医院感染的预防措施

医院感染的预防控制四川省疾病预防控制中心消毒所张丽医院感染又称医院内感染，是指住院病人、医院职工、就诊病人、探视者或陪住者等在医院内获得的一切感染性疾病。医院感染与医院相随并存，并随医院的发展而日显复杂。对医院感染的研究经历了由简单到复杂，从单纯清毒隔离到病因学、流行病学、病理生理学、诊断学、免疫学、消毒学、管理学、治疗学等复杂的研究过程。医院感染出现了新问题过去很难成功的器官移植，在用了免疫抑制剂后，器官排斥反应得到一定程度的解决，但随之而来病人免疫力受到损害，容易发生感染。侵袭性诊断和治疗技术的开展，无疑对医疗效果有很大提高，但也往往会因为破坏了机体第一道防御系统而使病人受到感染。20世纪40年代抗生素被引入医疗实践后，各种传染病尤其是细菌性传染病已得到有效的控制，但也产生大量耐药菌株使易感人群继续感染而导致新的治疗问题，同时，也常引起病人正常菌群失调。血液及其制品的应用，给患者带来福音，但也带来了始料不及的不良后果，像发热反应、败血症，甚至出现了和输血密切相关的一系列急、慢性传染病，如艾滋病、病毒性肝炎、梅毒、疟疾、巨细胞病毒感染等,被称作血源性传播疾病。医院感染已成为当前医院管理中的重要课题，无论是国内、国外管理者都认识到了它已成为当今突出的公共卫生问题。医院感染控制启动阶段1998年卫生部医政司成立了医院感染监控管理协调组，组建了全国医院感染监控系统，使每年有分布于30个省市的134所医院共约80万住院病人处于综合性医院感染监测之下。成立了全国医院感染监控管理培训基地，组织国内外专家举办各类培训班，派人员到国外学习；并成立了以中华预防医学会医院感染控制分会为代表的一系列学术团体。出版了一批医院感染控制的专著与培训教材等。大多数医院领导认识到供应室是医院管理中的重要环节。部分医院领导认识到医院感染管理是医院质量的重要保障，开始抽调医务人员从事专职医院感染监控管理工作。通过开展各种监测工作，初步掌握了我国医院感染发病率，高发科室、危险因素和易感人群等。通过消毒灭菌质量管理医院感染中的外源性感染明显下降。医院感染控制发展阶段1990年卫生部在颁发《医院分级管理评审标准》中，将医院感染管理列为考核医院质量的一项重要内容，建立了医院感染管理工作的监督机制，医院感染管理工作被列为重点检查和考评内容。1994年在卫生部制定了《医院感染管理规范（试行）》，明确了医院感染监控任务、专职人员职责。同时明确了医院感染的诊断标准，提高了医院感染监控质量，降低了医院感染病例漏报率。通过对环境的监测提高了医院空气和医院环境表面的洁净度，加强了医院感染重点科室的重点环节的管理，降低了无菌物品的再污染率，消毒灭菌（手除外）合格率已在90%以上。少数医院已在综合性监测基础上进行了目标性监测，解决了控制工作中的难点，如外科医生切口感染率监测ICU的医院感染监测、心脏起搏器术后医院感染监测等，均取得了一定的成效。全国15个省成立了省级医院感染管理委员会，11个省成立了省级医院感染监控中心，有效地促进这些省市医院感染工作的全面开展。大部分医院能按卫生部要求建立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理体系，专业人员素质得到迅速提高。医院感染控制快速提高阶段20世纪90年代末，医院感染管理工作已步入规范化、标准化和系统化管理。①卫生部及各级卫生行政机构加强了对医院感染管理和监控力度。②2000年颁发了修改后的《医院感染管理规范》，加强了管理措施和将医院感染率的监测改为前瞻性监测；规定了医院各科室、各类人员在医院感染控制中职责和在医院感染散发、流行与暴发时的报告时限，要求在暴发控制中各司其职，及早控制疫情；补充了ICU、血液净化室、输血科、导管室、营养室以及医院废物管理方案，强调对检验科、口腔科与内镜室管理；抗菌药物的专人管理，抗菌药物使用率控制在50%以下，开展对多重耐药株监测。③2002年颁发了新的《消毒技术规范》。该《规范》更适应消毒工作的需要与消毒学的发展与研究进展。④卫生部要求新的规范必须下达至基层，其中专职人员需取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗，各省市举办了医院感染普及或提高班，普及面广。全国医院感染监控网于1998年7月并入全国医院感染监控管理培训基地（设在中南大学湘雅医院）2001年6月27日全国30个省、市、自治区的193所医院进行了全国首次医院感染现患调查，调查资料显示：在109921名住院病人中，实查107496人，实查率97.79%；医院感染率5.22%(5614/107496)，例次感染率5.58%(6001/107496)。感染部位依次：呼吸道占48.7%、泌尿道占12.8%、手术部位占11.9%、胃肠道占0.9%、皮肤软组织占6.7%、血液占2.1%、其他6.9%。医院感染的控制以科学监测为依据，以感染管理为手段，达到提高医疗质量，保证病人医疗安全的目的。医院感染的控制系统有三个子系统：医院感染监测、医院感染管理、医院感染控制。它们三者互相联系，互相制约，缺一不可。医院感染控制工作的主要内容技术培训①在医务人员和各级管理人员中开展医德医风的教育和医院感染知识的培训，使广大医务工作者充分认识到医院感染工作的重要性，不同程度地掌握了医院感染的基本知识和技术，促进医院感染的有效控制。