医保业务-家床老护课件

家庭病床管理规定&

审批操作规范1政策依据

1、青岛市劳动和社会保障局《关于进一步加强基本医疗保险家庭病床管理的通知》（青劳社2002】151号）2、青岛市劳动和社会保障局《关于将退休参保人员老年医疗护理纳入社区医疗保险管理的试点意见》（青劳社【2006】46号）3、青岛市医疗保险管理中心《关于进一步规范医保家庭病床和老年医疗护理办理工作有关问题的通知》（青医保管【2007】28号）4、青岛市劳动和社会保障局《关于提高社区医保老年护理和社区家庭病床医疗费结算控制标准的通知》（青劳社办【2008】52号）2办理家床的条件3办理家床的条件

—文件出自青医保管【2007】28号

1、必要条件：①因病长年卧床，生活不能自理；②病情符合住院条件，需要医护人员定期上门实施治疗；

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—文件出自青医保管【2007】28号2、参考条件：①因原有疾病病情加重；②气管插管、鼻饲及持续导尿，需定期进行医疗护理；③合并褥疮；④反复肺部感染、泌尿系统感染、肠道感染等；⑤糖尿病并肢端坏疽；⑥恶性肿瘤晚期患者，生活完全不能自理；⑦其他严重并发症。上述必要条件必须具备，参考条件具备其中一条以上者方可办理。办理家床的条件5家床管理的几项规定6家床管理的几项规定1、定点医疗机构办理家床，仅限于本社区所辖范

围，不得跨社区办理；2、社区在为参保患者建立家床病历的基础上，每周

巡诊不少于2次，并填写巡诊登记表；3、家床每期2个月，期满后续办的，须再办理审批，同一患者一个医疗年度内只能办三次；4、患者在办理家床期间，不得同时发生门诊大病和

住院费用。

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5、对初次办理的家庭病床，必须到现场查看和了解

情况（入户审验）。

6、家床是按日均费用标准结算的，定点医疗机构应

根据患者的实际情况，因病施治，不得将指标具

体分解到每个患者。

7、家床的费用必须单独结算，如有因病情治疗需要转换治疗方式的，应及时报医保经办机构备案；

8、家床必须按照患者的病情合理提供治疗，不得随意将与患者病情无关的治疗项目纳入统筹报销范围。家床管理的几项规定8家床的费用结算管理9家床的费用结算管理1、家床费用结算规定：①家床实行日均控制结算，每床日60元。这个指标是医保经办机构与定点社区之间结算家床医疗费的平均控制指标；②社区家床费用，其统筹起付标准和分档自负比例均按社区医疗定点机构标准执行，即：起付线300元，自付比例8%，退休人员4%，城镇居民20%。与社区签约的可再享受乙类药品自负比例降低10%。10家床的费用结算管理2、定点社区应及时为取得家床资格的参保患者办理联网登记和确认手续，上传相关登记信息。家床治疗期间，定点社区应及时按照医嘱和医疗保险目录规定，录入治疗费用明细。家床医疗费在撤床时结算。撤床时，定点社区上传治疗费用明细，根据返回得结算数据，打印《基本医疗保险

费用结算单》，与个人结算个人负担部分费用。11家床的费用结算管理3、家床实行人均床日费限额的结算办法（包括医疗保险药品、诊疗项目和服务设施等“三个目录”范围内的全部费用）。定点社区应将上月家床结算的情况汇总，填写《医疗费用支出分项汇总表》，连同《医疗费用结算单》，于每月10日前报医保经办机构。4、患者办理家床期间，不得同时发生门诊大病和住院的费用。12家床的审批与操作13家床的审批与操作

1、提供材料:

①由患者提供近两年的出院记录、门诊病历及检查、检验报告等材料；②由定点医疗机构为患者填写“青岛市城镇职工基本医疗保险家庭病床审批表”，并报送医保中心审批。142、材料审核

一楼医保办事大厅社区业务服务窗口负责接收家庭病床申报材料。接收材料时，应对申报材料进行初审，重点审核《审批表》填写内容是否完整，所附病历材料是否齐全，并应与医保网络信息进行核对，确认本次办理情况做好申报材料的登记工作。

家床的审批与操作15

3、现场审核确认

①对申报材料符合规定要求的，且为首次办理者，安排专人进行现场核查，确认办理病种，填写审核意见。②如家床申办人为年度内第二次及以上办理者，可直接填写续办意见，但须不定期抽查办理

情况。家床的审批与操作164、复审及审定处室负责人对审批情况进行复审，复审完毕后，填写审批意见，并加盖社区业务专用章，报送中心领导审定。5、发放审批材料将领导审定的家床材料及时移交大厅服务窗口，做好发放登记工作。家床的审批与操作176、办理时限

