发电机定子绕组冷却水水质严重超标事故原因分析与处理报告

生产事故原因分析与处理报告编号：AQ-07-009部门安全保卫处填报时间2007年7月30日报告正文：1、事件（或故障设备）名称：7月25日#1发电机定子绕组冷却水水质严重超标2、事件（或设备故障）过程：2007年7月24日09：36，“＃1机定冷水离子交换器更换树脂”工作票办理开工。7月24日13：00至16：00，应工作负责人要求运行人员配合开启除盐水至离子交换器补水及离子交换器放水门对离子交换器进行多次冲洗。因定冷水系统至离子交换器入口手动门内漏（已记缺，因系统运行无法隔离进行处理），冲洗后＃1定冷水箱水位由700mm降至545mm，24日当天该工作未完，定冷水箱无法通过除盐水进行补水，而定冷水箱另一路水源（凝结水系统）水质不符合要求（已氨化），24日当天没有对＃1机定冷水箱进行补水。7月25日15：36，“＃1机定冷水离子交换器更换树脂”工作票终结。15：50，一检宋立杰受主值卢寅虎令通过除盐水对＃1机定冷水箱进行补水，投入补水后发现＃1机定冷水导电度高Ⅰ、Ⅱ值相继报警，就地导电度表快速升至40us/cm，主值卢寅虎立即下令停止补水，并联系化学刘承迎通知化验班化验＃1机定冷水质。15：55“＃1发电机定子接地（谐波）保护动作”报警。结合之前出现的发电机定冷水导电度高报警，判断原因为定冷水水质不合格引起，意识到树脂没有冲洗直接投用，导致定冷水水质急剧恶化。事件原因分析：当值运行人员未严格执行运行规程，在定冷水系统补水时未联系化验离子交换器出口水质是导致定冷水电导率严重超标的直接原因和主要原因；技术监督不到位，维护人员未提示运行人员进行冲洗化验合格后补水也是导致定冷水电导率严重超标的原因。事件处理措施与处理结果：化学专工魏胜利接到通知到现场就地检测电导率高达50μs/cm，随后化学环保主工陈国利到现场，立即安排集控值班员开启高速混床至内冷水箱旁路补水门及内冷水箱放水门，保持内冷水箱水位。17:33#1发电机定子接地谐波保护动作信号恢复，18:18#1发电机定子水电导率高Ⅱ值恢复，18:49高Ⅰ值恢复，20:20投入#1机定冷水离子交换器进行冲洗。暴露问题：1、此次事件当值运行人员未严格执行运行规程，水箱补水前未联系化验离子交换器出水水质，在涉及多专业操作时联系脱节、考虑不全面。2、当值运行人员对离子交换器投运前要冲洗合格的认识不足，不了解新树脂投入运行前必须要进行充分冲洗合格。3、当值运行人员对定冷水电导率高对发电机造成的危害认识不足，当定冷水电导率升至9.9μs/cm时，运行未做出申请故障停机的汇报，未及时采取换水的措施，没有及时进行异常事件的分析。4、发电市场部对运行人员的技能、规程培训力度不够，对离子交换器树脂更换的危险点预控没有控制到位；部门在运行管理的细节上监管不严。5、定冷水系统设计存在一定问题，在离子交换器有工作或故障需隔离时，无法通过除盐水对定冷水箱进行补水或换水操作（尤其更换新树脂后的长时间冲洗），另一路补水（凝结水）水质不能满足定冷水箱正常运行的补水。就地没有流量表，无法控制正洗流量。6、技术监督不到位，维护人员未按规范提示运行人员进行冲洗化验合格后补水。防范措施：加强运行管理，严格执行交接班制度，异常情况及时分析汇报。发电市场部负责离子交换器投运前的冲洗；技术支持部做好现场指导、配合。3、加强培训，提高运行人员进行涉及多专业操作的协调和全面考虑问题的能力；组织集控运行人员对工作中涉及的各专业知识进行相关的技术培训。4、进一步规范运行操作危险点分析及预控工作；提高突发事件处理能力。5、技术支持部需做好技术支持，加强技术监督。6、以EAM系统实施为契机，规范化管理，进行类似工作时，工单策划环节在危险点分析一栏中填写提示事项。7、生产口各部门都要认真学习运行规程、检修规程和安全规程，提高技术水平和突发事件处理能力；各部门进行修编各项规程、技术改造等工作，要征求相关部门建议，相互进行技术交流，更好地完善各项工作。8、加强化学监督管理，加强化学监督工作信息宣传。专业人员要加强汽水品质的监督及管理，监督、化验、取样一定要到位，生产口各部门要加强这方面的学习，了解汽水品质参数发生异常时对设备系统造成的危害，促进化学监督工作扎实开展。结论：本次事件造成#1发电机定子绕组冷却水水质严重超标。发电机定冷水导电度严重超标会引起发电机泄露电流增大，内冷水管内壁闪络；离子数量增加易引起内冷水管内壁结垢导致水流不畅阻塞，降低冷却效果，可能导致线圈发热，可能引起绝缘击穿。依据我司《生产事故调查管理规定》，定性为设备二类障碍。发电市场部当值运行人员未严格执行运行规程，在定冷水系统补水时未联系化验离子交换器出口水质是导致定冷水电导率严重超标的直接原因和主要原因，负主要责任。3、技术支持部技术监督不到位，维护人员未提示运行人员进行冲洗化验合格后补水也是导致定冷水电导率严重超标的原因，技术支持部、维护单位负次要责任。处罚：依据“四不放过”原则，以查清事故原因、避免同类事故再次发生、保证安全生产为目的，根据公司《安全生产奖惩实施细则》相关条款，建议考核如下：发电市场部考核主要责任人绩效10分，次要责任