眼科糖皮质激素合理应用

糖皮质激素

胡天圣

北京协和医院眼科2020/12/191利剑双刃既能杀敌亦可伤己

--莎士比亚--2020/12/192糖皮质激素(GCC)★生物合成与分泌★循环内皮质醇★调控★对代谢的影响2020/12/193GCC:生物合成

★合成部位：肾上腺皮质束状带细胞网状带细胞★激素：皮质醇皮质酮2020/12/194GCC:分泌★皮质醇(氢化可的松):成人分泌15-20mg/d)

90%:与2

球蛋白结合:无生物活性

10%:皮质醇+清蛋白

皮质醇清蛋白复合物(贮槽)游离皮质醇生物效应外源性糖皮质激素(药物):游离皮质醇为35%2020/12/195皮质醇分泌调控★下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPAaxis)★负反馈效应2020/12/196HPA:兴奋应激下丘脑垂体前叶肾上腺皮质

*CRH↑ACTH↑皮质醇↑*CRH:促肾上腺皮质激素(ACTH)释放激素2020/12/197HPA抑制:负反馈效应

★决定因素：血浆皮质醇水平

CRH↓

皮质醇↑

ACTH↓皮质醇↓★生理性：自发性节律

清晨最高 逐渐下降 午夜最低2020/12/198

外源性糖皮质激素的抑制效应

★抑制效应

上午:轻下午:较重

午夜:十分显著

★地塞米松：0.5mg,口服

检测次日8:00血浆皮质醇[正常值:16µg/dl(11.2-18.8)]

服药时间血浆皮质醇(µg/dl)

抑制率(%)8:0011.22416:005.66524:000.994 2020/12/199HPA抑制后恢复★恢复顺序

下丘脑

垂体前叶

肾上腺皮质

CRH↑ACTH↑

皮质醇↑★恢复时间

5—9月甚至长达数年应用ACTH不能缩短恢复时间2020/12/1910糖皮质激素与代谢

★蛋白及脂肪

合成↓

降解↑★碳水化合物

糖元异生(肝脏) 撷抗胰岛素→葡萄糖利用↓→血糖↑★钠潴留：皮质醇

强地松地塞米松

∴代谢紊乱:周身并发症病理生理基础2020/12/1911糖皮质激素的生物效应:作用机理

GCC(细胞外)GCC(胞浆内)+R(胞浆内)

GCC-R

合成特异蛋白

mRNADNAGCC-R(细胞核内)

生物效应转录翻译生物效应2020/12/1912糖皮质激素的抗炎效应

★白细胞循环内动态变化★炎性细胞功能改变★可溶性介质修饰

2020/12/1913GCC对循环内白细胞动态变化:数量★中性粒细胞↑从骨髓释放加速循环内中性粒细胞半衰期延长抑制中性粒细胞移行至循环外中性粒细胞↑为正常反应∴不必加用抗生素★减少嗜伊红白细胞↓嗜碱白细胞↓单核细胞↓淋巴细胞↓：聚集于胸腺导管及脾脏2020/12/1914循环内白细胞动态变化★时间

4–6小时最显著

24小时恢复正常★效应

抑制白细胞移行循环外炎性细胞浸润

(减少中性粒细胞及CD4+淋巴细胞浸润)特点2020/12/1915GCC:白细胞功能改变(1)

★中性粒细胞

大剂量抑制溶酶体蛋白水解酶释放组织损伤↓★单核细胞:

表面受体表达★嗜伊红白细胞：趋化效应2020/12/1916GCC:白细胞功能改变(2)

淋巴细胞★T淋巴细胞

皮肤延缓超敏感性↓对其他淋巴细胞影响

激活↓

增殖↓分化↓★B淋巴细胞

抑制→激活及增殖↓→免疫球蛋白↓2020/12/1917GCC:对可溶性介质修饰

★抑制炎性介质产生

前列腺素组织氨

白三烯★抑制炎性细胞因子产生

IL-1 IL-2

干扰素-γ

肿瘤坏死因子-α★补体：影响小2020/12/1918糖皮质激素抗炎主要机理抑制白细胞移行循环外抑制白细胞聚集炎症组织（减少组织炎性细胞浸润）2020/12/1919药用糖皮质激素比较

品种

等效剂量(mg)

钠潴留

HPA抑制(h)氢化可地松 20 ++ 6–12泼尼松 5 + 12–36地塞米松 0.75 – 48–72泼尼松(无生物活性)泼尼松龙(生物活性)

肝脏转化•

••肝功能不正常：应直接服强地松龙2020/12/1920泼尼松(无生物活性）泼尼松龙(有生物活性)肝脏转化

泼尼松泼尼松龙无生物活性有生物活性肝脏转化CH3CH3CH2OHCOOHOCH3CH3CH2OHCOOOOHOH2020/12/1921糖皮质激素选择

泼尼松优于地塞米松★地塞米松:

对HPA抑制长达48–72小时★地塞米松对代谢影响大

易发生并发症2020/12/1922

给药方式

★尽量不用静脉点滴★顿服优于分次口服顿服：与内生皮质醇同步衰减对HPA抑小

分次口服：对HPA抑制大

Myles:强地松治疗18例病人*正常值:11.2-17µg/dl

服药方式效疗血浆皮质醇*(µg/dl)抑制率(%)

单次口服 相似

11.6±6.4 32

分次口服 相似

3.0±4.882

2020/12/1923隔日口服★隔日口服有效巩固疗效对HPA几无抑制

Akerman:泼尼松,70mg,qod,>7个月

血浆皮质醇(µg/dl)

对照16.6±2.0

病人15.1±1.4 (NewEngJMed1968;278:405)2020/12/1924

并发症:周身★发生率

静脉点滴>>

口服QD>>QOD

★医源性柯兴综合征表现

满月脸牛臀肩高血压★糖尿病：糖皮质激素血糖.

抑制胰岛素2020/12/1925并发症:周身(续)★消化道溃疡

糖皮质激素胃酸↑消化道溃疡

抗酸药★股骨颈坏死2020/12/1926《例1》强的松,治疗VKH首次剂量:2mg/kg/d，以100mg为例★QD×3天(每3日减量)

100mg80mg60mg50mg

40mg★QOD×5次(每10日减量)

减10mg:70605040减5mg:35302520减2.5mg:17.5

1512.5

10

7.552.52.5mg持续至10个月(总疗程时间:10个月)2020/12/1927

眼部并发症

后囊下白内障

★与发生率相关因素

剂量时间强的松治疗类风湿性关节炎(4年)剂量(mg) 发生率(%) <10 11 10-15 30 >15 80

2020/12/1928眼部并发症(续)激素性青光眼

★

高危人群

糖尿病

高度近视

★

相关因素

局部激素周身激素激素品种地塞米松泼尼松龙FML(艾氟龙）2020/12/1929应特别注意精神行为

★激素效应

欣快感激动失眠可诱发精神病应注意精神病家族史★大剂量糖皮质激素:应服镇静剂

2020/12/1930葡萄膜炎的糖皮质激素治疗

★适应证：内因性葡萄膜炎全葡萄膜炎后葡萄膜炎★方案

Schaegel

治疗方案(1982)

品种:泼尼松

首次剂量:100-200mg/日:短期

减量:隔日一次:维持根据病情决定

大剂量方案

一般剂量方案

调整方案2020/12/1931大剂量激素方案★适应证后葡萄膜炎及全葡萄膜炎

严重及病程长(如VKH)

未经糖皮质激素治疗急性视神经炎★禁忌证

儿童 孕妇

老年人精神病病人

2020/12/1932大剂量激素方案注意事项注意事项★

检测尿糖 ★

感染性病灶:结核

★

消化道溃疡★精神病家族史★大剂量激素：应服镇静剂,如硝基安定,5mg,tid

2020/12/1933大剂量激素方案:剂量给药原则

★每日顿服(QD)隔日顿服(QOD)★剂量大

减量快 减量幅度大★剂量小

减量慢 减量幅度小2020/12/1934结果:满意协和眼科:VKH51例

★炎症缓解

★视力提高视力(%)0.10.2–0.4≥0.5≥0.8

前

54.427.917.70

后

15.55.994.179.9

★肾上腺皮质功能正常

(n=11)

M±SD:28.6±7.6(范围:21.6-51.0)

UFC(µg/24h):（正常值：20-78g/24h)

治疗2020/12/1935UFC:大剂量激素方案

治疗前vs.治疗后2020/12/1936《例2》:急性视神经炎★剂量：2.5–3.0mg/kg/d,最大剂量：200mg/d

剂量范围(mg)服药方式服药次数减药幅度(mg)200-120QD340120-60 QD 32060-40QD31070-40 QOD2 1040-20QOD2 520-2.5QOD2 2.5★结果：(n=30)治疗前视力：0.1:82.4%治疗后视力:

0.8:100%1.0:90.3%2020/12/1937

一般剂量方案

★适应证：轻度或中度炎症

后葡萄膜炎

全葡萄膜炎★剂量:0.5-1mg/kg/d

2020/12/1938激素调整方案★补救性措施★适应证

曾经较长时间糖皮质激素治疗★目的促进炎症缓解促进HPA功能恢服2020/12/19392020/12/1940病人应用糖皮质激素历史地塞米松静脉点滴炎症缓解改为口服炎症复发地塞米松再次静脉点滴或停药过早减量过快2020/12/1941

病人现状炎症基本稳定糖皮质激素减量复发多次反复上述治疗

HPA抑制(UFC)周身及眼部并发症2020/12/1942措施★更换糖皮质激素品种

地塞米松泼尼松★调整剂量及方式多次口服总剂量单次剂量×7天加倍剂量