在收到申报材料的10个工作日内完成审批。

附：审批流程图

初审、登记→现场审核确认、续办→处室

负责人复审→中心领导审定→发放、登记

家床的审批与操作18老年护理管理规定&

审批操作规范19政策依据1、青岛市劳动和社会保障局《关于将退休参保人员老年医疗护理纳入社区医疗保险管理的试点意见》（青劳社【2006】46号）2、青岛市医疗保险管理中心《关于进一步规范医保家庭病床和老年医疗护理办理工作有关问题的通知》（青医保管【2007】28号）3、青岛市劳动和社会保障局《关于提高社区医保老年护理和社区家庭病床医疗费结算控制标准的通知》（青劳社办【2008】52号）

20办理老年护理的条件21办理老年护理的条件

——文件出自青医保管【2007】28号1、必要条件：

①因病长年卧床，生活不能自理；

②患有慢性重病，需常年不间断治疗，原则上应有

近两年来住院或门诊诊疗记录（一级医院以上）；

③参保患者在该医疗护理机构入住三个月以上。

2、参考条件：

①因原有疾病病情加重；②气管插管、鼻饲及持续导尿，需定期进行医疗护理；

③合并褥疮；22

——文件出自青医保管【2007】28号

④反复肺部感染、泌尿系统感染、肠道感染等；⑤糖尿病并肢端坏疽⑥其他严重并发症。

办理老年护理，必要条件必须具备，同时参考条件具备其中一条以上者方可办理。

办理老年护理的条件23老护管理的几项规定24老护管理的几项规定

1、符合老护条件的患者，由确定的社区医保老护定点机构填写老护审批表，报市医保经办机构审批；2、经市医保经办机构现场审验后，将符合条件的患者纳入社区老护管理；3、医保经办机构每半年对已纳入包干结算的患者进行复核，对病情好转，不需要进行医疗护理的，改按门诊大病或其他形式管理和结算。4、患者在办理老护期间，不得同时发生门诊大病费用和住院费用。

25老护的费用结算管理26老护的费用结算管理1、老护实行包干管理，每人日60元。这个指标是医保经办机构与定点社区之间结算老护医疗费的平均控制指标；2、老护费用，其统筹起付标准和分档自负比例均按社区医疗定点机构标准执行，即：起付线300，自付比例8%，退休人员4%，城镇居民20%。与社区签约的可再享受乙类药品自负比例降低10%。27

3、老年护理费每季度结算一次。中途转入、转出或死亡的患者按实际天数结算。

4、定点社区应于每季度第一个月10日前汇总上季度

的应结费用，填写结算人员花名册和费用汇总表

报医保经办机构办理结算。

5、老年护理包干结算的，按照包干标准计算统筹额

支付，超过部分不予支付。

6、患者包干结算期间，不得同时发生门诊大病和住院的费用。

老护的费用结算管理28老护的审批与操作29老护的审批与操作

1、提供材料

①由患者提供近两年的出院记录、门诊病历及检查、检验报告等材料；

②由定点医疗机构为患者填写“青岛市城镇职工基本

医疗保险老年护理审批表”，并报送医保中心审

批。302、材料审核一楼医保办事大厅社区业务服务窗口负责接收老年护理申报材料。接收材料时，应对申报材料进行初审，重点审核《审批表》填写内容是否完整，所附病历材料是否齐全，并应与医保网络信息进行核对，确认本次办理情况，做好申报材料的登记工作。老护的审批与操作313、现场审核确认

①对申报材料符合规定要求的，且为首次办理者，

安排专人进行现场核查，确认办理病种，填写

审核意见。

②如老护申办人为第二次及以上办理者，可直接填

写续办意见，但须不定期抽查办理情况。老护的审批与操作32

4、复审及审定处室负责人对审批情况进行复审，复审完毕后，填写审批意见，并加盖社区业务专用章，报送中心领导审定。5、发放审批材料将领导审定的家床材料及时移交大厅服务窗口，并做好发放登记工作。老护的审批与操作336、办理时限

在收到申报材料的10个工作日内完成审批。

附：审批流程图

初审、登记→现场审核确认、续办→处室

负责人复审→中心领导审定→发放、登记

老护的审批与操作34

工作中需注意的几点：

1、报送材料期间，如有入院、死亡的患者，经办机构需及时电话告知审核部门。

2、老护期间如有住院后还需续办老护的患者，需经办机构重新报送老护审批表和增减表。

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3、所有办理老护和家床的患者需在“须知”上签字，并与老护与家床病案一并保存