜单内容，按菜单顺序操作。3．临床应用优缺点：优点：(1无创伤、重复性好；(2操作简便，容易掌握；(3适应范围广，包括不同年龄的病人、各种大小手术、高血压病人及估计血压波动较大者；(4自动化，按需要定时测压，省时、省力；(5与袖套测压法、直接测动脉压法相关性良好，测平均压尤为准确。缺点：(1不能连续反映每一心动周期的血压；(2无动脉压波形显示；(3低温时外周血管强烈收缩、血容量不足，低血压时均影响测量结果；(4测压间隔时间太短，测压时间过久，测压频繁，可能发生上肢神经缺血，麻木等并发症。病例分析：某中年女性，拟行卵巢肿瘤摘除术，术前各项检查正常。但心电图结果未追回，入室后由一实习同学为病人连接监护仪，采用胸前导联，其连结方式为：胸前Ⅰ导联：右锁骨下正极一左锁骨下负极；胸前Ⅱ导联：左胸大肌下正极一左锁骨下负极。ECGI、Ⅱ导联均显示P波、QRS主波向下，T波倒置。同学告诉老师说，此病人存在冠心病心肌缺血。试问该同学的诊断正确吗?病人ECG真有问题吗?附：肌松监测一．目的要求：了解肌松监测仪的使用方法。二．见习时数：1/2学时三．见习方法：示范肌松监测仪的使用四．具体内容：肌松监测仪使用方法(以Biometer加速度仪(丹麦为例：测定方法是刺激尺神经记录拇指位移时的加速度经换能器转变为电信息，然后放大再经信息分析处理后显示或记录。具体操作步骤：1．接好电源，加速度仪充电。2．表面电极(2个，正、负极置于左侧前臂近腕尺侧，两个电极相距lcm，正极置于近心端，负极置于远心端。表面电极与尺侧接触面积不能太大(中心直径不大于6mm。采用双面粘贴，为减少阻抗，表面涂电极胶。3．换能器探头用不导电胶布固定于拇指拇腹，其余4指用固定粘带固定好，限制与拇指接触，影响结果。4．让病人入睡后才开机(否则引起疼痛和触电样感觉。开机后调节刺激电流强度不大于60mA，进行肌颤搐高度定标(通过调整Gain值来定肌颤搐高度为100%。5．选择神经刺激方式：常用单次肌颤搐计数（TW或四联串刺激(TOF。6．监测肌松药起效时间、临床作用时间，恢复指数等。监测结果显示于加速度仪显示屏上或打印在记录纸上。附：脑电监测一．目的要求：了解数量化脑电图(QEEG监测仪的使用方法。二．见习时数：1/2学时三．见习方法：示范QEEG监测仪的使用。四．具体内容：数量化脑电图(QEEG监测仪采用计算机自动分析处理。将原始脑电图数量化，使其分析的结果更加客观精确。近年来该仪器已逐渐用于麻醉深度的监测。监测方法：AspectA-1000型QEEG监测仪(美国连续监测患者QEEG，采用Ag-Agci电极。按国际10-20标准连接，一般采用双极导联，一电极置于前额．另一电极置于耳后，具体电极滤波范围0.5—50HZ，记录麻醉前，麻醉用药中的双频谱指数(Bis，95％边缘频率(SEF、中间频率(MF，便于分析脑功能的改变。附：心输出量监测一．目的要求：了解心输出量监测的方法二．见习时数：1/2学时三．见习方法：入手术室体外循环房间观看CO2测定具体操作(有创法。四．具体内容：心输出量(CO2是反映心泵功能的重要指标，通过CO2测定，可判断心脏功能，诊断心衰和低心排综合征……等，测定方法分无创法和有创法。(一无创伤性监测：1．心阻抗血流图2．食管超声心动图3．食管、气管多普勒心输出量监测(二有创伤性监测，温度稀释法或热稀释法1．原理：利用三腔气囊漂浮导管测定。用比血液冷的溶液作指示剂，从位于右房水平离导管端30cm处导管腔的开口注入。溶液随血液的流动而被稀释，在稀释过程中溶液吸收热，其温度逐渐升高至与血温相一致。在离导管开口4cm处的热敏电阻很快感知溶液的温度与血温取得一致的过程，通过记录得温度时间稀释曲线。2．具体步骤：(1将特制的漂浮导管(Swan—Ganz导管经静脉(右颈内V、股V插入上腔或下腔V，又通过右房、右室、肺动脉干和左，右肺动脉分支，直至肺小动脉，称肺小动脉插管(PAC。(2通过PAC可测得中心静脉压(CVP、肺动脉平均压(PAP及肺毛细血管楔压(PAWP。(3通过PAC注入0—4℃生理盐水(每次5ml或l0ml，监测仪自动算出CO2，并计算出每搏量(SV、每搏指数(CI等。3．注意事项：(1注意注射速度．注速越快，测定值较可靠(10ml液体在4秒内注入较好。(2病人不同病理可影响CO2测定的准确性，应在一段时间内反复多次测定，并取其平均值。

