医学生临床思维概述定稿课件

医学生临床思维训练（呼吸系统篇）QBY就医异常感觉----症状异常发现----体征主诉（一）临床思维概述对异常进行解释----诊断对诊断的疾病行治疗

我们学习疾病知识的模式Frommedicalstudentstodoctors定义发病机制病因病理生理临床诊断标准治疗与预后我们课堂这样学习发病机制问诊辅助检查查体分析综合资料（临床思维）初步诊断修正、确立诊断信息补充治疗反应、特殊检查项目、查阅资料、演变查什么？怎么查？简单→复杂价低→价高方便快捷→周期长（二）临床诊断思维方法的基本要点实事求是的原则“一元论”原则用发病率和疾病谱观点选择原则器质性病变优先原则可治疗疾病优先考虑原则（但应高度注意恶性疾病的存在）。简化思维程序原则见病见人的原则急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者避免犯经验主义错误2、“一元论”原则即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。因为在临床中，同时存在多种关联性不大的疾病的概率是很少的。掌握第一手资料，尊重事实，全面分析，避免主观性和片面性。1、实事求是原则6、简化思维程序原则参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序的思维方式，有利于抓住主要矛盾，予以及时处理。7、见病见人的原则同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，要用生物—心理—社会医学模式的观点去思维和分析。以便早期及时地对疾病予以恰当的处理。5、可治性疾病优先原则（三）疾病诊断的内容和格式病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断并发症的诊断伴发疾病的诊断（四）临床诊断的几种思维方法

是医师从获取临床资料到形成结论的中间思维过程。演绎推理——根据患者所具有的共性或普遍性的线索（或特征性的）来推导出其诊断结论。归纳推理——医师根据所收集到的个别或特殊的诊断线索，来对照某一疾病的诊断标准。

1.推理

由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对号入座”进行临床诊断。

2.经验再现六、临床诊断错误原因的分析（一）客观原因包括疾病因素；患者因素；医疗条件限制。（二）主观原因信息资料收集不全面、不确切、不完整观察病情不细致过分依赖和相信辅助检查结果先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验收集病史的能力查体能力分析辅助检查能力七、临床诊断思维步骤1、提出问题：病人有何功能异常？

病人有何结构异常？

病人功能异常与其结构异常之间的因果关系？

引起结构和功能异常的原因和机制？

病人所发生的一系列问题中孰轻孰重？2、找出解决问题的办法：

根据以上所提出问题提出3-5个假设诊断

根据搜集的情报验证夹着诊断的真实性

寻找具有特征性的情报，进行比较鉴别

缩小诊断范围，提出最可能的诊断

提出进一步检查及处理措施，修正诊断

病史：

魏××，25岁，男性，。因干咳，低热，10天，呼吸困难6天入院。

患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰，下午发热，体温多在38-38.5C0

，伴有盗汗，近6天来逐渐感到气促，到医院就诊。临床思维范例一呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿性罗音查体NEXT?胸片检查(如图)

显示右下肺有一大片致密影，上缘呈外高内低的弧形影。

NEXT?胸水草黄色，有凝块，比重1.022.细胞数700×106/L。蛋白36g/L，LDH326U/L，ADA52U/L胸水CEA1.2μg/L胸腔穿刺：化验结果鉴别诊断类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主，糖和PH值明显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷。恶性胸腔积液见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦，体征可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等，胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高，胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。抗结核治疗无效。病例分析2临床思维范例二

病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。思考步骤1、特征性表现？病程长，反复发作，进行性加重咳嗽，咳痰，呼吸困难，发热为主要表现口唇轻度发绀过清音；哮鸣音及少量湿啰音；双下肢轻度浮肿。

