医疗质量与医疗安全管理

医疗质量与医疗安全管理

第一部分医疗质量MedicalQuality

狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容包括：诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；住院时间长短；有无因医疗因素给患者增加痛苦或损害等4个方面。随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务的满意度评价等。体现了在新时期对医疗服务提出了新的要求。

一、医疗质量基本概念一、医疗质量基本概念《医疗质量管理办法》国家卫计委令第10号第四十七条医疗质量：是指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。第四十八条本办法自2016年11月1日起施行。二、医疗质量对医院的意义提高医院效益的需要；确保医院长远发展的需要；保障医疗安全，防范医疗纠纷的需要；打造医院品牌的需要；由外延式向内涵式发展转变的需要。质量形成---深在水下质量表现---冰山之顶三、医疗质量的构成基础质量环节质量终末质量水面

水面

（一）基础质量

是保证医疗质量的物质基础和必备条件。通常由人员、技术、物资、规章制度和时间五个基本要素组成。日常工作中经常提到的加强基础质量管理就是针对这五个要素进行的管理。人是决定医疗质量的首要因素医务人员应具备的基本素质：掌握本专业技术规范并应用于临床；履行本岗位工作职责；发扬团队合作精神；对医疗安全有充分的认识，不出现低级医疗差错，在安全情况下开展工作；能为本工作岗位提供相应的服务；用心进行医患沟通；具有救死扶伤的职业道德。

研究表明，85%的疾病只需要普通医疗技术。国内外许多综合性大型医院已不再是一味追求高、难、大型手术，而是把规范、有序的医疗行为完全融入到日常工作中，并在每一个细节中完美呈现。技术是医疗质量的根本制度是医疗质量管理的准则没有规章制度，医疗质量就无法形成；有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。医疗核心制度是无数医学前辈经验的总结。十八项医疗质量安全核心制度《医疗质量管理办法》国家卫计委令第10号第四十七条

医疗质量安全核心制度：是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。（二）环节质量指病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等医疗全过程中各个环节的质量。主要包括：诊断质量、治疗质量、护理质量、医技科室工作质量、药事管理质量、后勤保障质量和经济管理指标等。目前，环节质量管理主要集中在一些重点部门、关键环节和薄弱环节的管理。1．重点部门：重症医学科、急诊科、手术科室、检验科、介入治疗中心、血液净化室、分娩室、供应室等。2.薄弱环节：周末、节假日、中午及夜间值班的质量与安全管理；低年资医务人员的质量与安全管理；病人转科、交接核对管理；特殊情况（紧急抢救、突发公共卫生事件等）管理。3．关键环节：急诊绿色通道管理；急、危重症及急会诊等患者管理；

精、麻、毒药品管理；检验标本采集及危急值管理；影像检查中患者安全和隐私保护管理；临床输血管理；抗菌药物临床应用管理；多重耐药菌管理；各种管道如:呼吸机、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等的管理；有创操作管理。成功需要100个理由,失败只要1个理由就行了。魔鬼隐藏在细节中。100-1=0关注细节是取得成功的关键（三）终末质量是质量管理的最终结果，主要以数据为依据，综合评价医疗效果的优劣，是评价医疗质量的重要内容。等级医院评审细则中要求对住院重点疾病、合理用药、患者安全等质量与安全指标进行分析就是终末质量管理的一种方式。统计指标有：工作数量（门诊人次、急诊人次、住院人数等）；诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与临床诊断符合率、手术诊断与临床诊断符合率等）；治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等）；工作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日等）；患者负担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比等）。《医疗质量管理办法》国家卫计委令第10号第四十七条

医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。四、医疗质量管理工具全面质量管理

TotalQualityManagement

(TQM)

最早提出TQM的是美国通用电器公司质量部部长阿曼德.V.菲根堡姆博士。

它是一种由顾客的需要和期望驱动的管理哲学。是以质量为中心，建立在全员参与基础上的一种管理方法，其目的在于长期获得顾客满意以及组织成员和社会的利益。

从TQC（TotalQualityControl）到TQM（TotalQualityManagement），质量管理目标已从追求企业最大化利益向体现企业的社会责任转移。工具一：TQM的关键点质量是企业的生命；为顾客服务；质量形成于生产全环节；质量具有波动的规律；质量控制以自检为主；质量好坏用数据说话；质量以预防为主；科学技术、经营管理和统计方法相结合。TQM的内容本质对全面质量的管理；对全部过程的管理；全员参加的质量管理；全面采用科学方法的质量管理。医院全面质量管理

