我国结核病流行趋势课件

我国结核病现状与应对策略中国防痨协会

2009年3月2023/2/81WHO目标到2015年使结核发病率停止上升趋势并逐步下降与千年发展目标相关并由控制结核伙伴关系通过的具体目标：到2005年:至少发现70%的涂阳结核病人，并治愈至少85%的病人到2015年:在1990年基线上降低50%的结核病患病率和死亡率到2050年:消除作为公共卫生问题的结核病(每100万人口中1个病人)2023/2/82全球DOTS目标

（

2005年）新涂阳病人发现率指标完成70%62%

（中国的贡献为40%）新涂阳病人治愈率指标完成85%77%

（中国:94%

）2023/2/83最新估算的结核病数字–2006年报告估算病例数DOTS报告的病例数527万(80per100,000)915万(139per100,000)250万(61%)410万各类结核

亚洲病例数最多;

非洲按人口的率最高耐多药结核(MDR-TB)新涂阳489,00023,353(5%)TB与HIV双重感染709,000(8%)??

2023/2/85估算结核病发病率,2006Noestimate0–2450–99100–299300ormore25–49EstimatednewTBcases

(allforms)per100000populationTheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.WHO2006.Allrightsreserved非洲区31%西太区21%东南亚区34%欧洲区5%东地中海区6%美洲区4%2023/2/86050100150200250300350400199019921994199619982000200220042006每100万人口病例数非洲东南亚全世界西太区东地中海欧洲美洲每百万人口病例数024681019901994199820022006

发病率平稳或缓慢下降9.152023/2/87加快开发新的技术方法

《全球控制结核计划（2006~2015）》（简称“全球计划”）估计，有27种药物、15种诊断技术方法和8种疫苗正处于产品研发的不同阶段，即从产品开发到临床试验。2023/2/89新抗结核病药物的研究与开发的目标1、近期目标采用4个月疗程方案，用莫西沙星（Moxifloxacin）取代异烟肼或乙胺丁醇。

2、中期目标由现在正处于开发阶段的药物组成的新药组合，探索2个月疗程的治疗方案。3、长期目标探索2个星期疗程的治疗方案，采用专门针对耐药性的药物组成的新药组合。2023/2/810新抗结核病药物的研究与开发

全球结核病药物研究与开发联盟对新抗结核药物研究1、新一代抗结核药物研究的目的

研究和开发旨在缩短结核病的疗程;对敏感和耐药性结核病都有效；可与HIV/AIDS药物兼容；可用于潜伏性结核病的治疗。2、新一代抗结核药物的研究与开发的原则

要遵循三个原则（3A原则），即价格便宜，供应充足，使用广泛2023/2/811TBAlliance的现有项目

ScreeningLeadIDLeadOPPre-ClinicalPhaseIPhaseII2023/2/813新药需要具有的主要特征具有高活性，特别是对耐药性(drugpersistent)的结核杆菌群体(目的：缩短疗程)具有独特的药物作用机理(目的：MDR-TB)具有较低的P450酶相互作用(目的：TB/HIV)口服，每天一次，最好每周一次(目的：简化疗程)2023/2/814缩短和简化疗程首先缩短(由6个月到2个月)然后简化(由每天一次到每周一次)针对MDR-TB的策略重点发展有独特作用的新药组合，这些新药组合对MDR-TB同样有效如果不能缩短疗程，专门发展治疗MDR-TB的二线药物2023/2/815研发相应的药物(新的结核攻击靶标)一、针对结核分枝杆菌靶分子的药物1.Ftsz抑制剂2一烷氧碳基氨基吡啶类和紫杉烷类2.II型还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)脱氢酶抑制剂吩噻嗪类药3.嘌呤补救合成途径抑制剂嘌呤核苷类似物4.ManLAM靶点药物5.分枝菌酸生物合成抑制剂OPC-676836.60/32一kDa分枝酰转移酶反义寡脱氧核昔酸7.莽草酸路径酶抑制剂8.芳香胺N一乙酰转移酶靶点药物9.烯酰还原酶抑制剂10.谷氨酰胺合成酶抑制剂L-蛋氨酸-SR-磺酰亚胺11.肽聚糖生物合成抑制剂capuramycin类似物2023/2/817二、针对机体靶分子的新型药物1.DC一ISGN分子相关药物2.抗黏附肽3.CDld分子配体a-半乳糖酰基鞘氨醇4.5-脂氧合酶抑制剂三、其他发现一些衍生物有不同程度的体外抗结核活性，但体内抗结核效果不显著，攻击靶标不明确，生物利用度低，毒性大。某些药物已呈现出良好的发展前景，如吩噻嗪类药物和OPC-67683等2023/2/818新抗结核药物的种类一、新利福霉素类衍生物(一)利福布汀(irfabutin,RFB)RFB和RFP的交叉耐药性为73.1%,RFB抗耐RFP结核分枝杆菌菌株的MIC值较RFP高3一4倍。是对肝脏细胞色素P450-3A(CYP3A)系统的诱导作用最弱，当HIV相关性结核病同时需要抗逆转录病毒治疗时，使用RFB较RFP具有更大的优越性。(二)利福拉吉(irfalazil,RFZ)杀菌作用更强，对耐RFP菌株也有一定的杀菌活性2023/2/819三、新型大环内醋类药物第2代新型大环内醋类药物中以克拉霉素(clairthromycin,CTM)、阿奇霉素(azithromycin,ATM)等为代表，第3代中以泰利霉素(telithromycin)最具代表性。2023/2/821四、二芳基喹啉类药物