见习11术中输液治疗一．目的要求：1．了解术中输液治疗的重要性2．熟悉术中输液的适应证及注意事项3．掌握临床输液治疗的程序4．熟悉常用液体的成份及血浆代用品的使用。二．见习学时：3学时三．见习方法：1．观摩术中输液的操作2．通过讨论复习、提高有关输液治疗的理论知识。3．结合病例进行分析，制定术中输液方案。四．见习内容(—体液的组成和分布成人男性体液量约占体重60％(细胞内液占40％，细胞外液占20％；成人女性约占体重55％(细胞内液占35％，细胞外液占20％。细胞外液中血浆占5％，组织间液15％。新生儿体液占体重约80％，从婴儿至成人体液所占比例逐渐减少，14岁以后与成人相仿。体液的主要成分是水和电解质，细胞内液最主要的阳离子是k+和Mg2+，主要的阴离子为HpO42-和蛋白质；细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要阴离子是CL-.HCO3-和蛋白质。细胞内液和细胞外液的渗透浓度都约为280mOsm/L。机体主要通过神经—内分泌系统、并以肾脏为调节的效应器官来维持体液的平衡，保持内环境稳定。体液平衡失调时可表现为容量失调，浓度失调或成分失调。容量失调指细胞外液量改变，致缺水或水过多；浓度失调指细胞外液渗透压的改变。(二体液代谢失衡水和钠关系非常密切，故缺水和失钠往往同时存在，但缺水和失钠的程度受各种不同的原因有所差异，水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠或缺水少于缺钠。临床上常分为：1．等渗性缺水水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压保持正常，细胞内液的量一般无变化。常见于外科病人，如大量呕吐，肠瘘等液体的丧失，腹腔内感染，肠梗阻、烧伤等体液的丧失。2．低渗性缺水水和钠同时丧失，但缺水少于失钠，细胞外液呈低渗状态，常见于胃肠道消化液持续丧失如反复呕吐、胃肠道长期引流、慢性肠梗阻，大创面慢性渗液，肾排出水和钠过多。根据缺钠程度，低渗性缺水分为三度。(1轻度缺钠病人口渴不明显，尿Na+减少，血清Na+在135mm01/L以下，每公斤体重缺氯化钠0.5g。(2中度缺钠病人疲乏、头晕视力模糊、恶心、呕吐，脉细速、血压下降。尿量少，尿中几乎不含Na+和CL-，血清Na+减至130mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠0.5—0.75g。(3中度缺钠：血清钠在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可昏迷，常发生休克。每公斤体重缺钠0.75—1.25g。3．高渗性缺水水和钠同时缺失，但缺水多于失钠，细胞外液呈高渗状态。缺水严重时，细胞外液渗透压增高、细胞内液移向细胞外间隙，导致细胞内、外液均减少。根据临床症状轻重、高渗性缺水分为三度。(1轻度缺水病人除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的2％—4％。(2中度缺水病人极度口渴，眼窝凹陷，乏力烦躁，缺水量为体重的4％—6％。(3重度缺水除上述症状外，出现谵妄、昏迷等脑功能障碍，缺水量超过体重的6％。4．水过多指机体入水量超过排水量，又称水中毒或稀释性低血钠，由于水在体内蓄积导致水中毒，此时细胞外液量增多，血钠浓度降低，渗透压下降。急性水中毒发病急，由于脑细胞肿胀和脑组织水肿造成颅内压增高，引起各种神经、精神症状。(三麻醉前及手术期间病人体液的改变1．麻醉前病人体液的改变应包括：(1疾病本身是否存在急、慢性脱水，如呕吐、腹泻、高热、利尿、长期禁食等。(2术前存在的体液失衡，是否己得到纠正，包括术前急性失血。(3择期手术病人，麻醉前禁饮、禁食体液的丢失量，一般接近于急性脱水状态。