picu小儿惊厥课件

小儿惊厥主要内容概念特征原因热性惊厥癫痫(或惊厥)持续状态病历

惊厥（convulsion）是痫性发作的常见形式，以强直或阵挛等骨骼肌运动性发作为主要表现，常伴意识障碍。病因分类与特点1．感染性病因（1）颅内感染：如由细菌、病毒、寄生虫、真菌引起的脑膜炎或脑炎。常表现为反复而严重的惊厥发作，大多出现在疾病初期或极期。伴有不同程度的意识障碍和颅内压增高表现。脑脊液检查对诊断和鉴别诊断有较大帮助。（2）颅外感染：非颅内感染性疾病引起的惊厥发作。

1）热性惊厥

2）感染中毒性脑病：大多并发于败血症、重症肺炎、细菌性痢疾、百日咳等，通常于原发病极期出现反复惊厥、意识障碍与颅内压增高症状。检查脑脊液除发现压力增高外，常规、生化均正常。2．非感染性病因（1）颅内疾病：1）颅脑损伤与出血：如产伤、颅脑外伤和脑血管畸形等各种原因引起的颅内出血。伤后立即起病，反复惊厥伴意识障碍和颅内压增高，颅脑CT对诊断有重要价值。2）先天发育畸形：如颅脑发育异常、脑积水、神经皮肤综合征等。大多表现为反复发作，常伴有智力和运动发育落后3）颅内占位性病变：如幕上、大脑半球的肿瘤、囊肿或血肿等。除反复惊厥发作外，伴颅内压增高和定位体征，病情进行性加重，头颅影像学检查对诊断起决定作用。

（2）颅外（全身性）疾病：1）缺氧缺血性脑病：窒息、溺水、心肺严重疾病等。反复惊厥伴意识障碍和颅内压增高，头颅影像学检查对诊断起重要作用。2）代谢性疾病：

①水、电解质紊乱：重度脱水、水中毒、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠和低血糖症。

②肝、肾衰竭和Reye综合征：顽固惊厥伴严重肝、肾功能异常及电解质紊乱。

③遗传代谢性疾病：苯丙酮尿症、半乳糖血症等，表现为进行性加重的惊厥或癫痫发作，有异常代谢相关的特异体征，血、尿中代谢不全产物含量增高。

④中毒：如杀鼠药、农药和中枢神经兴奋药中毒。大多有顽固惊厥发作伴意识障碍及肝、肾功能损伤。临床表现：

热性惊厥发生在热性疾病初期体温骤然升高（大多39℃）时，70%以上与上呼吸道感染有关，其他伴发于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染等疾病，但绝不包括颅内感染和各种颅脑病变引起的急性惊厥。单纯性热性惊厥（febrileconvulsion，FS）又称典型热性惊厥，多数呈全身性强直-阵挛性发作，少数也可有其他发作形式，如肌阵挛、失神等。持续数秒至10分钟，可伴有发作后短暂嗜睡。发作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征。在一次发热疾病过程中，大多只有一次，个别有两次发作。约50%的患儿会在今后发热时再次或多次热性惊厥发作，大多数（3/4）的再次发作发生在首次发作后1年内。少数热性惊厥呈不典型经过，称复杂性热性惊厥(complexFS，CFS)

。

高热惊厥的分类及基本临床特征单纯性高热惊厥（FS）复杂性高热惊厥(CFS)发病率热性惊厥中占80%热性惊厥中占20%首发年龄大多在6月～3岁，6岁后罕见任何年龄，可<6月，或>6岁发作时间、体温大多于病初体温骤升时（＞39oC)可为低热（<38oC）或无热发作形式全身性发作局限性或不对称性发作发作次数在一次热程中仅有一次惊厥发作（2/3），少数2次（1/4-1/3）；反复多次（丛集式发作：24小时内反复发作≥2次）持续时间发作时间短暂，多数5～10分钟内。醒后不留任何异常神经征。发作时间长（>15分钟，尤其>30分钟）。留异常神经征。脑电图热退1~2周后正常热退1~2周后仍异常预后好。继发癫痫少继发癫痫发生率高热性惊厥的防治：