②将消毒、隔离与无菌操作列为“基础理论、基本知识和基本技能”训练的重要内容，进行强化训练。医院感染监测监测目标作为了解医院感染发生发展情况的医院感染调查，其最终目标是为减少医院感染和由此所造成的损失。1）、建立医院的医院感染发病率基线确定各自医院的医院感染流行基线，降低住院病人医院感染的危险因素。2）、发现暴发流行，一旦确定散发基线，可以据此判断暴发流行3）、增强临床工作人员和其他医院工作人员（包括管理者）对医院感染和细菌耐药性的认识，使他们自觉采取预防措施。4）、评价预防措施的效果，不管采取什么控制措施，只有通过持续的监测，才能判断控制措施的效果。有的措施看起来应该有效，但通过监测发现是无效的。同时论证新的预防措施或增加预防措施的必要性。5）、调整和修改感染控制规范。6）、杜绝缺乏实践的理论。7）、进行不同医院间医院感染率和感染控制效果的比较监测类型1）、全面综合性监测全面综合性监测是对医院所有的单位、病人和医务人员的各种医院感染及其有关因素进行综合性监测。目的是了解全院医院感染的情况。这种监测不仅可以提供一所医院的总体情况，而且能早期鉴别潜在的医院感染的集聚性，但是这种监测方法费用成本高、劳动强度大。主要有发病率调查和现患率调查两种监测方法。2）、目标性监测目标性监测是目前应用较多的一种调查方法，直接调查某些感染问题，优点在于集中调查力量，进行针对性调查，便于采取针对性预防措施，节约调查时间、人力，提高调查效益。部门监测轮转式监测从优监测感染部位监测暴发监测监测方法的选择根据医院的具体情况而定，这些具体情况包括医院配备的人力、物力和财力资源以及医务人员对医院感染认识和接受的程度，还应结合某种监测方法开展的难易综合考虑监测内容1）医院感染病例监测2）消毒灭菌效果监测3）医院环境微生物学监测4）其它：抗菌药物使用监测，感染病原体及其耐药性监测，医院感染暴发流行监测等消毒灭菌与隔离长久以来消毒隔离一直是控制医院内感染的有效措施是医院感染控制工作主要内容，在控制医院感染中消毒隔离起到了切断感染性疾病传播途径作用，从而降低外源性医院感染的发生率。从传染病的观点来看医院也是疫源地，它具备存在传染源和曾经存在传染源的场所的特点，因此医院应做好随时消毒和终末消毒；医院又具有没有明确传染源存在的特征，因此也应做好预防性消毒，做好医院清洁，消毒和隔离必将减少医院感染。预防隔离技术医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。标准预防的基本特点（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。（2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离，空气隔离和微粒隔离。空气隔离1、目的预防已诊断或疑有经空气传播或具有流行病学意义的病原微生物经由悬浮在空气中的微粒-气溶胶（粒径多数小于5μm）传播的疾病。2、措施（1）通风的单间，尽可能使用负压，房间每小时至少换气6次，配备专门的空气处理系统和通风设备。（2）工作人员在房间内戴N95型等高效口罩。（3）病人只能呆在隔离病房。飞沫隔离1、目的经飞沫传播的已诊断或怀疑是飞沫传播的疾病以及有重要流行病学意义的病原体（粒径多数大于5μm）所致疾病。2、措施（1）病人住单人病房。（2）工作人员戴口罩。（3）限制病人活动，如果病人离开病房应戴外科口罩。接触隔离1、目的减少通过直接接触或间接接触传播有重要流行病学意义的微生物，感染的发生是通过感染和感染受体之间的直接接触或通过污染物品的间接接触传播。2、措施（1）如有可能病人住单人病房，或同病的病人可以住一间病房。（2）工作人员进入病房时应戴手套，接触病人或接触污染的表面或物品时应穿隔离衣。（3）接触病人前后、离开病房时应洗手。（4）限制病人到病房外活动。（5）进行适当的环境和器械清洁、消毒和灭菌。HICPAC美国医院感染控制顾问委员会对目前越来越引起临床重视的耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，耐万古霉素肠球菌的预防也提出了相应的隔离措施，其目的是限制毒力或传染性强的病原体感染，或其他具有多种传播途径的特殊病原体感染的传播。①使用单人病房，条件许可尽可能使用隔离病房；②限制探视者和工作人员，进入病房的所有人员（包括医务人员和探视者）必须戴口罩、手套、帽子、眼罩，穿隔离衣，进入病房要注意卫生洗手；③对病人的排泄物、体液、鼻咽分泌物进行焚烧；④正确运送和管理病人的检验标本；⑤尽可能使用一次性医疗器械和器材，需重复使用的必须进行消毒，污染的针头、注射器应进行焚烧；⑥病房每天进行消毒，出院时终末消毒。医疗废弃物的处理医院废物医疗卫生机构在诊断、治疗、卫生处理过程中产生的废弃物和病人生活过程中产生的排泄物及垃圾，这些废弃物均有病原微生物污染的可能，可能对公众健康造成一定的危害我国医疗废物的产量医院：1000克/床、天中等城市：40-70吨/天省：9600吨/年医疗废物管理条例》2003.6.16《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2003.10.15医院污物分类是医院污物有效处理的前提