是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续改进医疗服务的各个环节质量，以满足病人的要求。概括为：全员参与全过程管理。工具二：

PDCA循环作为管理学中的一个通用模型，最早由统计学家休哈特提出构想，1950年由美国质量管理专家戴明博士加以宣传，并在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用与完善，被成为戴明环。

PDCA循环（PlanDoCheckAction）一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全面质量管理中的一般规律。PDCA循环的四个阶段一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次ＰＤＣＡ循环。四个阶段紧密衔接，缺一不可。大环套小环，小环推动大环。不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。PDCA循环的特点APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCD等级医院评审细则要求ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无工具三：标杆管理所谓标杆管理，就是将产品和服务与最强大的竞争对手或者本领域内的领导者相比较进行持续改进的过程，通过借鉴先进的模式和理念，对本组织进行改造，创造出适合自己的最佳管理方式，是一种有目的、有目标的学习、模仿和创新过程。标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具，便于发现、解决问题的途径，从而缩短自己与领先者的距离。要点在于：学习——思考——创新工具四：头脑风暴法明确阐述问题记录小组成员提出见解会后评价头脑风暴的三个阶段头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应，不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。头脑风暴法要点禁止批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量-不受任何限制，大胆地想象-尽可能标新立异与众不同-绝对禁止批评-尽可能多得获取设想，是它的首要任务-当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定-一切评价和判断都须延迟到会议之后工具五：因果分析图又称为鱼骨图（Fishbone）。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。

集思广益一张因果图只解决一个质量问题探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直至能具体采取措施为止。罗列出所有影响因素分析等待时间CT设备病人医师环境方法资料

CT扫描速度

图像处理速度

图像重建及后处理

病人类型

病人到达时间病人自我准备情况

病人药物过敏反映

医师在岗人数

医师操作水平

医师读片、出报告速度

扫描部位

增强扫描预约登记方法高峰时段

工作量

设备开机时间及使用率与CT检查相关科室的分布

扫描流程介绍

与CT检查相关科室分布情况介绍

CT检查注意事项及准备

工具六：排列图是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。帕拉图原理：80%的缺陷是由20%的原因造成的。

关键的少数工具七：甘特图是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。其他医疗质量管理常用工具检查表流程图趋势图柱形图散点图直方图散点图：表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。五、医院质量管理组织体系医院质量与安全管理委员会医教科护理部院感科医疗质量与安全管理委员会病案管理委员会医院学术委员会与医学伦理委员会临床用血管理委员会放射诊疗质量管理委员会医疗质量控制办公室药事管理与药物治疗学委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备（医用耗材）管理委员会各科室质量与安全管理小组设备科消防安全委员会总务科（保卫科）《医疗质量管理办法》第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。《医疗质量管理办法》第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。《医疗质量管理办法》第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。《医疗质量管理办法》第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。《医疗质量管理办法》第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。《医疗质量管理办法》第十三条各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。《医疗质量管理办法》第十四条医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。第十五条医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律、法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。《医疗质量管理办法》第十六条医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质,医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。医疗机构应当按照有关法律、法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。《医疗质量管理办法》第十七条医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。《医疗质量管理办法》第十八条医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。《医疗质量管理办法》第十九条医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。第二十条医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。《医疗质量管理办法》第二十一条医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。《医疗质量管理办法》第二十二条医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。《医疗质量管理办法》第二十三条医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二十四条医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。第二十五条医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。《医疗质量管理办法》第二十六条医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。《医疗质量管理办法》第二十七条医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。《医疗质量管理办法》第二十八条医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。第二十九条医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。第三十条医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。《医疗质量管理办法》第三十一条医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。《医疗质量管理办法》第三十二条医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。第三十三条医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。《医疗质量管理办法》第三十四条国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。第三十五条医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。《医疗质量管理办法》第三十六条医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。《医疗质量管理办法》第四十一条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。《医疗质量管理办法》第四十二条各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。《医疗质量管理办法》第四十三条医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。《医疗质量管理办法》第四十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的（六）其他违反本办法规定的行为。《医疗质量管理办法》第四十五条医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；（七）其他违反本办法规定的行为。其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。第二部分医疗安全MedicalSecurity《中国医院协会患者安全目标》（2017版）

