nccn子宫内膜肿瘤2016课件

2016NCCN子宫肿瘤临床实践指南的解读最常见妇科恶性肿瘤全球中国美国发病/年（万）死亡/年（万）发病/年（万）死亡/年（万）发病/年（万）死亡/年宫颈癌5327.513.153.31.224200内膜癌294.968190卵巢癌202.221.4万主要内容1.子宫肉瘤分类

将子宫肉瘤重新分为低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）及子宫平滑肌肉瘤（uLMS），其他罕见的子宫间叶来源肉瘤亚型包括腺肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤和横纹肌肉瘤。

２.激素治疗

可用于雌、孕激素受体（ER/PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，尤其是肿瘤体积小或病灶增长缓慢的患者。

3.放疗范围

全子宫切除术后的阴道近距离放疗靶点需局限于阴道上2/3区域，姑息性放疗需根据病变范围及患者个体状况进行个体化设计。

4.新辅助治疗对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵的子宫内膜癌患者，初次评估不适宜手术者可考虑新辅助化疗，若治疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。

分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准。FIGO2009手术病理分期I肿瘤局限于子宫体IA肿瘤无浸润或浸润肌层深度<1/2IB肿瘤浸润肌层深度≥1/2II肿瘤浸润宫颈间质，但无超出子宫外bIII局部和/或区域的扩散IIIA肿瘤侵犯子宫浆膜层和/或附件cIIIB阴道和/或宫旁受累cIIICIIIC1IIIC2盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移c盆腔淋巴结阳性主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性IV肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜和（或）远处转移IVA肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜aIVB远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移腺体间质间质腺体子宫内膜癌手术分期及评估原则1全子宫+双附件切除术是最基本手术方式。可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。仍推荐取腹水细胞学并单独报告。浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需行大网膜切除活检。子宫内膜癌手术分期及评估原则2需切除可疑或增大盆腔或腹主动脉旁淋巴结排除转移。病变局限于子宫者，推荐切除盆腔淋巴结。深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤，需切除腹主动脉旁淋巴结。前哨淋巴结显像可考虑用于合适的患者。部分患者可能不适合行淋巴结切除术。子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法1（特殊类型子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能）子宫内膜样腺癌，G1级。MRI（首选）或阴道超声检查确定病灶局限于子宫内膜。影像学检查未发现可疑的转移病灶。无药物治疗或妊娠的禁忌症。经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。治疗前咨询生殖医学专家。有条件者可考虑遗传咨询或基因检测。子宫内膜样腺癌初始治疗治疗前分三种情况：肿瘤局限于子宫体肿瘤侵犯宫颈肿瘤超出子宫外1.

肿瘤局限于子宫体不能耐受手术：肿瘤靶向放疗或内分泌治疗能手术/不需保留生育功能：全子宫+双附件切除+手术分期±术后辅助治疗保留生育功能：见“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法”2.

怀疑或肉眼宫颈受累能手术者：直接行广泛子宫+双附件切除+手术分期先行放疗（A点75-80Gy）后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不能手术者则先行肿瘤靶向放疗，再重新评估是否可以手术切除。考虑新辅助化疗后手术。不保留生育功能患者的初始治疗

肿瘤局限于子宫体：如果患者不适宜初次手术，可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗；能手术者，若患者不需保留生育功能，行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗。。

怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行根治性子宫+双附件切除+手术分期，或先行放疗（A点75～80Gy/按宫旁剂量）（2B级证据）再行全子宫+双附件切除+手术分期；不适宜初次手术者则可先行肿瘤靶向放疗±化疗，若患者可耐受手术，再行手术治疗。也可单纯行化疗（支持单纯化疗的证据质量等级为2B），化疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。

3.