成人可按0.7—0.8ml/(kg.h计算，小儿按1.5—2ml/(k9.h计算。2．麻醉、手术期间病人体液的改变(1生理性因素一般情况下，如肾功能保持正常，尿量与隐性失水量与非麻醉、手术时无大差异，排尿及隐性失水可按2—3m1/kg/h计算。(2麻醉因素麻醉期间病人处于静息状态，组织间液增加。一般情况下麻醉药的扩血管作用，有利于组织间液流入血管内，使血浆量增加；麻醉偏浅交感神经兴奋则血浆量减少。麻醉药常通过内分泌系统对水、电解质产生间接效应，导致体液变化。(3手术因素*手术创伤由于应激反应引起局部组织水肿，同时形成“第三间隙液”。较大的腹腔内手术，手术部位被隔离的细胞外液可达1000—1500ml，致功能细胞外液量减少。*开放伤口的水分蒸发一般手术野均有水分蒸发，开放的胸、腹腔，其蒸发的水分量相当于0.8—1.2m1／kg／h。*渗出腹腔内手术平均丧失50-100ml。*过度通气病人自主呼吸时由呼吸道丧失水分不多，但气管插管后水分直接由肺排出，则水分丧失增加。*体温升高体表散热增加，水分丢失也增加。*出血必然伴有血容量及功能性细胞外液的减少。(四麻醉、手术期间的输液麻醉手术期间的输液，一方面满足病人正常的代谢需要，另一方面是为了补充手术创伤所致的失血、体液额外丧失和转移。要根据病人和手术的具体情况决定，可按“缺什么，补什么”，“缺多少，补多少的原则计划输液。一般情况下麻醉开始时为了补充禁饮禁食和尚需补充的疾病所致的丢失量，以及麻醉药的作用，输液量较多，在心肺功能允许的前提下成人最多可达20-30ml／kg／h在维持阶段则减至3-4ml／kg／h。对手术创伤引起的功能性细胞外液丧失的补充，依据手术部位而异。脑及手，足手术约为2-5ml／kg／h，上腹腔及胸腔手术l0-15ml／kg／h，其他部位可按5-10ml／kg／h补充。对补液量估算量较大者最好先按5ml／kg／h给予，再根据CVP酌情补给。失血量>15ml／kg的不贫血成人，不输血时应以相当于部分失血量3-4倍的平衡盐溶液及适量血浆代用品补充之。最好全用白蛋白溶液或血浆代用品补充。一般认为，术前严重脱水失水量达体量8％以上应输注液体80ml／kg；中度脱水失水量占体重6％，应输液60ml／kg；轻度失水量约占体重4％，应输液40ml／kg，对脱水的纠正均应分阶段进行。(五输液的途径1．周围静脉：常用的有上肢静脉，下肢静脉、颈外静脉和头皮静脉，以上肢静脉作为输液途径为最合理，尤其在下腔静脉被阻断或急救复苏时。2．中心静脉：常采用颈内静脉，锁骨下静脉和股静脉，除用于输液外，还可用以测量中心静脉压，如用于快速输血，输液以及作为高能营养剂的输液途径明显优于周围静脉。(六麻醉、手术期间输液的监测注意利用、观察各种生理学指标，不断调整输液治疗方案：常用的有：1．临床表现如皮肤弹性，眼窝凹陷，有无组织水肿和发热等。2．血压，心率。3．中心静脉压(CVP和肺毛细血管楔压(PAWP。4．尿量，尿比重。5．血细胞比容(Hct、血红蛋白(Hb。6．血K+、Ng+、CL-、Ca2+、Mg2+测定。7．渗透浓度监测。(七输液的程序和注意事项1．制定输液治疗方案包括输入量、液体种类、输入速度。(附：术中液体需要量=基础需要量+术前额外丢失量2．选择静脉穿刺，能满足液体和血液输注要求，并尽可能不影响麻醉、手术操作。注意无菌操作，管道无空气。3．根据病情和监测参数随时调整输注速度和液体种类。在快速输注时要密切监护心脏负荷能力。4．需要加入其他药物混合输注时，要考虑药物间的相互作用，并重视药物对静脉、心脏的不良作用。5．经常检查穿刺针是否正确处于血管中。(八常用的输液剂1．晶体液为等渗液，主要用于补充水分，供应热量。①0.9％氯化钠注射液(生理盐水②复方氯化钠溶液(林格氏液③复方乳酸氯化钠液(乳酸林格液④5％葡萄糖氯化钠溶液⑤5％葡萄糖溶液2．胶体液主要用于提高胶体渗透压，扩充血容量①血浆提高胶体渗透压，新鲜冰冻血浆(FFP可补充凝血因子②白蛋白配制成5％浓度输注③右旋糖酐中分子右旋糖酐，平均分子量为70，000，为6％溶液；低分子右旋糖酐，分子量为40，000，为6％或10％溶液