生活垃圾感染性废弃物病理性废弃物锋利物（锐器）药物废弃物遗传毒性废弃物化学性废弃物放射性废弃物

污物的处理原则：分类收集原则减量化原则无公害原则：废物处理必须遵守环保及卫生法规标准要求。分散与集中处理相结合的原则分类收集

设置三种以上颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾（感染性废弃物），直接焚烧的污物、放射性废弃物和其他特殊的废弃物使用有特殊标志的污物袋进行收集。医院应建立严格的污物分类收集制度，所有废弃物都应放入标有相应颜色的污物袋（桶）中，应及时清运或在装满3/4时有人负责封袋运送。锐器不应与其他废弃物混放，用后必须稳妥安全地置入锐器容器中。高危区的医院污物建议使用双层污物袋，并及时密封。放射性废物应存放在适当的容器中防止扩散。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。分散的污物袋要定期收集集中。污物袋应每日运出病房或科室，也可根据需要决定搬运时间，并运往指定的收集地点。不能移动未标明废弃物产生地及废弃物种类的污物袋（箱），应立即补充上新的同类的污物袋（箱），以供使用。应防止污物袋（箱）的泄漏。医院中心废物存放地①污物袋（箱）在就地处理或异地处理之前，要集中存放在医院中废物存放地，有害废物和普通垃圾要分开存放，并有明显标识。②存放地应有遮盖设施，防止污染周围环境；设有冲洗及消毒设施，清洗过程的废水应排入医院污水系统。一次性使用注射器、输液器、输血器等使用后的处理

使用过的一次性使用注射器、输液器和输血器等物品必须就地进行消毒毁形，并由当地卫生行政部门指定的单位定点回收，集中处理，严禁出售给其他单位或随意丢弃。(包括其他易伤人的废物)一次性使用输血器（袋）、采血后的一次性使用注射器可放入专用收集袋直接焚烧；不能采用焚烧方法的，必须先用含有效氯2000mg/L的消毒浸泡60min（针筒要打开）后，方可毁形处理。一次性使用输液器使用后先剪下针头部分，用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡60min以上，放入专用的收集袋即可。使用后的一次性注射器建议使用毁形器进行毁形，然后用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡60min以上，即可回收；没有接触人体的一次性使用注射器毁形后即可回收。明确没有污染的一次性使用医疗用品，如输液袋（瓶）、配制药物的针筒等，使用后不需浸泡消毒，只要毁形后即可回收。一次性使用无菌医疗用品消毒毁形处理后,塑料类盛于专用回收袋(蓝色)内，非塑料类盛于（黑色）医疗垃圾回收袋内，不得混入其它医疗垃圾。医院必须建立定点回收制度，设专人负责定点回收工作。每个科室使用后加强管理，严防人为流失。凡参与一次性医疗用品处理的人员必须经培训合格并加强个人防护。锋利物的处理锋利物品应尽量焚化，并且可以和其他感染性废弃物一起焚化处理。医院污水的消毒处理

原则防止污染分类处理严格排放执行标准保证安全加强管理医院污水处理一般应建造污水处理站（小型医院建消毒池即可），根据其污水排向，排放标准等要求采取一级或二级处理。医院污水的消毒

污水预处理前的加氯消毒：对于传染病院和结核病院的各病区，以及综合性医院的传染病区的厕所，应按每10床位每日投放含有效氯25%的漂白粉1kg，分3～4次投入。最佳投放时间可定在使用厕所高峰期末，投放的漂白粉随流水冲入化粪池内，并在化粪池出口处进行余氯测定。氯化消毒法：液氯、次氯酸钠、漂白粉等。二氧化氯消毒法。臭氧消毒法。二溴海因消毒法。

《污水综合排放标准》—（GB8978-1996）《医疗机构污水排放要求》—（GB18466-2001）《医疗机构污水排放要求》的

消毒指标医疗机构类别粪大肠菌群MPN/L肠道致病菌结核杆菌消毒接触时间（h）总余氯（mg/L）氯化法二氧化氯法氯化法二氧化氯法综合性医疗机构≤900不得检出―――≥1.0≥0.5≥3.5≥2.5传染病医疗机构≤900――――――≥1.5≥0.5≥6.5≥4.0结核病医疗机构≤900不得检出不得检出≥1.5≥0.5≥6.5≥4.0其他医疗机构≤900不得检出―――≥1.0≥0.5≥3.5≥2.5医院污水监测要求

①医疗机构污水中总余氯：经过连续处理装置的污水，每日至少检测2次；经过间歇式处理装置的污水，每次排放前均应检测。②医疗机构污水中粪大肠菌群：每月检测不得少于1次。③医疗机构污水中致病菌：每年检测不得少于2次。主要检测沙门菌和志贺菌，结核病医疗机构检测结核杆菌。④采用二级处理的污水处理站还应定时监测BOD5、COD、溶解氧、悬浮物、氨氮等

污泥处理

化粪池的污泥：加热石灰15kg/LpH12，并存放7天以上；沉淀池中污泥可加液氯，使余氯6～8mg/L，将其堆放，厚0.5m。医疗废物的管理

医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。

医院感染暴发流行的处理医院感染流行某医院，某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。医院感染暴发某医院、某科室的住院病人中，短时间内突然发生许多医院感染病例的现象医院感染暴发流行的报告①出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。②经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。③当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。④ 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取的控制措施①临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。②医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理。③主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。④卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：a组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。b组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；c根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

