中医中风病杨华

中风

一、定义中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂、口眼歪斜等症状。2020/12/182二、历史沿革《内经》：无中风病名，记载有关中风病因和临床表现的论述；病因与体质、饮食、精神剌激、烦劳过度有关→气血并逆，部位在头部。昏迷期：仆击、薄厥、大厥；半身不遂期：偏枯、偏风、偏身不用、痱风。2020/12/183张仲景《金匮要略．中风历节病脉证并治》首创中风的病名及临证分类法。分在经在络、中脏中腑区别。“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。2020/12/184唐宋是中风病因重新认识的分水岭时期唐宋以前：认为“正虚邪中”以“外风”立论。唐宋以后：“内风”立论。2020/12/185金元时间：①刘河间：肾水不足，心火暴盛。②李东垣：形盛气衰，本气自病——正气自虚。年龄体质因素有关。③朱丹溪：湿痰化热生风。地理气候有关。④元代·王履：“真中”、“类中”。2020/12/186⑤明·张景岳：“非风”，“内伤积损”。李中梓《医宗必读》：闭证、脱证。⑥清·叶天士：肝阳化风——精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起。喻嘉言《医门法律》：预后——难治重证。清·王清任：气虚血瘀立论——补阳还五汤治疗中风后遗症。⑦近代·张山雷、张伯龙、张锡纯：年老体衰，阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑。——潜降镇摄。2020/12/187对应的西医疾病范围：脑血管意外出血性脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作

缺血性脑血栓脑栓塞面神经麻痹。

2020/12/188症候特点主证：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木

昏——瘫——喎（wāi)——謇（jiǎn）——麻兼证：头痛、呕吐、烦躁、抽搐、痰多、呃逆、视力改变、二便失禁或不通。2020/12/189病因①内伤积损：素体阴亏血虚，年老体衰，作息失调。②劳欲过度：烦劳过度、房事不节。③饮食不节：肥甘厚味、辛香炙博、饮酒过度。④情志所伤：五志过极，以抑郁恼怒为主、烦劳紧张、素体阳盛。⑤气虚邪中：气血不足，脉络空虚，风邪入侵；痰湿素盛。2020/12/1810病机内伤积损肝肾阴虚肝阳偏亢水不制火阳亢风动劳欲过度损伤肾阴饮食不节脾失健运热极生风聚湿生痰痰湿生热风火痰湿横窜经络情志所伤（以郁怒为主）肝气不舒气郁化火肝阳暴亢引动心火阴精暗耗肝肾阴虚气虚邪中风邪痹阻经络痰浊闭阻经络脉络空虚气血上逆、上蒙清窍、发为中风2020/12/1811病机小结基本病机：阴阳失调、气血逆乱。病位：在脑，与心、脾、肝、肾密切相关。病理基础：肝肾阴虚。病理因素：风、火、痰、气、瘀。病理性质：本虚标实，上盛下虚。本虚为肝肾阴虚，气血衰少；标实为风、火、痰、气、瘀。

病机归纳：虚（肝肾阴虚、血虚），火（肝火、心火），风（肝风、外风），痰（风痰、湿痰），气（气逆），血（血瘀）六端。其中以肝肾阴虚为根本。2020/12/1812病势：轻、浅——中经络重、深——中脏腑闭证脱证阳闭阴闭演变：由闭转脱中经络中脏腑恢复期后遗症根据有无热象中脏中腑痰火瘀热痰浊瘀阻气虚血瘀有无意识障碍2020/12/1813【诊断】

１、临床表现：（1）中经络：口舌歪斜、语言不利、半身不遂、偏身麻木。（四大主证）（2）中脏腑：神识昏蒙、口舌歪斜、语言不利、半身不遂、偏身麻木。（五大主证）2020/12/1814２、发病特点：病发突然，起病急骤，变化迅速。３、发病前多有诱因，常有先兆症状。４、本病多发生在中老年人，老年尤多。５、头颅ＣＴ、ＭＲＩ、DSA、脑脊液、眼底检查。

2020/12/1815鉴别诊断1．中风与口僻口噼：口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现。2．中风与厥证厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，但神昏后时间短、发作时常伴四肢逆冷，移时可自行苏醒，醒后无半身不遂，口眼歪斜、言语不利。3．中风与痉证痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状。2020/12/18164．中风与痿证痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。5．中风与痫证痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。2020/12/1817【辩证论治】一、辨证要点１、分期辨证：（１）急性期：中经络发病后１至２周；中脏腑最长不超过１个月。（２）恢复期：发病后２周或1个月至半年。（３）后遗症期：半年以上。2020/12/1818急性期以标实证为主，临床多见肝风、痰浊、瘀血、腑实证。