单纯性热性惊厥

退热药物、物理降温措施即可。地西泮（安定）1mg/(kg·d)，分3次口服，连服2～3天，或直到本次原发病体温回复正常为止。复杂性热性惊厥地西泮口服长期口服丙戊酸（15~40mg/(kg·d)）或苯巴比妥（3~5mg/(kg·d)），疗程1～2年，个别需适当延长。复杂型热性惊厥如果达到了以下用药指征则间歇性短程用药：①有15～20分钟以上长时间发作史者；②有2项或2项以上复发或癫痫危险因素；③有2次或更多次热性惊厥发作史者。平时不用药，一旦有发热立即经直肠或口服安定(每日0.6～0.8mg/kg，首剂可用负荷量0.5mg/kg)，或氯硝西泮(每日0.05～0.1mg/kg)，维持用药至体温稳定，恢复正常。可使复发减少2/3以上。复杂型热性惊厥如果达到了以下用药指征则长期连续用药：①已有2次或更多次低热(<38℃)发作史；②有超过15～20分钟的长程发作史，但间歇短程用药无效或难以实施(如从发热到惊厥出现的间期太短)者。实践证明，控制热性惊厥复发的有效药物是丙戊酸钠、苯巴比妥和扑痫酮。一般情况下应首选丙戊酸钠。疗程一般2年。即连续服药至不再有惊厥发作2年以上，再缓慢减量停药。复杂性高热惊厥确实比单纯性高热惊厥的预后要差，以后发生癫痫的可能性比单纯性高热惊厥要大，不知有无惊厥或癫痫家族史，目前应密切观察孩子情况，如确实有爱睡觉等异常情况，应及时去神经科就诊，如一切正常，半年后应复查脑电图及CT，如有再次发热，也可预防性用药，具体用药，应结合孩子情况与神经科医生商量。癫痫(或惊厥)持续状态

凡一次癫痫发作(或惊厥发作)持续30分钟以上，或反复发作而间歇期意识无好转超过30分钟者，均称为癫痫或惊厥持续状态(statusepilepicus，SE)。各种癫痫发作均可发生持续状态，但临床以强直-阵挛持续状态最常见。病因

1．热性惊厥约占小儿SE的20％～30％。2．癫痫约占小儿SE的15％～30％。主要发生于癫痫患儿突然撤停抗癫痫药物、不规则服药、睡眠严重缺失或间发感染时。部分SE是癫痫的首次发作表现。3．症状性约占小儿SE的40％～60％。前述急性疾病中惊厥发作的各种病因均可引起症状性SE。其病死率和致残率均较其他病因者高。近年的研究表明，惊厥性脑损伤的组织学改变主要表现在：①神经元丧失；②反应性胶质细胞增生；③海马齿状核颗粒细胞树突丝状芽生(Mossyfibersprouting)，可能反复兴奋齿状回内分子层神经元，导致持续状态延长。急救处理1．尽快控制SE发作