⑤当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。⑥确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。流行病学调查处理基本步骤证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。c查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细地流行病学调查。制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收接病人。分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。写出调查报告，总结经验，制定防范措施。医院建筑布局与控制医院感染从流行病学角度来看，传染病构成流行传播要有三个环节，即传染源、传播途径、人群易感性。而在医院中的传染病人就是传染源。由于医院人群非常密集，如建筑及管理不符合卫生要求，可增加相互传染的机会，因此就构成了传播途径。医院中的病人或医务人员就是易感人群。所以医院内具备了传染病流行的三个环节。医院建筑布局与控制医院感染当医院有新建医院任务时，医院感染科的医生、护士应当主动向设计部门提供医院各个部门的有关预防医院感染的要求资料。当所在医院有扩建或改建任务时，必须从原有的基础及实际情况出发，对总体规划提出具体预防感染的要求。没有改建扩建任务的医院，也应对不符合感染控制流程的方案提出切实可行的意见，促使院方实现卫生要求。这是因为，医院建筑布局合理与否对医院感染的预防至关重要。医院建筑设计中的一般要求必须严格按照预防医院感染要求进行设计建筑医院首先要考虑减少交叉感染的机会，必须合乎卫生学要求，这也是医院建筑应遵循的重要原则。医院建筑用地选择选择环境安静、远离传染源；尽量避免邻近少年儿童活动密集场所；传染病院应设在居民区边缘地带。综合医院如设有传染病区，则应加强卫生隔离和污水、粪便、污物等处理设施，在用地安排上也要尽可能保证满足卫生学隔离要求。医院建筑的总体安排平面布局医院应分区合理，洁、污路线清楚，避免或减少交叉感染。医疗区应区分为传染区和非传染区。传染区的地点、出入口都应有选择的独立安排。后勤区中厨房应与洗衣房、太平间等保持一定距离，最好有隔离带。太平间、病理解剖室、焚毁炉应设于医院隐蔽处，并应与主体建筑有适当隔离。尸体路线应避免与出入院路线交叉。职工住宅单身宿舍可在医院区域内，但必须与住院部有一定的距离。家属宿舍不允许安排在医院范围内，如用地毗时，必须分隔，另设出入口，通常职工生活区应处于医院的上风向

医院建筑的出入口100张病床以下的医院，至少应有两个出入口，一为工作人员、病人使用，另一个供尸体、废弃物出口。病床在100张以上的医院须根据具体情况增辟出入口。如果住院部内设有产科、传染科和儿科等病房，则必须有单独使用的出入口。门诊部内如有结核科、产科、儿科、急诊科等亦应备有专用出入口。交通流线基本要求a保证必要的卫生隔离；b在医院区域内彼此有密切联系的各部分之间的交通线要求尽量短些；c内部与外部、清洁与污染、隔离与非隔离等不同的流线要分清，医院的对内和对外部分各自有相对独立的通路，即要便于联系，又要有得分隔。综合医院中传染病区须有单独的道路系统。运送清洁物的道路最好和运送污物的路线分开。安全注射①对接受注射者无害。②实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险。③注射的废弃物不对他人造成危害。不（非）安全注射①使用未经消毒或不合格消毒的注射或穿刺器具；②重复使用一次性注射器；③没有严格执行无菌操作的规定；④连续注射时共享针头或换针头不换针管；⑤操作技术不正确；⑥注射的废弃物处理不当等非安全注射在发展中国较为严重，有的发展中国未经消毒的注射器和（或）针头重复使用率高达70%。滥用注射在口服给药有效的情况下注射给药，或临床表现、诊断不支持注射治疗的却采用了注射给药，均为滥用注射。由于滥用注射，导致非安全注射的发生几率明显增加。非安全注射和滥用注射的危害非安全注射可能对接受注射者造成损伤或感染，使实施注射操作的医护人员遭受针刺等伤害。①病原微生物、血源性传播感染②导致多种细菌感染，如脓肿、败血症、心内膜炎及破伤风等。③非安全注射也可能伤及注射操作者。④注射技术不当，造成创伤性麻痹、神经损伤。⑤注射物质不当引起中毒、过敏性休克等。⑥注射完成后的废弃物处理不当可能给他人造成伤害，同时污染环境为确保安全注射，减少或杜绝滥用注射和非安全注射，应采取多种措施与策略。必须通过宣传教育，加强医患之间的沟通，认识到注射的意义和非安全注射与滥用注射的危害性，树立安全注射意识，实施安全注射，尽量减少医疗上非必需的注射。当进行注射时，要考虑是否有必要选择注射？是否对接受者无害？是否对操作者无害？是否对他人无害？是否对环境无害？抗感染药物应用的管理1、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。2、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。3、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。4、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。5、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。6、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测。包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄色葡萄菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。存在的问题与挑战1、由于社会环境因素的改变，城市人口增多，旅游业的发展及人类的不良行为，使早已消灭的传染病复燃，又不断出现新的传染病。2、由于抗菌药的广泛应用，各种耐药菌株感染治疗困难，且广泛传播，可导致流行。如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、耐青霉素肺炎球菌（PRP）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、对万古霉素敏感性下降或耐药的金黄色葡萄球菌（VISA、VRSA）、产超广谱酶（ESBLS）的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及肠杆菌科的革兰阴性杆菌感染预后严重，常威胁到病人生命。3、目前大的医院（非营利医院）医院感染控制已取得大的成效，但仍存在抗生素管理、医院医疗废物处理、内镜消毒灭菌、安全注射等薄弱环节，尤其是营利医院与人体诊所消毒灭菌设备不完善、一次性使用器材的管理不规范等等，以致暴发感染在基层时有发生。4、医院感染发展还不平衡，有部分医院对医院感染的管理力薄弱，人力、物力投入太少，信息闭塞，加上多年来主要只对住院病人进行监控，而对医务人员的自身防护宣传及在职教育少，此次对SARS的防治也需要认真总结经验和教训，以防SARS卷土重来或新的病原体突如其来的袭击医院内消毒技术四川省疾病预防控制中心消毒所张丽消毒在控制医院感染中的作用消毒是切断感染性疾病传播途径的重要措施，在医院感染控制中，消毒与灭菌起到阻断感染途径的作用.预防免疫低下病人受外源性感,，如层流通风技术。在控制外源性感染方面，医疗器械的消毒灭菌，医院环境的消毒等。从传染病的观点来看:医院也是疫源地，①它具备存在传染源和曾经存在过传染源的场所的特点，因此，医院应做好随时消毒和终末消毒。②医院又具有没有明确传染源存在的特征，因此,也应做好预防性消毒。做好医院清洁、消毒和隔离必将减少医院感染。基本概念：1、灭菌与消毒：灭菌是指将传播媒介上所有微生物全部清除或杀灭，特别是抗力最强的细菌芽胞。消毒是指将传播媒介上的病原微生物清除或杀灭，使其达到无害化，其要求根据情况而定，不一定包括细菌芽胞。2、杀灭与抑制：杀灭在消毒中是指使微生物彻底死亡的处理。抑制是指仅使微生物停止生长和繁殖，一旦作用因子去除仍可复苏。被抑制的微生物进入机体仍可致病。故在鉴定消毒剂的杀菌作用时，应将此两情况加以区别（一般可使用中和剂）。3、抗菌剂与防腐剂：抗菌剂是指可杀灭微生物生长以防止感染发生的药剂。可用于处理如皮肤、黏膜消毒，亦可用于制成抗菌布、抗菌纸、抗菌塑料膜、抗菌涂料等。防腐剂则指加于物品中，杀灭或抑制微生物以防止其腐败的化合物。过去由于翻译中常将此两词均译为“防腐剂”从而混淆了两种概念。应该说抗菌剂是与预防感染有关的，而防腐剂则只是用于防止产品（或物品）本身的腐败变质。4、消毒增效剂：有的药物本身没有或仅有微弱的杀灭微生物作用，但当与物理消毒或消毒剂伍用时，可加强杀灭微生物的效果。5、灭菌合格：灭菌是个绝对的概念，灭菌后物品必须是完全无菌的。然而事实上要达到这样的程度是困难的，因此规定，灭菌过程必须使物品污染微生物的生存概率减少到10-6，即：若对100万件物品进行灭菌处理，灭菌后只允许有（最多）一件灭菌物品中仍有活的微生物，即为灭菌合格。6、消毒合格：消毒后媒介物携带的微生物数量等于或少于国家规定的数量。在医院消毒中，若能使人工污染的微生物减少99.9%或使消毒对象上污染的自然微生物减少90%，同时，未检出病原微生物，并且残留的自然菌数不超过我国卫生标准的规定（普通手术室空气消毒后，细菌＜200cfu/cm2，物体表面或医护人员手消毒后，细菌＜5cfu/cm2，则可以认为消毒合格。消毒处理的分类1、灭菌2、高水平消毒3、中水平消毒4、低水平消毒5、清洁（去污）微生物对消毒因子的敏感性：微生物对化学消毒因子抗力由强至弱的顺序朊毒（感染性蛋白质）强（克雅氏病病原体）