二芳基喹啉类药物中最具代表性的是，该药和传统的抗结核药物之间无交叉耐药性。与HRZ中的任何2种药物联合使用均比HRZ标准方案更为有效。是最有前途的一种新的抗结核药物。五、硝基咪唑吡喃类药物具代表性的是PA-824，对非繁殖期结核分枝杆菌或持存菌和耐药菌株均有较强的抗菌活性，与传统的抗结核药物之间无交叉耐药性2023/2/822六、噁唑酮类药物奈唑利得(linezolid)为合成的噁唑酮类抗菌药，对敏感菌株和耐药菌株具有同等的抗菌活性，对快速增殖期和静止期菌群均有抗菌作用七、二胺类药物SQ109最具代表性，是在乙胺丁醇的基础上发展起来的第2代抗生素，效果与异烟麟相仿，优于乙胺丁醇。该药对耐药菌株也具有良好的抗菌活性，耐药突变发生率低(2.18x10-9)，有可能成为治疗耐多药结核病的一种理想药物。2023/2/823抗结核新药

临床试验加替沙星Gatifloxacin,莫西沙星Moxifloxacin,二胺Diamine(SQ-109),硝基双氢咪唑衍生物Nitrodihydro-imidazooxazolederivative(OPC-67683),吡咯类PyrroleLL3858,二芳基喹啉Diarylquinoline(TMC207),硝基咪唑Nitroimidazole(PA-824)临床试验前

双哌啶（双六氢吡啶）Dipiperidines(SQ-609),合成酶抑制剂SynthaseInhibitor(FAS200313),转移酶I抑制剂TranslocaseIInhibitors研究中

硝基咪唑类似物计划Nitroimidazoleanalogueprogramme,氟喹诺酮类Quinolones,AstraZenecaPortfolio

2023/2/825新诊断技术方法

参比实验室液体培养系统和DST,Speciation试验,基于噬菌体的

DST,手动NAAT,自动

NAAT,尿液核酸扩增基层实验室

一日法痰涂片镜检,低成本荧光,痰标本去污消化LED荧光显微镜,第一代核酸扩增技术卫生站

尿液抗原检测,抗体检测试验2023/2/826疫苗的研究进展

四种结核病疫苗经过实验室的研究，显示出较好的免疫保护作用:

蛋白或融合蛋白；病毒载体运载的疫苗；重组的卡介苗;结核杆菌的缺陷株或减毒株。

2023/2/8291、融合蛋白M72[Mtb72],，目前已完成了一期临床实验，获得了令人满意的结果。这种疫苗在动物体内显示出了保护效率，并且当与卡介苗同时使用时，能够提高豚鼠50%的生存率。2、表达结核抗原85的牛痘苗病毒，这种疫苗在动物实验时显示对鼠和豚鼠有保护效率，并且在非洲的两个地区的前期临床研究中的都显示出对人有良好的保护效率。2023/2/830中国是结核病高负担国家之一