思考步骤2、与某种疾病相吻合？病程长，反复发作，症状逐渐加重----慢性疾病，具有反复，进行性，和易加重的特点咳嗽，咳痰，呼吸困难------慢阻肺？慢支？哮喘？支气管扩张症？某些间质性肺疾病？近2天出现发热，呼吸道症状加重-----合并感染口唇发绀-----呼吸衰竭过清音----肺气肿双肺哮鸣音，湿罗音-----支气管痉挛，分泌物增多----哮喘并发感染？慢支（慢阻肺）急性加重？不能排除支气管扩张症。还需要想到合并左心功能不全可能性双下肢轻度浮肿-----右心功能不全？----（结合病史，肺心病失代偿？仍不能排除左心功能不全）思考步骤3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？二尖瓣狭窄超声心动图或心脏彩色多谱勒证实心房纤颤心电图证实急性肺水肿双肺底湿罗音、X线检查证实亚急性感染性心内膜炎血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实脑梗塞脑CT、脑血管造影证实思考步骤

4、用所诊断的疾病解释所有的表现进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰肺动脉高压、肺淤血进行性加重发热、咯粉红色泡沫痰感染诱发急性肺水肿肝肿大、肝颈静脉回流征（+）右心功能不全球结膜出血点、脾肿大细菌栓子脱落突发头痛、偏瘫、意识障碍左心房附壁血栓或赘生物脱落→脑栓塞

脑梗死肌张力减弱，Babinski征阴性。脑梗塞急性期最终确定诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房纤颤急性肺水肿右心衰竭亚急性感染性心内膜炎大脑中动脉脑栓塞、脑梗死思考步骤情景再现一次：临床诊断思维步骤1、提出问题：病人有何结构异常？

病人有何功能异常？

病人功能异常与其结构异常之间的因果关系？

引起结构和功能异常的原因和机制？

病人所发生的一系列问题中孰轻孰重？2、找出解决问题的办法：

根据以上所提出问题提出3-5个假设诊断

根据搜集的情报验证夹着诊断的真实性

寻找具有特征性的情报，进行比较鉴别

缩小诊断范围，提出最可能的诊断

提出进一步检查及处理措施，修正诊断作业1：65岁的李先生因为发热伴咳嗽、咳痰一周，来到仁济医院呼吸科门诊就诊。1.请问上述病历包含有哪些重要的症状?2.分析这些症状的可能的病因，简要归纳其发病机制3.可能是哪些疾病导致了李先生的这些症状？4.如果要作出进一步的判断，还需要询问李先生这些症状有何特点及有哪些其他伴随症状？以寝室为单位完成作业----讨论，再讨论

老张，男性，69岁，去年冬天的一个早晨，和平时一样去菜场买菜，因为这些天她有些咳嗽，咳痰，所以外出时特意加穿了一件厚毛衣，买菜后他觉得有些累，走的快点就有点喘不上气来，于是慢悠悠的往家走，刚爬上二楼，他就觉得呼吸困难，似乎再也爬不上去了，只能停在二楼休息。这时正巧她女儿下班，忙搀扶老张上了三楼，回家后，老张坐着休息了好一会儿，呼吸才觉得顺畅些，他又说有些头痛，女儿给她测体温，发现体温，38.5℃，于是赶紧叫了辆出租车送她去了医院急诊。情景1见习作业2

医生追问病史发现，老张近十余年来，每年在秋冬换季时，都会出现反复发作的咳嗽，咳些白色泡沫痰，一般没有发热和气急等其他不适，他也没有引起重视，总是让她女儿到地区医院配一些消炎药吃几天，似乎好一些，就不再治疗了，每年总会持续2到3个月的时间，反正天气转暖后咳嗽也会慢慢好转，这次两天前洗澡时受凉后，老张咳嗽次数增多。痰量明显增多，而且为白色脓痰，偶尔有些气急未引起注意，直到今晨买菜时才出现上楼困难。

情景2

老张平时有抽烟的习惯，一般每天1到2包有轻度的高血压，平时也服用降压药，本次发病数天来老张一般情况可，胃口可夜间睡眠差，二便正常，无明显体重下降。在急诊看病时，医生检查后发现，神志清楚，呼