细菌芽胞（枯草杆菌芽胞）

分枝杆菌（结核杆菌、龟分枝杆菌）

亲水病毒（无脂质包膜的病毒）（脊髓灰质炎病毒、甲型肝炎病毒）

真菌（发痒菌属）

细菌繁殖体（绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌）

亲脂病毒（有脂质膜的病毒）弱（艾滋病病毒）清洗彻底是保证消毒或灭菌的关键没有适当的清洁,大多数消毒

和灭菌过程将失败去污和清洁碎屑和污物会:-影响灭菌剂等穿透:EO等-灭活消毒剂和灭菌剂:尤其液体消毒剂-热原反应,过敏反应-堵塞管道不能通过提高灭菌参数来降低清洗效果芽胞包裹的效果灭菌过程压力蒸汽干热环氧乙烷121℃121℃54℃__________________________________________芽胞10秒3.5小时30秒芽胞150分50小时>2周在CaCO3结晶———————————————————————

Bsubtilisspores~8*103,Doyle&Ernst(1967)ApplMicro726-730过氧乙酸对有20%明胶及10%乳糖保护的细菌繁殖体的杀灭作用比对

未保护的差

2.7-10倍;

若为芽胞,则差

5-8倍肉眼看清洗干净

是否能保证清洗效果?32件已处理手术物品上残留有机物碎片肉眼观察 90%清洁显微镜观察84%脏腹腔镜比其它镜有较多的碎片残留碎片:齿,刀口,螺丝,某市若干个大医院手术室器械清洗后采用隐血试验，阳性率超过90%活检钳肉眼看清洗干净,

电镜下仍有残留有机物影响因素物品本身的复杂性污染微生物的数量和类型物品上残留有机物的数量和状况清洗的方法自来水冲洗:污染轻,无有机物污染,表面光滑容易清洗清洁剂:一般不用,除非用于便宜且耐腐蚀物品酶清洗剂:首选(污染重,有机物污染,表面粗糙不易清洗刷洗:导管,窥镜,表面不平,难清洗物品(+酶清洗剂)超声波:精细清洗,去除细小颗粒(+酶清洗剂)清洗器:表面光滑物品,复杂物品必须手工清洗(+低泡酶清洗剂)去污的步骤分类：用完立即进行、尽量不要直接用手、及时清洗防止变干浸泡：清洗：手工清洗、清洗器清洗、超声波清洗自来水漂洗：去离子水漂洗：干燥：注意事项⑴保证每次清洗彻底。⑵清洗前避免污物变干。⑶复杂物品的必须手工清洗。⑷一般情况下主张先清洗，但必须注意自身保护。⑸供应室必备专门的污物处理间，科室内清洗应有专门空间并备专门洗涤槽。

如何有效清洁?

