医院临床路径管理

条条大道通罗马第1页/共37页第一页，共38页。CP的思想，源于工业界通过对生产线上主要关键阶段的管理，达到提高产品质量的目的。第2页/共37页第二页，共38页。背景提高医疗质量降低医疗成本国内美国诊断相关分组定额预付款制背景第3页/共37页第三页，共38页。什么是临床路径?

（ClinicalPathway)

内容应当不断更新行之有效的记录模式涉及整个医疗团队某一疾病的治疗标准模式：治疗项目治疗效果进度表营造团队凝聚力和共同价值观第4页/共37页第四页，共38页。

第一天第二天第三天……时间

以时间为横轴、工作内容为纵轴工作量病历、检查。收回检查处理异常、术前准备、手术、术后处理、出院等保证应提供的服务控制过度服务第5页/共37页第五页，共38页。

临床路径的要素

针对一组特定诊断或操作

综合多学科医学知识的过程

规定检查治疗的项目、顺序和时限

建立标准化治疗模式ICD码对应的疾病护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、管理、伦理、法律依据住院时间流程、治疗中效果规范医疗行为、减少变异降低成本、提高质量第6页/共37页第六页，共38页。CP具体执行内容以日为单位的各种医疗活动多学科记录治疗护理及相关医疗执行成员执行活动后签字栏

变异记录表、特殊协议书病历及病程记录第7页/共37页第七页，共38页。CP文本医师版临床路径表患者版临床路径告知单临床路径变异记录单第8页/共37页第八页，共38页。时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作询问病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗方案完善相关检查和术前准备交代病情、签署手术知情同意书通知手术室，急诊手术上级医师查房汇总辅助检查结果完成术后第1天病程记录观察肠功能恢复情况观察切口情况切口换药完成术后第2天病程记录重点医嘱长期医嘱：Ⅰ级护理临时医嘱：术前禁食水急查血、尿常规（如门诊未查）急查凝血功能肝肾功能感染性疾病筛查心电图胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片长期医嘱：Ⅱ级护理术后半流食长期医嘱：Ⅱ级护理术后半流食临时医嘱：根据患者情况决定检查项目主要护理工作入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况，切口情况患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气饮食指导病情变异记录□无

□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无

□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

医师签名

急性单纯性阑尾炎临床路径表单第9页/共37页第九页，共38页。时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天（术后第5-6天）主要诊疗工作上级医师查房复查血常规及相关生化指标完成术后第3天病程记录观察患者切口有无血肿，渗血进食情况及一般生命体征观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果检查切口愈合情况与换药确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院处重点医嘱长期医嘱：Ⅱ级护理半流食临时医嘱：复查血常规及相关指标长期医嘱：Ⅲ级护理普食临时医嘱：通知出院主要护理工作观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录□无

□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无

□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

医师签名

急性单纯性阑尾炎临床路径表单第10页/共37页第十页，共38页。入院第一天入院第二天入院第三天医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第­天（手术日）术前

术后入院第

天（术后第一天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第

天（术后第二天）入院第

天（术后第三天）入院第

天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作临床路径患者告知单第11页/共37页第十一页，共38页。变异记录单姓名：

性别：

住院时间：

住院号：

护士长签名：

主治医师签名：日期

变异

原因对住院日影响护士签名责任组长住院医生主治医生第12页/共37页第十二页，共38页。临床路径与诊疗指南

1．更简洁，易读2．适用于多学科多部门3．注重治疗过程中各专科间的协同性4．注重治疗的结果5.注重时间性第13页/共37页第十三页，共38页。传统路径每一位医师依据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果没有统一的标准，质量很难有所改进

临床路径综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化临床路径与传统医疗模式第14页/共37页第十四页，共38页。第15页/共37页第十五页，共38页。第16页/共37页第十六页，共38页。患者入院准入标准CP实施小组修订CP指导小组信息反馈不入CP进入CP按CP流程实施诊疗计划变异分析退出CP继续CP出院临床路径标准化诊疗流程17第17页/共37页第十七页，共38页。2023/2/9质量与安全管理会18急性心肌梗死之评价流程AMlSTEMl10’30’90’60’0’ECGAsp溶栓转院PCI急诊CCU指症：1A、1B指症：1A、1B有PCI指症无资质有资质β阻滞剂再灌注成功一级医院二级医院三级医院举例健康指导与教育第18页/共37页第十八页，共38页。临床路径的优点