2016年11月18日在北京会议中心召开的2016中国医院大会上，进行“健康中国建设与医院改革发展”讨论，会上由中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林对外发布了《中国医院协会患者安全目标（2017版）》并进行解读。

患者安全目标是倡导和推动患者安全活动最有效的方式之一，是绝大多数国家的通行做法。

我国积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，中国医院协会从2006年起连续发布《患者安全目标》。2017版是在历年患者安全目标的基础上，结合当前我国医院质量与安全管理工作实际，使之简明化、标识化，更具操作性。

中国医院协会患者安全目标（2017版）目标一正确识别患者身份目标二强化手术安全核查目标三确保用药安全目标四减少医院相关性感染目标五落实临床“危急值”管理制度目标六加强医务人员有效沟通目标七防范与减少意外伤害目标八鼓励患者参与患者安全目标九主动报告患者安全事件目标十加强医学装备及信息系统安全管理【目标一】正确识别患者身份（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。（二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。（三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。【目标二】强化手术安全核查（一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。（二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。（三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。【目标三】确保用药安全（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。（四）制定并执行药物重整制度及流程。药物重整服务（medication

reconciliation）是指：在患者入院、转科或出院时，通过复核及沟通患者在医疗交接前后的用药情况，来保证患者用药安全的过程，其目的是通过消除医师故意但未记录于病历的用药偏差和非故意性的用药偏差，以预防医疗过程中的药物不良事件。【目标四】减少医院相关性感染（一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。（四））使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。（六）严格执行各种废弃物的处理流程。【目标五】落实临床“危急值”管理制度（一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。（二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。（三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。【目标六】加强医务人员有效沟通（一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。（四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。【目标七】防范与减少意外伤害（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。（二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。（三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。（四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。【目标八】鼓励患者参与患者安全（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。（三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。（四）注重保护患者隐私。【目标九】主动报告患者安全事件（一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。（三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。（五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。（六）加强对医务人员暴力伤害的防范。脆弱性分析：是指采用系统的方法对可能影响医院功能正常发挥和干扰医疗服务连续性的各种潜在危害加以识别，对其风险进行评估，确定应对重点，提出应对建议的过程。【目标十】加强医学装备及信息系统安全管理（一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。（二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。（三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。

什么是医疗安全？医务人员实施医疗行为、提供医疗服务的整个过程，包括检查、诊断、治疗、康复等，凡是涉及患者安全的问题，都是医疗安全问题。不注重医疗安全，很可能对病人造成直接的、无法挽回的后果，甚至危及病人生命。因此，对医疗安全的认识要高于对一般医疗质量的认识，必须从新的高度、新的角度认识医疗安全问题。医疗安全界定医疗安全：是指病人在医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。医疗不安全界定

医疗不安全：是指病人在医疗过程中，凡由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。发生医患纠纷的原因(就医方而言）违反“医疗质量安全核心制度”；责任心不强，服务意识差，工作作风散漫；“三基三严”训练不足，基本功较差；医患沟通不够；外科医生重视手术过程，忽略对手术患者其它疾病的关注。医患纠纷的防范对策严格执行“医疗质量安全核心制度”；加强服务意识，改善工作作风，增强责任心，充分履行工作职责；严格按照行业规范，规范诊疗行为;

加强“三基三严”训练；加强医患沟通；加强外科医生对手术患者其它疾病的关注；在保证医疗安全的前提下开展新技术新项目。医疗安全意识医疗安全意识：是指医院的每个工作人员从思想深处要时时处处都装着医疗安全这个问题。在这里所说的时时处处，既从时间上做了要求，又从地点上做了强调。即：只要在医院，只要有病人，就要绷紧医疗安全这根“弦”。持续改进质量保障医疗安全目前医疗纠纷特点：“纠纷多、类型广、索赔高、处理难”。

医疗纠纷产生原因：内因和外因。内因：医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。外因：患方因素+社会因素。医院引起医疗纠纷常见的原因工作责任心不强，不认真

