意识障碍概念及诊疗思路

意识障碍的概念及诊疗思路2020/12/19维持意识清醒的重要结构广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)丘脑非特异性核团脑干上行网状激活系统2020/12/19一、以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡昏睡昏迷意识障碍的早期表现能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后又继续入睡较深的睡眠状态较重的疼痛或高声呼唤方可唤醒简单模糊作答

旋即熟睡

是一种最为严重的意识障碍意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼浅/中/深昏迷2020/12/19昏迷程度的鉴别昏迷程度无意识疼痛刺腱反射瞳孔对生命征自发动作激反应光反射浅昏迷可有有反应存在存在无变化中昏迷很少重刺激可有减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无无反应消失消失明显变化

2020/12/19Glosgow昏迷评定量表E睁眼反应自动睁眼4

呼之睁眼3

疼痛引起睁眼2

不睁眼1V言语反应定向正常5

应答错误4

言语错乱3

言语难辨2

不语1M运动反应能按指令发出动作6

对刺激能定位5

对刺激能躲避4

刺痛肢体屈曲反应3

刺痛肢体过伸反应2

无动作1检查项目临床表现评分分数越低昏迷越深:＞8分,恢复机会大；＜7分,预后不良；3~5分,有潜在死亡危险2020/12/19二、以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊(confusion)注意力减退，情感反应淡漠定向力障碍，活动减少语言缺乏连贯性对外界刺激可有反应，但低于正常水平降谵妄(delirium)认知、注意力、定向、记忆功能受损思维推理迟钝、语言功能障碍错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱紧张、恐惧和兴奋不安，甚冲动和攻击行为波动性，夜间重白天轻，持续数小时和数天2020/12/19三、特殊类型的意识障碍去皮质综合征无动性缄默症植物状态2020/12/19三、特殊类型的意识障碍去皮质综合征定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退/丧失，皮质下功能仍保存保持觉醒-睡眠周期貌似清醒(无意识睁眼闭眼\咀嚼\吞咽)，但眼球不能追随光线或物品,对外界刺激无反应脑干反射存在，肌张力高，锥体束征(+)特殊的去皮层强直姿势：双上肢屈曲内收，双下肢伸直，足屈曲2020/12/19三、特殊类型的意识障碍植物状态定义：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态存在觉醒-睡眠周期无意识睁眼闭眼\咀嚼\吞咽\无意义哭笑，但其无认知功能，呼之不应，不能与外界交流，大小便失禁PVS:脑外伤＞12m,其他＞3m2020/12/19脑死亡1.先决条件：a．昏迷原因明确；b．排除各种原因的昏迷2.临床判定：a．深昏迷；b．脑干反射全部消失；c.无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上3项必须全部具备3.确认试验：a．EEG呈电静息；b．TCD无脑血流灌注现象；c．体感诱发电位P14以上波形消失。以上3项中至少有1项阳性4.脑死亡观察时间：首次判定后观察12h，复查无变化方可最后判定为脑死亡2020/12/19意识障碍的诊疗思路2020/12/19

昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤&药物\毒物\农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别病史采集2020/12/19眼征对疼痛刺激的反应脑干反射瘫痪体征脑膜刺激征检查内容意识障碍检查一般检查2020/12/19高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热

体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温一般检查2.脉搏

缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血2020/12/193.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸:

大脑半球广泛损害②中枢神经源性过度呼吸:中脑被盖部病变③长吸式呼吸:脑桥上部病变④丛集式呼吸:脑桥下部病变⑤失调式呼吸:延髓下部损害一般检查2020/12/19A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸3.呼吸--异常节律一般检查2020/12/19C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸3.呼吸--异常节律一般检查2020/12/19过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒4.血压一般检查5.气味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症2020/12/196.皮肤粘膜黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒征一般检查2020/12/197.头颅外伤体征一般检查①眶周淤斑或称熊猫眼②Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折⑤凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀2020/12/191.瞳孔2.眼底3.眼球位置4.眼球运动眼征2020/12/19①瞳孔一侧瞳孔散大\固定

--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定

--中脑受损\脑缺氧\阿托品类中毒等双侧瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒\吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大眼征2020/12/19②眼底有否视乳头水肿、出血视乳头水肿视乳头出血眼征2020/12/19眼征③眼球位置突出:甲亢、眶内肿瘤、动眼神经麻痹凹陷:Horner征\颈髓病变2020/12/19④眼球运动双眼同向性偏斜垂直性眼球运动障碍眼球向下向内偏斜分离性眼球运动眼球浮动眼征2020/12/19对疼痛刺激的反应用力压眶上缘\胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应2020/12/19瘫痪体征观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快2020/12/19下肢坠落试验图4-1下肢坠落试验2020/12/19①头眼反射（玩偶头试验）

头部向左右\上下转动,眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出现，脑干病变反射消失头向一侧转动无反射(向对侧存在)--该侧脑干病变脑干反射2020/12/19②眼前庭反射（冷热水试验）注射器向一侧外耳道注入1ml冰水半球弥漫性病变而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧强直性

同向运动反应完全缺如:脑桥水平病变脑干反射2020/12/19③角膜反射如果脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在脑干反射2020/12/19脑干反射④睫脊反射给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常⑤瞳孔对光反射光照一侧瞳孔，引起双侧瞳孔缩小的反应，反映中脑水平的功能2020/12/19脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kernig)征脑膜炎\SAH,但深昏迷时消失脑膜刺激征伴发热--CNS感染不伴发热合并短暂昏迷--SAH布鲁津斯基(Brudzinski)试验2020/12/19弛缓或下肢屈曲眼前庭反射消失针尖大小，对光反应（±）共济失调性呼吸延髓上部去大脑强直眼前庭反射消失针尖大小，对光反应（±）丛集式呼吸桥脑下部去大脑强直病变侧头眼反射消失针尖大小、对光反应（±）

长吸气呼吸中脑下部和桥脑上部

去皮层强直病变侧头眼反射消失不规则、对光反应（±）

神经源性过度呼吸中脑被盖部伸展过度

头眼反射存在

小