2000年全国结核病流行病学抽样调查450万活动性肺结核病人

150万涂片阳性肺结核病人

2003年WHO估算中国140万新活动性肺结核病人

60万涂片阳性肺结核病人

2023/2/831全国结核病防治规划(2001-2010)"全国结核病防治规划(2001-2010)”

由国务院发布

中国政府在全国推行结核病防治的DOTS策略★政府承诺，各方面合作及社会参与；★优先支持西部地区及贫困人群;★预防和治疗相结合;★实施DOTS策略;★免费抗结核诊断和治疗.2023/2/832政治承诺

2004年6月国务院召开结核病防治工作电视电话会，各省副省长出席讨论加强结核病防治工作。

卫生部强调要求12个后进省达到病人发现70%的全国目标。

派出督导组赴各省检查和督促工作。2023/2/833结核病防治经费投入2001-2007年中央政府1.5亿人民币支持结核病防治。

中央财政

2001年480万美元

2005年3600万美元各省、地市、县经费分别增加4.5,4.5和3.2倍。.世界银行和其他国际项目经费.2001至2005年各项经费总计增加4.8倍。2023/2/834传染病网络报告系统2004年1月,全国传染病网络报告系统开始启动，37种报告传染病中包括结核病。

到2005年底实施报告

93%

的县级卫生机构

66%的乡级卫生机构

。包括可疑病人和确诊治疗的结核病人。2023/2/835加强医防合作（PPMDOTS）传染病网络报告系统加强了医院和结核病防治所对结核病例的报告转诊和追踪。2004年

医院报告的可疑或确认结核病例447777人，2005年增加至686742人。2023/2/836增强人力资源发展2001-2005年,结核病防治人员从19366增加至24046,增加了24%。卫生部制定了结核病防治人员培训计划。重点加强综合医院、社区和乡镇医生的培训，提高对结核病诊断和规范化治疗的水平。2023/2/837激励机制1992年起激励结核病人的发现和治疗管理。2001年起激励机制被确认为对DOTS实施的重要内容，正式成为政府政策的内容。激励政策由政府在实施DOTS的地区实行，包括病人转诊费和治疗管理费。2023/2/838成就2006年卫生部组织“全国结核病防治规划(2001-2010)’’的中期评价。2001-2005年发现和治疗传染性肺结核病人205万达到了2005年的中期目标，.2005年中国达到了全球的结核病控制目标。

1、DOTS覆盖率100%2、病人发现率2005年79%，2006年77.7%2007年78.7%，2008年76.5%3、新涂阳病人治愈率91%2023/2/839当前结核病控制中的有关问题痰培养在病人发现工作中的作用规范治疗方案使用中的问题耐药病人治疗方案关注药品不良反应2010年全国流调的必要性和可行性2023/2/840痰培养在病人发现工作中的作用

结核病防治的主要环节是控制传染源，首先要发现传染源即排菌的肺结核病人，主要是痰涂片阳性的肺结核病人。但是，仅靠痰涂片是不够的，结核病人诊断的金标准是结核分枝杆菌培养阳性。2023/2/841结核分枝杆菌培养WHO控制结核病战略(TheStopTBStrategy)中要求

实现对高质量的诊断以及以病人为中心的治疗的普遍可及采用质量保证的细菌学方法发现病人问题在于实验室条件和相关的支持，当前在发展中国家只有少数实验室能开展痰培养2023/2/842结核病高负担国家实验室情况,2005

痰涂片痰培养

药敏试验实验室数/10万人实验室数/500万人实验室数

印度118131.150.025中国32400.23271.2187印尼33201.5410.922越南8751.0301.82泰国8461.3403.18柬埔寨

1861.331.112023/2/843改善实验室条件开展痰培养

我国现有各级结核病实验室3240个如在10年内使2000个实验室具备开展痰培养的条件，按痰培养实验室的一般配置。每个实验室的适用设备需要10万元，共需2亿元。每个实验室至少一名专业实验员，需要2000