肿瘤扩散到子宫外超出子宫转移至腹腔（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）：行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，尽可能达无可测量病灶。可考虑术前化疗。超出子宫局限在盆腔（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁）无法切除者，推荐放疗+阴道近距离放疗±化疗±手术。超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切除±化疗±放疗±激素治疗。术后补充治疗I

期患者需结合高危因素：年龄>60岁淋巴脉管间隙浸润肿瘤直径大于2cm子宫下段或宫颈表面腺体浸润阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周II期的术后处理需结合手术方式和组织分级但不需考虑高危因素手术方式G1G2G3筋膜外子宫切除术阴道近放疗和/或盆腔放疗阴道近距离放疗加盆腔放疗盆腔放疗+阴道放疗±化疗广泛全宫切除术切缘阴性+淋巴结阴性观察或仅补充阴道近距离放疗切缘阳性和/或淋巴结阳性已升级为III期，按III期处理III期术后处理只需考虑分期

分期III期患者术后处理无需考虑肿瘤分级IIIA可选择：①化疗±放疗或②肿瘤靶向放疗±化疗或③盆腔放疗±阴道近距离放疗IIIB初治治疗方式一般选放疗。选手术者术后加化疗和/或肿瘤靶向放疗IIIC化疗和/或肿瘤靶向放疗IV期患者的术后处理IVA/IVB已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶化疗±放疗特殊类型子宫内膜癌治疗初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行MRI/CT/PET检查手术分期如卵巢癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。

特殊类型子宫内膜癌术后治疗分期高危因素处理IA无肌层浸润观察（仅适用于全宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗±阴道近距离放疗或靶向放疗有肌层浸润化疗±肿瘤靶向放疗IB-IV期多数患者需要补充化疗临床热点问题和个人看法淋巴结切除的争议子宫内膜癌侵犯宫颈患者宫旁切除范围Ⅳb期子宫内膜癌的手术指征和手术范围年轻子宫内膜癌患者保留卵巢问题子宫内膜癌标准化疗方案子宫内膜癌新辅助化疗子宫内膜样腺癌患者术后能否应用雌激素替代治疗与临床密切相关的几个问题宫颈浸润：术前评估方法？能否应用宫腔镜？术前能否判断肿瘤侵犯宫颈腺体或间质？手术范围：次广vs广泛？淋巴是否切除？对策？腹腔镜应用问题年轻患者能否保留卵巢？术后能否激素替代？如何评估肿瘤侵犯宫颈？分段诊刮假阳性率高目前评估侵犯宫颈最准确的方法是MRI或宫腔镜31子宫内膜癌肿瘤局限于宫腔宫腔镜直视观察宫颈管有无浸润较准确对确定手术方式有帮助33宫腔镜检查推荐程序腺体间质间质腺体宫腔镜、MRI和宫颈活检术前均难以判断侵犯宫颈腺体或间质临床对策：只要怀疑宫颈受累，不管腺体还是间质，均行广泛全宫切除分期手术中淋巴结切除的指征任何时候切除淋巴结都是正确的。符合下列条件不切除淋巴结也没有错：没有增大的淋巴结肿瘤侵犯肌层小于1/2肿瘤直径小于2cmG1和G2需要同时切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结：①深肌层浸润②G3③浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤其他可仅盆腔切除淋巴结IVb期手术指征和手术范围

姑息性子宫+双附件切除

并不适合IIIb和IVa患者，这些患者主要考虑放疗；对IVb期患者扩大手术范围如根治性子宫切除术和淋巴结切除术并无意义。年轻患者保留卵巢问题有一个随访了16年的资料表明在IA期绝经前患者保留卵巢并不影响其长期生存率。其他的研究也提示在早期内膜癌保留卵巢是安全的。林仲秋教授推荐：肿瘤G1级、肿瘤直径小于2cm、侵犯肌层小于1/2，非特殊类型的年龄小于40岁的子宫内膜样腺癌患者，可保留卵巢。年轻、早期的子宫平滑肌肉瘤可以考虑保留卵巢。子宫内膜癌标准化疗方案一直以来，阿霉素类化疗药如多柔比星联合顺铂被认为是子宫内膜样腺癌的标准化疗方案。GOG0209研究结果表明卡铂+紫杉醇（TC方案）疗效不比多柔比星+顺铂差，但是卡铂+紫杉醇方案患者耐受性更好，最近已卡铂+紫杉醇化疗方案为III/IV期子宫内膜样腺癌的标准辅助化疗方案。特殊类型的子宫内膜癌如浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤，其首选化疗方案也是TC，故在子宫内膜癌的辅助化疗中，TC方案已占主导地位。子宫内膜癌新辅助化疗继2015版指南提出在晚期患者特别是合并腹水和胸水的患者可考虑采用类似卵巢癌新辅助化疗的方法，化疗3疗程后再评估能否手术的推荐后，2