使用后立即清洗:-冷水漂洗(60℃)：必须立即-用酶洗涤剂浸泡：2-3小时，甚至更长最好使用含酶洗涤剂浸泡机器清洗不能代替手工清洗

不能使污物变干保证每次清洗彻底复杂物品必须折下

手工精细清洗

1、使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按批准使用的范围和方法在医疗卫生机构消毒中使用。选择消毒、灭菌方法的原则2、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法消毒对象的分级：1、高危险性物品2、中危险性物品3、低危险性物品表1医院物品与环境表面杀灭微生物处理的分类处理对象举例处理方法高危险性物品手术器材、注射器、体内导管、导尿管、植入物等物理法灭菌或使用化学灭菌剂处理中危险性物品麻醉设备、内窥镜、吸入治疗仪、避孕环、体温表等高或中水平消毒或灭菌处理。在化学药物方面，可用灭菌剂或高中效消毒剂处理低危险性物品血压计袖带、听诊器、拐杖、便盆、餐具、床栏、床头柜、口罩、诊断电极等低或中水平消毒，要化学药物方面，可用中或低效消毒剂处理。有的仅需清洁处理医疗设备表面诊治设备（如器械推车、X—光机、肾透析和牙科治疗设备）按钮和把手等去污剂擦拭清洗。必要时加用中或低效消毒剂家务清洁表面地板、墙壁、窗台、桌面等去污剂擦拭清洗。血液等体液污染时，用中效或高效消毒剂处理注：1.我国规定进入人体无菌组织、器官或破损粘膜、皮肤的医疗用品必须无菌；接触无破损粘膜的用品，消毒后残留菌量不应超过20cfu/g（或20cfu/cm2），致病微生物不得检出；接触无破损皮肤的医疗用品，消毒后残留菌量不应超过200cfu/g（或200cfu/cm2），致病菌亦不得检出（中华人民共和国标准：《医院消毒卫生标准》GB15982-1995）。2．传染病病人用过的器材，均应进行消毒；严格防护性隔离病人拟用的器材，均需灭菌。2．传染病病人用过的器材，均应进行消毒；严格防护性隔离病人拟用的器材，均需灭菌。3．根据传染微生物的种类，数量和危害性选择消毒或灭菌，确定其使用剂量。微生物对消毒因子的敏感性：微生物对化学消毒因子抗力由强至弱的顺序朊毒（感染性蛋白质）强（克雅氏病病原体）

细菌芽胞（枯草杆菌芽胞）

分枝杆菌（结核杆菌、龟分枝杆菌）

亲水病毒（无脂质包膜的病毒）（脊髓灰质炎病毒、甲型肝炎病毒）

真菌（发痒菌属）

细菌繁殖体（绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌）

亲脂病毒（有脂质膜的病毒）弱（艾滋病病毒）朊毒类感染因子对理化消毒及灭菌因子的抵抗力很强，消毒及灭菌处理困难

灭活方法说明132℃，30min处理污染物品；121℃，120min仅部分效果134℃～138℃，18min处理高危物品与中危物品浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用1h，再121℃，60min处理高危物品与中危物品（注意腐蚀性）浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用15min，或8.25%有效氯的次氯酸钠处理低危性表面（如病理解剖台表面和地面）4、根据消毒物品的性质选择消毒方法。5.按照杀菌因子的特性选择消毒方法。

疫源地消毒disinfectionofepidemicfocus对存在或曾经存在传染源的场所进行的消毒。其目的是杀灭或清除传染源排出的病原体。

随时消毒concurrentdisinfection疫源地内有传染源存在时进行的消毒。目的是及时杀灭或清除病人排出的病原微生物终末消毒terminaldisinfection传染源离开疫源地后进行的彻底消毒。预防性消毒preventivedisinfection对可能受到病原微生物污染的物品和场所进行的消毒。

消毒、灭菌基本程序：

先消毒再清洗后消毒灭菌传染病人先清洗后消毒普通病人先预处理存在的问题

先消毒(预处理)存在的问题?

腐蚀性:尤其是含氯制剂(不要将不锈钢或金属设备浸泡在漂白粉液中)如不预先将有机物清洗干净,用消毒剂后导致有机物凝固,有时更难清洗使用大量消毒剂,污染环境,增加费用人体急慢性毒性消毒剂残留也不能绝对保证“安全”强调自身保护被甲类传染病病人，以及肝炎、结核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，应先消毒再清洗，于使用前再按物品危险性的种类，选择合理的消毒、灭菌方法进行消毒或灭菌处理。普通病人用过的物品，可先清洗后消毒。消毒与灭菌的方法1、物理法：首选压力蒸汽、干热（烤箱）、电离辐射、微波、紫外线、红外线、超声波、等离子体、强光、过滤除菌、机械去除等。2、化学法：所有的化学消毒剂都有毒性，尽量少用消毒剂压力蒸汽灭菌适用于耐高热、高湿医疗器械和物品灭菌，不适用于油脂、粉剂灭菌下排气式、预真空式、脉动真空式、快速压力蒸汽灭菌器快速压力蒸汽灭菌（132℃）所需最短时间物品种类灭菌时间（min）下排气预真空正压排气法不带孔物品333带孔物品1043不带孔+带孔物品1043灭菌前包装要求贮物器：专用，不可用铝饭盒替代分类装载：大包、织物——上层；小包、金属——下层；不可贴柜壁，保持物品之间的间隙。监测要求⑴工艺监测：⑵化学监测：化学指示监测要求胶带化学指示卡（管）B—D试验⑶生物监测：显示灭菌剂已渗透包内将既能显示温度,又能指示温度持续时间的化学指示卡放入待灭菌的物品包中央颜色变至规定的条件,可认为该包灭菌合格测量所有过程参数:必须用多参数化学指示卡须经卫生部批准如何使用:不能用指示胶带代替如何放置,避免与水接触包内化学监测