表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；

值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的，等管你的医生来了再说；

对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机；

应急处置能力不强等。对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分

主要是患者及家属思想上无准备，一旦病情变化，患者及家属不能接受。特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷医患认识上有差异

主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。不认真执行规章制度

表现为不很好的执行首诊负责制度、医患沟通制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等核心制度。三级查房流于形式、抢收病人以及违反麻醉工作程序等等。错用药物、错误输血、错报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果。

缺乏团队精神

表现在做一天和尚撞一天钟，能推诿给别人，就推诿。说明医院没有落实明确的责任制。专业知识不足

不能用专业知识提供服务。不能深入的与患者就疾病的治疗与预后进行有效地沟通。过度注重经济效益

表现在对患者的不合理要求，能迁就就迁就，无原则性。害怕患者流失，逞能、拍胸脯，提供的服务与患者的预期失落太大。

大量高额的不必要的医疗费用往往容易使患者产生敌视情绪。何谓负责任就是应该自己做的事要做，不让自己的良心过不去，觉得自己应该要怎么做是关键，不能因为一点不愿意就否决自己的责任。百分百负责任是成功人士的必备特质。负责任的人，人格才是健全的，这是社会接纳、欢迎他的决定因素。任何一个成功的人，尽管他们性格不一样，信仰不一样，国籍不一样、文化底蕴不一样，但是他们都有一个共同的特质，那就是：“百分百负责任”！规范医疗行为，预防医疗纠纷措施针对以上医疗纠纷产生的原因，查找存在的问题及安全隐患，重申院科二级负责制。科主任要切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、医患沟通制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度、请示报告制度等。医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。严格按照抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用。加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识。加强医患沟通，认真执行医院工作流程。加强医患沟通是防范事故、减少纠纷的重要途径

1.耐心听取患者陈述；

2.严密观察患者病情变化及情绪变化；

3.及时使用易于理解的语言或文字将患者病情与发展可能出现的各种情况与家属、患者进行沟通；

4.尽可能选择对患者疾病最合适的个体化治疗方案进行治疗；

5.一旦出现医疗纠纷尽量避免使用易刺激对方情绪的语气和言语。

自身要求二个认真自问：服务、书写二点不要指望：患者、家属（合格?）要点和原则

保证真实多查详细记录多想随时记录多记随时交代多谈随时签字多签应特别注意医疗风险的告知讲究语言艺术和效果(1)注意说话方式和态度，不要对患者冰冷或不理睬。(2)不要说不负责的话和不确定的话。(3)在手术台上不要乱说话。(4)抢救患者时注意说话方式。(5)介绍病情时不能用“没事”、“不可能”、“一定会”等过于肯定的话。

严格按照《病历书写规范》和《处方管理办法》的要求,认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。药名要用通用名，涂改要有医生签名，并注明时间。不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等等。提高医务人员对待病历的法律意识

病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况：1.病历丢失；2.病历被证明为伪造；3.病历内容有缺陷；4.医疗行为本身有问题。对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2、3种情况。重点部门医疗安全管理相关规定检验科--《病原微生物实验室生物安全管理条例》、医疗机构临床试验室管理办法》；血液透析室--《血液透析器复用操作规范》、《医疗机构血液透析室建设与管理指南》；ICU--《重症监护病房中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》；内镜室--《内镜清洗消毒规范》；手术室--《医院手术部（室）管理规范（试行）》；急诊科--《急诊科建设与管理指南》；病理科--《病理科建设与管理指南；》影像科--《放射诊疗管理规定》；供应室--《医院消毒供应中心管理规范》。重点环节医疗安全管理要关注关键环节和薄弱环节急诊救治；重症监护患者转科、患者交接核对；病理标本处理流程及临床输血管理；周末、节日、中午、夜班等事故易发时间段等。医疗安全管理临床医技后勤定期检查专项检查医疗安全定期检查—核心制度落实情况首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。医疗安全专项检查内容危急值压疮发生防止跌倒手卫生设备、设施安全情况医疗质量与安全持续改进1.有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。2.建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。3.坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。4.建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。5.医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。6.定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。7.建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。科室医疗质量与医疗安全管理科主任要做好科室医师资格准入、临床岗位准入考核。组织本科室人员学习有关规章制度、工作流程、诊疗和技术操作规范，进行全员质量与安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力，减少医疗安全（不良）事件的发生。