恢复期、后遗症期以本虚为主，临床多见气虚、气阴两虚、肝肾阴虚证。亦可见虚实夹杂证。

2020/12/1819

2.察神观察神志观察瞳仁

神清——辨中经络，病位浅，病情轻度。神昧——辨中腑，病位较深，病情中度。神昏——辨中脏，病位深，病情重度。

2020/12/18203、辨顺逆中经络中脏腑逆若神志昏愦，双侧瞳孔大小不等，项强或抽搐，吐血，呃逆频频，为病势逆转。顺2020/12/18214、辨闭脱：闭证：牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉、大小便闭。

昏、瘫、痉（噤）、闭。2020/12/1822闭证分阴、阳闭阳闭——痰火瘀热：身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体倦缩，脉弦滑而数。

阴闭——痰浊瘀阻；面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑。2020/12/1823脱证：目合口开、鼻鼾息微、手撒肢软、二便自遗、汗出肢冷、脉微细欲绝。

闭证脱证

愦、瘫、软、开、遗2020/12/1824二、治疗原则急性期：治标祛邪中经络，分型论治：祛风化痰、平肝熄风,活血通络、通腑泻热、滋阴潜阳。

中脏腑：闭证──醒神开窍，涤痰、熄风、通腑。脱证──扶正固脱、救阴回阳。2020/12/1825恢复期、后遗症期：多为虚实夹杂，当扶正祛邪，标本兼顾。治以益气活血，滋养肝肾，化痰祛瘀。2020/12/1826三、分证论治（一）中经络1、肝阳暴亢主症：四大主症＋肝火症脉治法：平肝潜阳、活血通络方药：天麻勾藤饮

《杂病证治新义》

天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、杜仲、黄芩、桅子、益母草、朱茯神、夜交藤。2020/12/18272、风痰阻络主症：四大主症＋痰瘀症脉治法：化痰熄风通络方药：化痰通络汤(法半夏、茯苓、白术、胆南星、天竺黄、天麻、香附、丹参、酒大黄。)2020/12/1828

３、痰热腑实主症：四大主症＋腑实症脉

(便秘、舌红苔黄腻、脉弦滑）治法：通腑泄热化痰方药：桃仁承气汤或星蒌承气汤

(桃仁、生大黄、芒硝、栝蒌、胆南星)2020/12/1829

４、气虚血瘀主症：四大主症＋气虚血瘀症脉治法：益气活血通络方药：补阳还五汤《医林改错》(黄芪、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、归尾)2020/12/1830

５、阴虚风动主症：四大主症＋肝肾阴虚症脉

(头晕头痛、耳鸣目眩、腰酸腿软)

治法：滋养肝肾，潜阳熄风方药：镇肝熄风汤《医学衷中参西录》

（生龙骨、生牡蛎、代赭石、怀牛膝、龟版、白芍、玄参、天冬、川楝子、麦芽、茵陈篙甘草）2020/12/1831（二）中脏腑１、风火闭窍阳闭：五大主症＋闭证共证＋肝风肝火症（肢痉、项强、口噤、抽搐）治法：清肝熄风，醒神开窍方药：①天麻勾藤饮合大承气汤

②安宫牛黄丸2020/12/18322、痰火闭窍阳闭：五大主症＋闭证共证＋痰热症（鼻鼾痰鸣，项背身热，烦躁，便秘）治法：清热涤痰，醒神开窍、方药：①安宫牛黄丸

②羚羊角汤《通俗伤寒论》

（羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、生地、白芍、竹茹、川贝、茯神、甘草。）2020/12/18333、痰湿蒙蔽心神阴闭：五大主症＋痰湿症（面白唇暗，静卧不烦，肢软，四肢不温，痰涎壅盛）治法：燥湿化痰，醒神开窍方药：①苏合香丸

②涤痰汤《济生方》

（法半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、人参、石菖蒲、枳实、甘草、生姜。）2020/12/1834脱证元气衰败：五大主症＋五脏败绝症候治法：益气回阳、扶正固脱方药：参附汤加味《校注妇人良方》

（人参、熟附子、生姜、大枣。）

2020/12/18351、气虚络瘀主症：偏瘫，肢软，肢麻，口舌喎斜，兼症：气虚血瘀症脉证机概要：气虚血瘀，脉阻络痹治法：益气活血通络方药：补阳还五汤《医林改错》恢复期2020/12/1836主症：言语謇涩或失语；兼症：口舌喎斜、流涎，偏瘫，肢麻（痰阻舌窍症脉）证机概要：风痰阻络，气血运行不利治法：祛风化痰，行瘀通络方药：解语丹《医学心悟》（陈皮、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、南星、羌活、木香、甘草、地龙）2、风痰瘀阻2020/12/1837

3、肝肾亏虚证主症：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细证机概要：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养治法：滋养肝肾方药：左归丸合地黄饮子加减（干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤）。2020/12/1838

转归：

①治愈②后遗症③死亡后遗症包括：头痛，眩晕，消渴，痴呆