变色不好原因灭菌失败:包裹太大;包装材料不对装载错误;灭菌锅灭菌失败冷凝水(碰到金属和玻璃等)蒸汽太干或太湿敷料太干工作环境湿度太低灭菌温度,时间未达灭菌要求和过度暴露质量不合格产品化学指示卡只能代表它所在这个包裹的灭菌情况,而不能通过锅内布点来反映其它包裹的灭菌效果放入大包和难以消毒部位的物品包中央不要用指示胶带代替包内指示卡指示卡长度B-D测试失败原因分析真空泵效果下降自控系统失灵,抽气时间缩短柜室密封性能下降,不能维持规定的负压空气起始温度低,重力作用明显送入蒸汽动能偏高,将过多的空气挤入试验包试验包与柜室容量相比过小,产生小装量效应B-D试验未按规定进行

新的消毒技术规范

B-D

包外

包内

生物每天每包大包和每月*难以消毒部位包

要求:

*新灭菌器使用前和检修*新的包装容器*新的摆放方式*新的排气方式*特殊灭菌工艺*移植物无菌试验不能代替生物监测标准测试包合格的生物指示剂灭菌监控结果分析B-D测试:-变色好,可以进行灭菌-变色不好,需检查原因,直至B-D通过灭菌锅方能使用包外指示胶带:-变色彻底,可以分发-变色不彻底,需重新灭菌

灭菌监控结果分析包内指示卡:-变色彻底,可以使用该包裹-变色不彻底,不能使用该包裹生物指示剂:-阴性,可以分发-阳性,整个负荷不能用,并尽可能追回已分发物品;必须检查失败原因,直至阴性

②干热灭菌：适用于耐高温诊疗用品、油脂、粉末、玻璃、金属制品常用160℃2h，粉剂、油脂厚度＜1.3cm监测：⑴化学检测法：⑵物理检测法：⑶生物检测法

干热灭菌

适用于高温下不损坏,不变质,不蒸发物品主要适宜于遇湿受腐蚀不能用湿热灭菌的金属设备油,矿油凝胶,凡士林纱布,石腊,粉剂,仪器,针,注射器,玻璃器皿对导热性差的物品或安放过密时,应适当延长维持时间

干热灭菌

油和粉剂:-不应超过1ounce(28克)-容器中厚度不超过1/4inch(0.635cm)纱布条(带油等)-准备20条15-20厘米长，5厘米宽纱布条-放于不锈钢容器(6.3*20*3.1厘米)中-纱布条上覆盖液体油<112克-厚度不应超过0.5inch(1.27cm)-160OC,2.5小时170oC1小时

160oC2小时150oC21/2小时140oC3小时121oC6小时干热灭菌

下排气对流式

热空气比空气轻,热空气向上,取代冷空气不同气流层,温度不一致不是最好的干热灭菌器

机械对流式

含鼓风机,主动迫使热空气流经所有腔体内区域水平吹风保证温度均匀并使热量均匀传至整个负荷

③紫外线消毒：适用于空气、物表、水及其它液体的消毒紫外线空气消毒器紫外线表面消毒器紫外线消毒箱消毒器紫外线水消毒器紫外线特性：a肉眼看不见；b穿透性差；c与光源距离愈远照射强度愈低；d反射率低；e对不同微生物的杀灭所需照射剂量不同；f对人体有害；g灯管的紫外线照射强度受电压，镇流器电阻、温度影响。紫外线监测：a紫外线灯辐射强度测定30W直管型紫外线≥90µw/cm2，≥70µw/cm2；b生物监测。紫外线注意事项：a保持灯管表面清洁；b消毒空气时，房间保持清洁干燥；c消毒物表时，应直接照射，且达到足够照射剂量；d不得照射到人；e紫外线强度计至少1年标定1次。④其它：等离子体灭菌、脉冲能灭菌等。2、化学消毒与灭菌：所有的化学消毒剂都有毒性，尽量少用消毒剂。①消毒剂分类：高效消毒剂中效消毒剂低效消毒剂消毒剂分类①灭菌剂:戊二醛、甲醛、过氧化氢、过氧乙酸、环氧乙烷等②高效消毒剂：过氧化氢、过氧乙酸、环氧乙烷、二氧化氯、含氯类消毒剂、含溴类消毒剂、臭氧等③中效消毒剂：含碘类、异丙醇、乙醇、酚类消毒剂等④低效消毒剂：洁尔灭、新洁尔灭、醋酸氯己定（洗必泰）

化学液体浸泡灭菌的缺点

浸泡时间较长灭菌时影响因素较多：-浓度:误配;稀释;降低;监测手段-有机物影响大,灭活或降低灭菌效果-PH值-温度残留难去除,需大量无菌水冲洗无菌操作较难,容易污染(包括无菌水)无法储存,随时取用目前主要的低温灭菌方法灭菌剂机制温度（℃）浓度时间EO碱基化30-60600-1200mg/L福尔马林蒸汽碱基化60-758-16mg/L戊二醛碱基化20-25＞2%10h过氧化氢氧化207.5%6h过氧乙酸氧化50-550.2%30min过氧乙酸+过氧化氢氧化200.23%+7.35%3h各类消毒剂的用法：⑴环氧乙烷EO：灭菌剂适用于不宜用热、湿等消毒灭菌的物品