科室的质量与安全核心制度的检查，各类医疗质量记录本要有完整的记录。科主任负责每月组织会议讨论科室质量管理中存在的问题，提出质量持续改进的办法、措施。科主任每月组织医疗安全检查并有记录。认真落实患者安全目标。科主任负责组织本科室各类医务人员的“三基、三严”（基本理论、基本知识、基本技能、严格要求、严谨态度、严肃作风）训练与考核。科主任每月必须组织开展一次运行病历质量检查，至少抽取2-3份运行病历检查，并有完整记录。非医疗技术方面的医疗安全设备安全消防安全治安安全基础设施安全有毒及危险化学品安全信息安全非医疗技术方面的医疗安全平时需要做的工作1.工作制度2.岗位职责3.工作计划：月/季度/年4.检查记录（1）日常巡查（2）定期检查（电梯、锅炉、用电等定期的维护保养登记、压力容器检查、消防设施检查等；设备年检及计量检查等）5.管理物品定期更换记录（如灭火器等）6.反馈、通报7.季度、年度总结8.改进措施设备安全管理相关法律法规设备管理委员会人员、职责设备配置规划、年度采购计划大型设备配置许可文件医疗设备维修保养、定期巡查、更新报废等制度急救设备临时调用应急预案医疗器械不良事件报告制度设备现状目录、计量设备目录及科室分布院级、设备科及各科室培训计划、记录供货商有关证件诊疗器械登记本设备科检查记录、检查反馈意见科室自查记录、针对设备科检查反馈意见科室拟定的整改情况总务后勤（保卫科）定期安全巡查记录设备科：月、季度、年度工作小（总）结科室：月、季度、年度工作小（总）结设备科奖惩措施消防安全管理有消防安全保障措施建立易燃、易爆物品储存使用制度。设置专门的储藏室（柜）。指定专门人员负责实验室的消防安全。定期检查灭火器的有效期。保持安全通道畅通。确保消防预警及供电系统安全有效特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。

消防安全管理消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。要做到四懂：1.懂本岗位生产过程中火灾的危险性；2.懂本岗位生产过程中的预防措施；3.懂本岗位生产过程中灭火方法；4.懂组织疏散逃生方法。要做到四会：1.会报火警；2.会使用消防器材；3.会扑救初起火灾；4.会自救逃生。报警方法：首先要拨打火警电话号码119，讲明起火的单位及所属的区域街道，如果是小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃烧的物质类型、火势的大小(初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄灭)，报警人的姓名和报警电话。如大火发生在晚上，报警的同时，还要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散。消防安全管理加强特种设备管理有管理制度和管理人员岗位职责。有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。有维护、维修、验收记录。年检合格，并公示年检标签。

治安安全管理安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确安全保卫组织健全。有全院安全保卫部署方案和管理制度。保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。保卫人员知晓相关制度和岗位职责。有应急预案，定期组织演练。有安全保卫应急预案。相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。

治安安全管理安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。治安安全管理合理使用视频监控资源有视频监控资源使用有制度与程序。有明确的隐私保护规定。进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。基础设施安全管理水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标

有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要物流系统完善，有专职部门负责。有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。有适宜的存量管理及应急物资采购预案。基础设施安全管理有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。基础设施安全管理食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。有食品留样相关制度。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。有突发食品安全事件应急预案有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。基础设施安全管理建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。污水处理系统符合相关法律法规的要求。有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。

基础设施安全管理有毒、危险品安全相关法律法规放射性物质、剧毒试剂等危险化学品安全管理制度（包括使用、保管、废弃）意外事件应急预案及处理程序医疗器械不良事件报告制度危险品目录危险品科室分布院级、设备科及各科室培训计划、记录警示标识、单独存放等科室自查记录保卫科定期安全巡查记录职能科室检查记录相关管理部门安全认可资料职能科室月、季、年总结、反馈意见科室月、季、年总结；信息安全管理医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。配置相应的消防器材，消防安全符合规范。加强信息系统的安全保障和患者隐私防护实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。有信息系统安全措施和应急处理预案。信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。

加强信息系统运行维护

有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。有信息系统软件更新、增补记录。有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技