qc活动-vap防御圈-icu课件

提高预防呼吸机相关性肺炎（VAP）措施正确率重症医学科ICU主要内容小组概况及圈名意义小组活动步骤小结

一、小组概况

小组名称：VAP防御圈成立时间：2014年10月活动时间：2014年10月—2014年11月活动课题：提高预防VAP措施正确率

小组成员：四阶段十步骤1、选择课题2、现状调查3、设定目标4、分析原因5、确定主因7、实施对策8、检查效果9、标准化10、检讨与改进6、制定对策达到目标？是PDCA否QCC活动程序

评价项目

问题选项护士重视程度

总

分

标本采集改进问题

基础护理执行问题

VAP预防问题

患者安全防护问题

护理记录改进问题急迫性可行性组员能力排

序选定14121044051312134431715156531151510444412131664726Plan1、选择主题选题原因：近年VAP发生率一、制定进度月份周期2014年9月2014年10月2014年11月

活动项目第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周负责人选出圈徽和圈名------

1、主题选定

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2、活动计划拟定

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3、现状把握

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4、目标设定

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5、解析

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6、对策拟定

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7、对策实施与检讨

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8、效果确认

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9、标准化

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10、检讨与改进

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注：计划进度---------实际进度———四阶段十步骤1、选择课题2、现状调查3、设定目标4、分析原因5、确定主因7、实施对策8、检查效果9、标准化10、检讨与改进6、制定对策达到目标？是PDCA否QCC活动程序Plan2现状把握—VAP预防措施调查查检表内容不合格频次不合格率%床头是否抬高≥30°2044气囊压力是否在20cmH2O以上1022吸痰是否遵循无菌操作前后进行手卫生818口腔护理落实是否正确24

冷凝水是否及时倾倒00注：选取上呼吸机5天以上5位患者2014年10月1日至10日VAP目标性监测内容（每项总频次为45次）四阶段十步骤1、选择课题2、现状调查3、设定目标4、分析原因5、确定主因7、实施对策8、检查效果9、标准化10、检讨与改进6、制定对策达到目标？是PDCA否QCC活动程序总目标设定目标值=现况值-改善值(现况值×累计百分比×圈员能力)目标值=50%-(50%×75%×83%)=19%

其中圈员的能力是通过对目标管理相关的专业知识能力、沟通能力、执行力、科室人际关系等方面进行评估。Plan3目标值设定50%19%

31%VAP操作规程与现实不符法无具体的监管措施VAP管理制度落实不好定期质控落实不好人培训不到位患者呼出废气散在空气中无及时修订落实措施不正确机、物30十万级层流回风口滤网无暗示更换重复利用硅胶管道缺损无带持续监测温湿度一次性呼吸机管道质量差床头未抬高≥30°管道软气囊压力不达标可操作性不强空气质量不好环境口腔护理落实不到位吸痰未遵循无菌操作前后进行手卫生VAP预防措施不正确原因机器无配带终末过滤功能空气不流通冷凝水喷洒在地上送风口过滤网更换不定时Plan4原因分析四阶段十步骤1、选择课题2、现状调查3、设定目标4、分析原因5、确定主因7、实施对策8、检查效果9、标准化10、检讨与改进6、制定对策达到目标？是PDCA否QCC活动程序Plan5确定要因序号末端原因验证方法验证人是否要因1床头未抬高≥30°现场确认游东梅是2气囊压力不达标现场确认叶爱章是3吸痰未遵循无菌操作前后进行手卫生抽调视频查看段晓芬是4无及时修订操作规程现场确认刘小娟是Plan6制定对策序号要因对策措施负责人完成时间1床头未抬高≥30°查找资料进行理论及操作培训利用小讲课及交接班时机进行培训游东梅骆惠珍2014.10.28－11.102气囊压力不达标查找工具操作示范利用小讲课及交接班时机进行培训2014.10.20－11.103利用小讲课时机组织学习洗手的相关知识，培养护士知晓洗手重要性；科内进行操作示范并人人进行考核4无及时修订操作规程结合实际情况参考医院护理工作标准操作程序进行修订手卫生相关知识学习及洗手考核段晓芬廖康良叶爱章2014.10.20－11.05刘小娟修订VAP操作规程吸痰未遵循无菌操作前后进行手卫生2014.11.2－11.15四阶段十步骤1、选择课题2、现状调查3、设定目标4、分析原因5、确定主因7、实施对策8、检查效果9、标准化10、检讨与改进6、制定对策达到目标？是PDCA否QCC活动程序DO7实施对策P1、查找床头抬高≧30°的相关资料。

2、进行操作示范。3、评估护士落实情况及落实效果。D1、利用小讲课时机组织学习床头抬高≧30°的相关知识。2、在交接班时进行床头抬高≧30°患者体位示范，打消护士担心抬高床头增加压疮发生的顾虑C1、纳入每天质控内容。2、护长督查床头抬高≧30°的落实情况，对存在的相关问题进行整改A1、实施评估效果好：上呼吸机患者床头都能抬高≧30°2、将床头抬高≧30°的相关知识及重要性加入新护士上岗培训内容实施日期2014.10.28－11.10负责人实施1查找资料进行理论及操作培训DO7实施对策P1、查找洗手的相关资料及与院感的重要关系。

2、科内进行洗手操作示范。3、评估护士落实情况。D1、利用小讲课时机组织学习洗手的相关知识，培养护士知晓洗手重要性。2、科内进行操作示范并人人进行考核。C1、纳入院感每月自查内容并对存在的相关问题进行整改。2、必要时抽调监控视频，监察手卫生实施效果。3、监控护士或护长进行监督，重点在交接班、治疗护理后、翻身后，是否落实洗手。A1、实施评估效果好2、将洗手及相关知识加入新护士上岗培训内容。实施日期2014.10.20－11.05负责人实施3手卫生相关知识学习及洗手考核DO7实施对策P1、查找相关资料。

D结合实际情况参考医院护理工作标准操作程序进行修订C检查操作规程落实情况A操作规程可行性强实施日期2014.11.2－11.15负责人实施4修订VAP操作规程床头是否抬高≥30°改善后--柏拉图气囊压力是否在20cmH2O以上吸痰是否遵循无菌操作前后进行手卫生口腔护理落实是否正确口腔护理落实是否正确吸痰是否遵循无菌操作前后进行手卫生气囊压力是否在20cmH2O以上床头是否抬高≥30°改善后--柏拉图改善前--柏拉图19%12%

31%

38%Check8、效果确认成果报告有形成果无形成果1、护士提高了预防VAP措施正确率2、缩短患者呼吸机使用天数3、降低患者住院天数4、减少院内感染发生率1、提高护士对VAP措施预防的相关知识2、改善人际关系3、提高小组成员自身素质4、改善科室质量活动方式标准化流程—参照医院护理工作标准操作程序SOP预防呼吸机相关性肺炎标准操作程序四阶段十