施工安全监督申请书

施工安全监视申请书〔监视机构：我单位现申请办理 手续并提交如下资料:12、危急性较大〔超过肯定规模的危急性较大)分局部项工程清单；3、中标通知书或工程发包手续；4、安全生产费用专户存款凭证；5、施工合同中商定的安全防护、文明施工措施费用打算；6、施工现场总平面布置图;7、施工进度打算表〔图；8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施;9、施工单位工程负责人考核证、安全治理人员〔符合规定数量〕考核证、特种作业人员资格证；10、建设、施工、监理单位法定代表人及工程负责人安全生产承诺书。11建设单位〔公章： 法定代表人签字〕:建设单位工程负责人〔签字：联系:年 月 日施工安全监视登记表工程名称 〔XXX工程工程X标段)工 程概 日期况

市、县(市〕区(XXXXXX交口或XXX街路XXX号〕期

住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工程、设备安装、装修装饰、节能改造、管线工程、市政其他、公共建筑

安全生产标准化创立目标

(合格、优良〕□建 □改扩建 □其他勘 察计 单位全称建 单位全称设单 工程负责人位单位全称

联系监工程理总监单位安全

姓名注册证书号姓名

联系联系监理注册证书号单位全称负责人

安全监理证号联系施工程工负责总 承包单现场位专职

姓 名姓 名

安全考核证号安全安全 姓 名 岗位证号 考核治理 证号人员 安全姓 名 岗位证号 考核证号施工安全监视登记表(单位工程分表)

建筑规模(建筑面积或体量)构造/层次2

XX号楼(m2、m、km〕 (构造/X﹢XX〕建筑总高度工程负责人联系

编号：万元安全考包单位 安全生产许可证有效期31

工程负责人联系工程负责人联系

核证号

现场负责人

联系包单位 单位名称2现场负责人

安全生产许联系危急性较大的分局部项工程清单

建筑总高度

规模 m2、m、km层数 地下﹢地上分局部项工程起重吊装安

工程规模□开挖深度≥3m的基坑(槽〕支护、降水工程.〔槽〕支护、降水工程.□基坑〔槽〕的开挖深度≥3m。混凝□搭设高度≥5m或搭设跨度≥10m。板支□施工总荷载≥10kN/m2或集中线荷载≥15kN/m2.撑工□高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件.程□承重支撑系统：用于钢构造安装等满堂支撑体系。□承受格外规起重设备、方法,且单件起吊重量≥10kN的起重吊装工程。

估量实施 专项起止时间 方案装拆卸工程□承受起重机械进展安装的工程。□起重机械设备的安装、拆卸。□搭设高度≥24m的落地式钢管脚手架工程。□附着整体和分片提升脚手架工程。□悬挑脚手架工程.脚手架工程

□吊篮脚手架工程。□自制卸料平台、移动操作平台工程.□型及异型脚手架工程。撤除、爆破□建筑物、构筑物撤除工程.工程 □承受爆破撤除工程。□建筑幕墙安装工程.□钢构造、网架、索模构造安装工程。□人工挖孔桩工程。其他 □地下暗挖、顶管及水下作业工程.□预应力工程。准的危急性较大的分局部项工程。注:本表用于建设单位办理安全监视手续时提交;存在危急性较大的分局部项工程,请在相应工程前超过肯定规模的危急性较大分局部项工程清单施工单位〔公章〕:工程名称构造形式

建筑总高度

规模 (m2、m、km〕层数 下﹢地上)工程

工程规模□开挖深度≥5m的的土方开挖、支护、降水工程。

专项专家方案论证深基坑工程5m,但地质条件、四周环境和地下管线简单，或影响毗邻建筑〔构筑〕□工具式模板工程:

混凝土□搭设高度≥8m或搭设跨度≥18m。模板支

□施工总载荷≥15kN/m2或集中线载□单点集中荷载﹥700kg的承重支撑系统。

量≥100kN的起重吊装工程。□起重量≥300kN的起重设备安装工程。□安装高度≥200m的内爬起重设备的撤除工程.□搭设高度≥50m的落地式钢管脚手架工程。脚手架工程附着式整体和分片提升脚手架.□架体高度≥20m的悬挑脚手架工程。□承受爆破撤除工程。〔液)体或粉尘扩撤除、爆破散、易燃易爆事故发生的特别建、构筑物撤除工程。工程 影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的撤除工程。区掌握范围的撤除工程。□施工高度≥□施工高度≥50m的建筑幕墙安装工程。□跨度≥36m的钢构造安装工程。□跨度≥60m的网架和索模构造安装工程。其他□地下暗挖、顶管及水下作业工程。□承受技术、工艺、材料、设备及尚程。注：本表用于建设单位办理安全监视手续时提交；存在危急性较大的分局部项工程，请在相应工程前“□”内打“√”.安全文明施工费投入打算表〔公章):工程名称施工单位费用总额序号 费用名称