规范了诊疗行为，保证了医疗质量和医疗安全促进相关科室改进流程提高整体服务质量规诊疗行为，保证了医疗质量医疗安全促进了医患沟通，提高了病人满意度促进相关科室改进流程、提高整体服务质量提高了工作效率，降低了平均住院日控制医疗费用，减轻患者负担第19页/共37页第十九页，共38页。

提高了工作效率，降低了平均住院日

CP通过明确工作职责，减少治疗环节的瓶颈。CP使临床过程程序化，提高医疗执行效率。明确规定了病人检查与治疗的内容及时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，从而有效地缩减了无效住院日。第20页/共37页第二十页，共38页。

控制医疗费用，减轻患者负担

通过临床路径，规范了医生行为，减少了医疗行为的随意性，从而减少浪费，降低了医疗成本。第21页/共37页第二十一页，共38页。

规范了诊疗行为，

保证了医疗质量和医疗安全

临床路径是同行及相关学科专家，汲纳最新研究成果，针对单病种制定的一个最佳的标准诊断治疗路径。克服了传统路径的缺点。避免出现良莠不齐的治疗结果

第22页/共37页第二十二页，共38页。

CP规范了各级医师的行为，帮助不同层次、不同水平的各级医师尽快提高医疗水平，从而提高医疗质量；

CP提醒医务人员什么时间应该做什么、怎样做，避免制定医疗方案时的随意性，有利于保证医疗护理质量，减少和避免医疗差错的发生

规范了诊疗行为，

保证了医疗质量和医疗安全

第23页/共37页第二十三页，共38页。

促进医患沟通，提高了病人满意度

临床路径的实施，优化了诊断、治疗、检查、护理、医疗干预、监测项目、健康宣教等诊疗流程，提出了明确的阶段治疗方法和目标

使患者及家属能够预知所接受的照顾，使之主动参与治疗和护理，从而提高患者的满意度第24页/共37页第二十四页，共38页。

促进相关科室改进流程

提高整体服务质量

CP是临床科室与相关辅助科室共同制定，从而在最大程度上优化了工作流程，减少了不必要的等候时间（无效住院日），促进相关辅助科室改进工作流程，提高了整体服务质量。同时对相关辅助科室的工作流程起到了有效的监督和督促作用。第25页/共37页第二十五页，共38页。临床路径试行病种

急性单纯性阑尾炎

结节性甲状腺肿

乳腺癌

股骨干骨折

子宫平滑肌瘤

老年性白内障

急性ST段抬高心肌梗死外科外科外科妇科骨科眼科

心内科本次推行临床路径疾病有7种，涉及科室5个。第26页/共37页第二十六页，共38页。临床路径管理细则组织管理开发与制定实施评价与改进第27页/共37页第二十七页，共38页。组织管理个案管理员临床路径技术管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组副主任以上医生第28页/共37页第二十八页，共38页。开发与制定选择病种确定流程时间诊疗项目临床路径文本主要诊疗阶段的时间范围总时间医师版临床路径表患者版临床路径告知单临床路径变异记录单。可预测治疗结果病人群、常见病、多发病、参考卫生部推荐文本医嘱类项目非医嘱项目.第29页/共37页第二十九页，共38页。实施流程图第30页/共37页第三十页，共38页。能按设计流程完成路径进入临床路径患者的条件诊断明确没有严重的并发症能按预计时间完成路径4123第31页/共37页第三十一页，共38页。1患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的2患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的3发现患者因诊断有误而进入临床路径的退出临床路径的情况4患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的第32页/共37页第三十二页，共38页。临床路径变异的处理经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。记录在变异记录单内记录应当真实、准确、简明经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论记录讨论报告第33页/共37页第三十三页，共38页。评价与改进

评价改进实施小组：根据质量改进建议制定质量改进方案，及时上报指导评价小组。指导评价小组：每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。实施小组：每月常规统计病种评价相关指标的数据，上报指导评价小组第34页/共37页第三十四页，共38页。临床路径实施效果评价手术病人手术病人非手术病人实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度预防性抗菌药物应用的类型、应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度第35页/共37页第三十五页，共38页。

二级医院由于自身的医疗资源、医疗水平、管理水平等的限制，开展临床路径有一定的困难，但还是可以对临床路径进行初步的探索。可与三级医院建立合作关系，由三级医院对一、二级医院进行临床路径实施指导，一、二级医院可派出医务人员到三级医院学习，以此带动临床