名以上。2023/2/844规范治疗方案使用中的问题初治活动性肺结核化疗方案：用于治疗初治涂阳和初治涂阴肺结核患者2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳肺结核化疗方案2H3R3Z3E3S3/6H3R3E32023/2/845治疗失败患者的治疗初治涂阳肺结核治疗第5个月末痰涂片检查阳性，为“初治失败”，用复治涂阳化疗方案治疗。

对初治失败的肺结核患者，如有条件应增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定化疗方案。复治涂阳肺结核患者治疗失败，不再使用标准短程化疗方案治疗，应积极争取条件，对复治涂阳治疗失败的患者，进行痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定合理化疗方案

2023/2/846问题1、对治疗失败病例应如何治疗？2、没有条件做痰培养和药敏试验时怎么办？3、二线抗结核药物的选用原则？4、规范方案和个体治疗的适用性？5、抗结核药的分级管理和使用的可能性？2023/2/847全球耐多药结核病

WHO（2006年）估算每年MDR-TB新病例30万-60万全球MDR-TB病例100万2023/2/848MDRTB估算发病人数（2006）

中国每年有150，000MDR-TB病例发生，占全球的30％2023/2/849DOTS-PLUS策略1、政府承诺2、通过质量保证下的培养和药敏试验(DST)诊断MDR-TB3、在正确管理下，利用二线抗结核药物制定合理的MDR-TB治疗方案4、确保不间断供应高质量的抗结核药物5、制订适合DOST-PLUS规划的登记和报告系统2023/2/850

要素3

正确管理下利用二线抗结核药物制定

合理MDR-TB治疗方案（续）

正确的治疗方案至少含4种有效化疗药物的标准化疗方案或个体化方案抗结核药物注射剂的足量使用(不少于6个月)足够的疗程(不少于18月，通常为18–24个月)2023/2/851正确管理下二线抗结核药物的MDR-TB治疗方案一线抗生素HRZE注射用药物SMKMCMAMK氟喹诺酮类药物CPX环丙沙星OFX氧氟沙星LFX左氧氟沙星MFX莫西沙星GFX加替沙星

二线抗生素疗效不确切的药物PAS对氨水杨酸钠CS环丝氨酸Eto乙硫异烟胺/Pto

丙硫异烟胺未被推荐为常规用药(氨苄青霉素/克拉维酸,氨苯吩嗪,克拉霉素)药物的层次:2023/2/852MDR-TB治疗方案MDR-TB治疗方案的药物选择(1)乙胺丁醇（E）＋吡嗪酰胺（Z）(2)链霉素（S）/丁胺卡那霉素（Am）/卷曲霉素（Cm）(3)氧氟沙星(Ofx)/

左氧氟沙星（Lfx）(4)丙硫异烟胺（Pto）/对氨基水杨酸（PAS）/环丝氨酸（Cs）注射剂使用期：丁胺卡那霉素（Am）/卷曲霉素（Cm）＋吡嗪酰胺（Z）＋氧氟沙星(Ofx)＋丙硫异烟胺（Pto）+对氨基水杨酸（PAS）/环丝氨酸（Cs）非注射剂使用期：吡嗪酰胺（Z）＋氧氟沙星(Ofx)＋丙硫异烟胺（Pto）+对氨基水杨酸（PAS）/环丝氨酸（Cs）2023/2/853我国常用的抗结核二线药我国常用的抗结核二线药为卡那霉素、卷曲霉素、丁胺卡那、氟喹诺酮类（氧氟沙星和左氧氟沙星）、丙硫异烟胺（1321th）、对氨水杨酸钠、对氨水杨酸异烟肼等。2023/2/854二线药使用上的问题一是用药指征不明确，经常见到使用二线药时没有掌握好用药的目的，往往对初治病人在使用2H3R3Z3E3/4H3R3方案时加用氟喹诺酮类或对氨水杨酸异烟肼或对氨水杨酸钠等。另一方面是当前我国大多数基层不具备做结核菌培养和药物敏感性试验的条件，对于可能耐药的结核病人在没有药物敏感试验结果的情况下，无从选择敏感药物进行有针对性的二线药治疗。2023/2/855耐药病人治疗的要点适当的治疗方案全程直接面视督导下的治疗(DOT)不良反应的监测和早期管理足够的人力资源（数量和质量）耐药病人治疗管理的有关问题2023/2/856关注药品不良反应一、“药品不良反应”的定义国家食品药品监督管理局2004年3月4日颁布《药品不良反应监测与管理办法》药品不良反应定义为：“合格药品在正常用法、用量下，出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。”2023/2/857二、药品不良反应的发生率