单位 数量 金额(万元〕

投入时间合计注：1．费用总额为招投标确定的金额。2．明细列表中数量、金额、投入时间为概算量。工程施工现场平面布置示意图〔公章〕:工程名称工程名称注：1．示意图应明确表示现场整体范围、建工程范围、主要道路、大门及办公区、生活区、施工区.示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、主要物料存放区等信息，大门处标注经纬度。示意图应尽量承受CorelDRAW、AutoCAD等矢量图形，一般图片格式应保证清楚，便于查看和调取。建设单位安全生产承诺书〔为工程工程的建设单位，在该工程施工过程中，承诺做到：一、严格执行安全生产法律法规和标准标准，履行安全生产法定治理责任。二、准时足额支付安全生产费用.三、加强对监理单位安全监理工作的催促治理。支持监理单位做出的有关安全生产工作的打算,不以任何理由阻止监理单位履行安全监理职责。四、催促总承包、分包单位进展隐患整改，隐患未消退前，不强令冒险施工。五、依据规定时间节点提交申请，包括中止施工、恢复施工、终止施工申请.六、按规定在提交的安全治理文件上签署审核确认意见.七、乐观协作安全监视机构开展安全监管治理工作,执行监视机构下达的监管监察指令。八、不提交虚假材料。建设单位〔公章〕 法定代表人〔签字工程负责人〔签字)：年 月 日监理单位安全生产承诺书〔监理单位)作为工程工程的监理单位，在该工程施工过程中,承诺做到:一、严格执行安全生产法律法规和标准标准，履行安全生产监理责任.二、按工程等级、规模配备足够数量的专、兼职安全监理工程师。三、依据规定审查施工单位报送的专项施工方案；审查施工单位对超过肯定规模的危急性较大的分局部项工程专家论证状况。四、审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施状况,组织检查施工单位现场安全生产治理体系的建立及运行状况。五、审查施工总包单位、进场专业分包和劳务分包单位安全生产许可证及工程经理、专职安全生产治理人员和特种作业人员的资格。六、核查施工机械设备、临边防护设施以及模板、脚手架验收记录;核查建筑起重机械验收合格登记手续。七、巡察检查危急性较大的分局部项工程专项施工方案实施状况。觉察未按专项施工方案实施时，签发监理通知单，要求施工单位按专项施工方案实施。八、觉察工程存在安全事故隐患时，签发监理通知单，要求施工单位整改;状况严峻时，签发工程暂停令,并准时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停顿施工时，准时向监管机构报送监理报告。九、监视施工单位安全生产标准化创立状况.十、乐观协作安全监视机构开展安全监管治理工作，执行监视机构下达的监管监察指令,监视施工单位落实各项整改措施并签署确认意见.十一、不提交虚假材料。监理单位〔公章〕 法定代表人(签字总监理工程师〔签字：年 月 日施工单位安全生产承诺书〔施工单位〕作为工程工程的施工单位，在该工程施工过程中,承诺做到：一、严格执行安全生产法律法规和标准标准，履行安全生产法定治理责任。二、建立工程安全生产组织机构和安全保证体系，制定并落实安全生产责任制度、安全生产文明施工规章制度和各项操作规程。三、按工程规模足额配备专职安全生产治理人员或设立安全生产治理小组。四、工程负责人、专职安全生产治理人员及特种作业人员持有效证件上岗。五、保证本工程安全生产费用专款专用，不挪作他用.六、组织编制施工组织设计及安全技术措施、施工现场临时危急性较大分局部项工程的专项施工方案,组织专家进展论证，依据审批后的方案进展施工和组织验收,并做好验收记录。七、全部人员在进场前进展岗前安全生产教育培训;承受技术、工艺、设备、材料时，对作业人员进展相应的安全生产教育培训.八、施工前由负责工程治理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员进展交底，并由双方签字确认。审查专业分包和劳务分包单位安全生产许可证和安管人员、特种作业人员持证上岗状况;与分包单位签订安全生产治理协议，对进场分包单位的安全生产和文明施工行为实施统一治理。十、开展隐患自检自查并落实整改。安全治理人员每天进展现场检查，工程部至少每周组织一次现场检查,公司至少每月对项目进展一次检查.检查留有书面记录并附具整改反响，由相关人员签字.十一、开展工程工程安全生产标准化创立工作，依据规定完成每月自评并承受主管部门考评。规定安拆,经检测验收合格后投入使用,并在30日内办理使用登记。十三、组织编制生产安全事故应急救援预案并进展演练。十四、制定职业危害防治措施，供给质量合格的安全防护用具和安全防护服装。十五、将现场设备、设施的检测托付给具备相应资质的检测机构实施。十六、乐观协作安全监视机构开展安全监管治理工作,执行监督机构下达的监管监察指令，落实各项整改措施并准时反响落实状况。十七、不提交虚假材料。施工单位〔公章〕 法定代表人〔签字〕:工程负责人〔签字):年 月 日施工安全