首选安定，每次剂量0.3~0.5mg／kg，一次总量不超过10mg。原液可不稀释直接静脉推注，速度不超过1~2mg／min(新生儿0.2mg／min)。大多在1-2分钟内止惊。必要时1/2~1小时后可重复一次，24小时内可用2~4次。或同样剂量经直肠注入，5～10分钟可望止惊。静脉推注中要密切观察有无呼吸抑制。氯羟西泮:静注0.06~0.1mg/Kg，最大剂量4mg，用于惊厥持续状态剂量0.01~0.1mg/Kg，静脉慢注。苯巴比妥钠：肌注吸收慢，应用静脉制剂，开始用10mg/Kg静注，静注速度≤25mg/分，必要时20~30分钟重复。负荷剂量15~20mg/kg。与地西泮重叠应用时应监测呼吸、血压、血气、脑电图，并准备气管插管。苯妥英钠：静注开始用10mg/Kg，注速≤0.5~1.0mg/kg。必要时1小时候用加强量5mg/kg，然后在24小时内分次再给10mg/Kg，全日量共25mg/Kg。用负荷量15~20mg/kg静注，12小时后予5mg/kg维持量，对小儿惊厥持续状态控制满意，必须用0.9%氯化钠溶解。2．支持治疗主要包括：①生命体征监测。重点注意呼吸循环衰竭或脑疝体征；②保持呼吸道通畅，吸氧，必要时人工机械通气；③监测与矫治血气、血糖、血渗透压及血电解质异常；④防治颅压增高。

病因处理①感染性疾病：宜选用有效抗感染药物。②低钙血症：5%葡萄糖酸钙10～20ml静脉缓推，第3天可用维生素D肌注。5%葡萄糖酸钙新生儿用量为1～2ml/kg，最大量足月儿为10ml，早产儿为5ml，用等量5%～10%葡萄糖稀释，静注，每分钟注入1ml。③低镁血症：25%硫酸镁每次0.2～0.4ml/kg，深部肌肉注射或静注，维持治疗可口服10%硫酸镁每次1～2ml/kg，每日2～3次，疗程为1～2周。病情观察及护理密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、血氧的变化。注意安全和减少对患儿的刺激。防止窒息：①发作时就地抢救，不要搬动，立即松解患儿衣领，去枕平卧位，头偏向一侧，以防影响呼吸及呕吐物误吸发生窒息。②将舍轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道，及时清理呼吸道异物，保持呼吸道通畅。③按医嘱使用止惊药，观察用药后的反应并记录。防止受伤：防止患儿皮肤损伤；在患儿上下牙齿之间放置牙垫或纱布包裹的压舌板，防止舍咬伤；拉好床栏，防止坠床。预防脑水肿：保持安静；吸氧；密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、血氧的变化。大小便失禁的患儿及时更换清洁的衣服，保持皮肤的清洁，预防皮肤感染。清醒的患儿给予流质饮食，保证营养的供给。预防复发凡遇到下列情况时，可考虑给予预防性抗惊厥药物：惊厥时间>30分钟；惊厥后1-2周脑电图异常；家族中有癫痫史的高热惊厥患儿；1年内高热惊厥>5次者。首选药物为苯巴比妥3～5mg/kg/日分二次口服，或全日量睡前一次口服，疗程为2年或最后1次惊厥后1年。复杂性高热惊厥确实比单纯性高热惊厥的预后要差，以后发生癫痫的可能性比单纯性高热惊厥要大，不知有无惊厥或癫痫家族史，目前应密切观察孩子情况，如确实有爱睡觉等异常情况，应及时去神经科就诊，如一切正常，半年后应复查脑电图及CT，如有再次发热，也可预防性用药，具体用药，应结合孩子情况与神经科医生商量。几个概念痫性发作(epilepticseizures或seizures)是大脑神经元异常放电引起的发作性脑功能异常。发作大多短暂并有自限性，由于异常放电所累及的脑功能区不同，临床可有多种发作表现，包括局灶性或全身性的运动、感觉异常，或是行为认知、植物神经功能障碍。全身性发作和涉及一些较大范围皮层功能障碍的局灶性发作，往往伴有程度不同的意识障碍。惊厥(convulsion)：一般来说是指伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作。一些痫性发作如典型失神、感觉性发作等，于发作过程中并不伴有骨骼肌动作，因而属于非惊厥性的痫性发作。因此，无论痫性发作或惊厥，都是指的一组临床症状。它们虽是癫痫(epilepsy)患者的基本临床表现，但类似的临床发作同样可多次地在许多非癫痫疾患，如热性惊厥、颅内感染、颅脑损