国外报告抗结核药品不良反应的发生率为3%~10%。英国OrmerodLP等报告需改变治疗的不良反应发生率为5.1%。不良反应以肝损害和变态反应居多，肝损害的发生率大多在3%到10%之间。西班牙TostJR等发现3510病人中,有106人(3.0%)出现了严重的肝毒性反应，总病死率是4.7%。2023/2/858国家药品不良反应监测中心于2001年11月至2006年2月发布《药品不良反应信息通报》10期，共55起药品不良反应，其中报告阿米卡星注射液不良反应98例，出现耳鸣4例，听力下降15例，血尿、蛋白尿等7例，过敏性休克等7例，其中死亡4例。2023/2/859有关部门统计利福平不良反应3192例，其中肝损害878例，占27.5%，出现后遗症29例，死亡9例。利福平不良反应调查309起，来自于胸科医院119起，占38.5%，来自于综合医院者153起，占49.5%，来自于传染病医院者35起，占11.3%，其它单位2起。同时列为怀疑药品者133起（43.0%），其中异烟肼86起，吡嗪酰胺47起。2023/2/860夏愔愔、詹思延等分析国内1996-2005年的文献117篇。83636病人抗结核药品引起的不良反应10558例，总发生率为12.62%。其中肝损害的发生率为11.90%。乙型肝炎病毒标志物阳性或曾有肝病史的结核病人，其肝损害发生率明显高于一般结核病人。肝损害不良反应的转归较好85.84%病人的不良反应治愈。有0.53%的病人遗留后遗症，1.37%的病人因严重肝损害而死亡。2023/2/861我国每年新登记发现肺结核病人90万左右，以10%的不良反应发生率计算，即将有约9万人出现不良反应，其中可能有1200人以上因肝损害等死亡。将对结核治疗造成影响，如因停药而延迟治疗或加重病情，最终导致结核短程化疗失败直至死亡等。2023/2/862三、提高对药品不良反应知识的认识调查医务工作者947名，只有44.9%表示对以往所服用药物的ADR知道的比较清楚,人群对ADR发生的判断正确率在60%以上,绝大多数调查对象(占88.5%)表示ADR发生需要报告。对综合性医院299名不同职称的医师、护师和药师进行问卷调查，医务人员对合理使用抗菌药物知识了解和掌握的程度。按百分制计分，299名医务人员的平均得分为67.4±14.7。2023/2/8632010年全国流调的必要性和可行性全国结核病流行病学抽样调查的作用推算全国结核病人数

提出全国结核病防治规划措施提出全国结核病防治规划目标预测结核病流行趋势2023/2/864

中国结核病疫情

（2000年）

活动性肺结核患病率367/10万菌阳肺结核患病率160/10万

涂阳肺结核患病率122/10万结核病死亡率9.8/10万

肺结核死亡率8.8/10万耐药率

初始耐药率18.6%继发耐药率46.5%2023/2/865估算全国肺结核病人数

（2000）

4-5亿人受感染 500万活动性肺结核病人 200万菌阳肺结核病人 150万涂阳肺结核病人 每年死亡人数13万

2023/2/866

2023/2/867全国涂阳患病率的预测I、全国全面推行现代结核病控制策略

至2010年涂阳患病率下降到68/10万，下降的幅度为44.3%，推算涂阳病人数为90万，至2020年涂阳患病率下降到38/10万，下降的幅度为68.9%，推算涂阳病人数为55万；2023/2/868全国涂阳患病率的预测II、全国仅半数地区实施DOTS策略

至2010年涂阳患病率下降到88/10万，下降的幅度为27.9%，推算涂阳病人数为121万，至2020年涂阳患病率下降到64/10万，下降的幅度为47.5%，推算涂阳病人数为94万；2023/2/869全国涂阳患病率的预测III、全国仅局部地区实施DOTS策略

至2010年涂阳患病率下降到107/10万，下降的幅度为12.3%，推算涂阳病人数为142万，至2020