环氧乙烷(EO)50年代起开始用于医院灭菌90年代美国几乎所有医疗机构具备EO设备

用于对热和湿汽敏感的物品目前是最主要的低温灭菌方法今后仍将是最主要的低温灭菌手段

EO的末来EO多年以后仍将作为一种主要的低温灭菌方法EO优点：穿透性好不损坏物品可以包裹完善的监测手段价格合理几十年使用经验几乎可用以所有医疗用品的灭菌注意：毒性、易燃易爆、灭菌条件要求严格，如不能控制灭菌参数，易导致灭菌失败EO的残留：物品中的残留＜10mg/L工作环境中的残留＜2mg/m³⑵低温蒸汽甲醛气体消毒：灭菌剂，适用于不宜用热、湿等消毒灭菌，易腐蚀的物品的消毒。在甲醛消毒箱内，加热福尔马林或多聚甲醛，要求温度54℃±2℃RH70～90%100mg/L3h。蒸发25%氨水去除甲醛气体或抽气通风。注意：必须在消毒、灭菌箱中进行；消毒物品时不可用自然挥发法；环境、湿度对消毒效果影响大；穿透性弱、消毒物品应尽量裸露、摊开放置；有致癌性，不能用于空气消毒；自然挥发法的甲醛熏箱不能用于无菌物品的保存⑶臭氧：适用于水、空气、物体表面消毒空气消毒：RH＞80%20mg/m330min无人情况污水处理：15～20mg/L10～15min表面消毒：60mg/m3RH≥70%60～120min注意：毒性、强氧化剂、影响因素多。⑷戊二醛：适用于不耐热医疗器械灭菌剂灭菌：2%碱性戊二醛：10h高效消毒：2%碱性戊二醛20min或45min持续使用时间：一般1～2周PH的影响大：PH6开始聚合、PH9很快聚合，失去杀芽孢作用注意：对手术刀片等有腐蚀性加强戊二醛浓度检测对皮肤、粘膜有刺激性、注意防护盛放容器应加盖，放于通风处⑸过氧乙酸：灭菌剂，适用于耐腐蚀物品、环境、皮肤消毒、灭菌使用剂量：一般污染物品：0.05%细菌芽胞污染1%浸泡时间：消毒5min灭菌30min注意：1不稳定，用前测有效含量，原液浓度低于12%时禁止使用2临用前24h，A、B液混合配制(A液为冰醋酸液和硫酸的混合液，B液为过氧化氢)3配制时，忌与碱或有机物混合4配制时，用去离子水⑹过氧化氢：适用于埋植物、隐形眼镜、含漱、外科伤品清洗等1%～1.5%漱口3%消毒10%灭菌注意：不稳定配制时用去离子水⑺二氧化氯：适用于饮水、食品加工、医疗环境表面消毒物品浸泡消毒剂量：繁殖体：100～250mg/L30min；肝炎、结核：500mg/L30min；细菌芽胞：1000mg/L30min消毒液配制：二氧化氯消毒剂一般为二元包装，A液主要是亚氯酸钠，B液为活化剂，成份一般为柠檬酸，使用前将A和B液混合生成二氧化氯溶液，稀释至所需要的浓度使用。注意：活化后不稳定对金属有腐蚀性去离子水配制⑻含氯消毒剂：适用于环境、水、餐（茶）具消毒液氯：含氯量＞99.5%(W/W)漂白粉:含有效氯25%(W/W)漂白粉精:含有效氯80%(W/W)次氯酸钠:含有效氯10%(W/W)二氯异氰尿酸钠:含有效氯60%(W/W)三氯异氰尿酸钠:含有效氯85%～90%(W/W)氯化磷酸三钠:含有效氯2.6%(W/W)浸泡消毒剂量繁殖体有效氯500mg/L10min血传播病原体、分枝杆菌、芽胞有效氯2000～5000mg/L30min注意：用蒸馏水配制⑼二溴海因：适用于环境、水、餐具、果蔬、诊疗用品消毒浸泡消毒剂量一般污染250～500mg/L30min芽胞、结核：1000～2000mg/L60min注意：去离子水配制用于金属制品，应加防锈剂⑽碘伏：适用于皮肤、粘膜消毒注意：用蒸馏水稀释⑾乙醇：适用于皮肤、环境表面及医疗器械消毒注意：灭菌蒸馏水浸泡⑿胍类、季胺盐类：适用于外科洗手、皮肤、粘膜消毒、物体表面消毒注意：不适用于作灭菌器械保存液勿与阴离子表面活性剂混用⒀酸化水：适用于手皮肤粘膜、餐饮具、果蔬、物体表面消毒及内镜冲洗使用方法：原液、流动浸泡化学消毒剂应用中存在的问题①消毒剂选择不当②消毒剂使用浓度不准确③配制不准，不考虑安全系数④消毒剂作用时间不够⑤未标注使用时间及浓度⑥消毒剂被污染⑦配药的容器不清洁⑧消毒方法使用不当医院内重点环节的消毒

医院室内空气消毒

环境类别空气中细菌总数（cfu/m2）致病菌范围消毒方法Ⅰ≤10未检出层流洁净手术室和层流洁净病房层流通风Ⅱ≤200未检出普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、重症监护病房、烧伤病房有人环境：循环风紫外线空气消毒器；静电吸附空气消毒器Ⅲ≤500未检出儿科病房、