一起经输血传播艾滋病事件调查

一起经输血传播艾滋病事件的调查处理

黑龙江省疾病控制中心王开利学习目的

从日常工作中抓住重要的疫情线索在现场调查中部门间、专业间、上下级间的沟通与合作掌握调查的最终目的是为了控制，理解边调查边控制的重要性学会根据不同的调查内容选用适当的调查方法，灵活运用定性与定量方法背景在2004年9月7日，患者杨某和其爱人李某来H省疾病控制中心艾滋病室进行艾滋病咨询检测，咨询医生发现患者极度消瘦、无力，口腔出现严重白色念珠球菌感染，征得患者本人同意后，对其进行HIV抗体检测，筛查实验和WB确认实验结果均为HIV抗体阳性。同时对其爱人李某进行HIV抗体检测，结果为HIV抗体疑似。问题1、发现HIV抗体阳性者后，咨询人员要做那些工作？对感染者进行阳性咨询指导，开展个案流调填写传染病报告卡、艾滋病相关信息附卡，并进行网络直报

个案流调结果9月8日，对患者杨某及其爱人李某分别进行个案流行病学调查，了解到患者杨某曾于1994年在吉林省打工，在此期间从事过近一年的卖淫活动（接客约10多人）。1995年回H省BA市JS农场与李某结婚。2002年6月份杨某因患宫外孕手术在JS农场职工医院接受过绰号叫孙老四（名字不详）的有偿献血员600ml的全血。杨某本人无吸毒史和卖血史。个案流调结果另据李某说孙老四是有偿献血人员，卖血史长达十多年之久，当地的许多人都输入过孙老四的血。近几年来JS农场职工医院仍然将孙老四作为献血员，孙老四的爱人２００2年因极度消瘦而死亡，当地人说得了＂瘦死病＂而死的。问题2、根据咨询人员获得上述个案流调结果，你如何推断杨某感染HIV的原因？

有输血史无吸毒史和卖血史。孙老四的爱人2002年因“瘦死病”而死。杨某的感染途径，经性传播的可能性存在，但经血传播的可能性更大一些。问题3、这是一起孤立的事件么？你是否应该向上级汇报？向谁汇报？

这不是一个孤立事件。近几年来建设农场职工医院一直将孙老四作为献血员，很可能造成很多受血者的感染。报告主管领导、疾控中心领导、并进一步上报卫生厅（局）。

问题4、作为CDC领导或卫生厅（局）官员，你认为是否有必要组织人员前往现场协助调查处理，为什么？

一般来说，现场调查的目的包括查找疾病传播的原因或危险因素，为进一步调查提供依据控制疾病进一步蔓延，终止疾病暴发或流行预测疾病爆发或流行的发展趋势为加强或建立疾病监测系统提供依据提供现场流行病学培训机会就本案例而言，艾滋病是一种后果严重的传染病，线索提示为经输血传播，有可能造成了经血传播的艾滋病暴发疫情，并有继续传播的可能，因此，必须迅速采取措施核实情况，控制献血员，阻止医院的非法采供血行为，避免进一步的传播。采取的措施将疫情立即通报了BA市卫生局和疾病控制中心，要求对孙老四及接受过孙老四血液的部分人员进行初步调查。9月13日，BA市疾病控制中心电话告知孙老四已于8月末不明原因死亡，同时采集了部分受血者血清样品送到省疾病控制中心。5份血清样品中3份分别于不同时间接受过孙老四血液，1人为其中受血者的丈夫，1人为患者杨某的女儿。9月14日，对5份血清样品进行HIV抗体筛查实验和WB确认实验，除患者杨某的女儿实验结果阴性外，其余均为阳性。问题5、从上述结果，我们可以得出什么结论？是否需要深入的现场调查，为什么？

复习暴发的定义。根据上述结果，可以认定是一起经输血传播艾滋病的暴发疫情。需要深入的现场调查，因为疫情的严重程度有待揭示，传播的原因有待进一步的查找，传播的方式有待查明，感染者需要发现并给予关怀、治疗和干预。问题6、暴发疫情的现场调查步骤？要点：1、没有唯一“正确”的步骤。但每位现场流行病学工作者应该对一个暴发调查有一个系统的方法。有一份清单的好处是在紧急调查时，不会忘记一些关键的步骤。2、调查步骤没有固定顺序。在一些情况下，控制措施应该立即执行。诊断的核实可以与流行的核实同时开始，或调查结束后实验室确认可能需要数周。3、许多部分是动态的：病例定义，清单，描述性流行病学以及假设完全可能（有时应该）随搜集的信息而变化。现场流行病学调查步骤：弄清可使用的调查队伍和资源/现场工作准备现场调查组的人员组成准备必须的资料和用品核实诊断排除医务人员的误诊和实验室检验的差错包括收集疾病特征等相应信息，为明确流行自然史提供线索确定流行或暴发的存在确定病例定义病例定义包括：患者的时间、地点、人间分布特征以及临床表现/实验室信息系统地收集病例，并列出一览表进行流行病学描述现场流行病学调查步骤：建立并验证假设根据获得的信息说明或推测爆发或流行的来源假设中包括：危险因素来源、传播方式、引起疾病的特殊暴露方式、高危人群。如果必要，重新考虑/细化假设和进行另外的研究实施控制和预防措施（尽可能早）交流发现与信息:为领导概述调查\准备写报告继续监测以便监控趋势和评价预防控制措施。

问题7、现场调查组应该如何组成？其职责分工？卫生厅疾控处、医政处官员，带队并组织协调。疾控中心艾滋病专家(流行病学专家)，组织并实施现场流行病学调查和标本采集。卫生监督所的医政监督员，非法采供血的调查取证、处罚等。地方卫生行政、卫生防疫和医疗机构提供相应的配合。问题8、调查组应该做哪些准备？召开预备会议，介绍调查组成员，明确调查目的，探讨调查方法，明确职责分工。准备所需材料：（1）调查取证的器材（2）调查表（3）执法文书（4）参考资料（专业、法律等）（5）宣传资料交通工具的安排电脑、打印机、照相机，个人防护。调查过程调查组于9月18日到达现场开展调查。现场位于H省西北部BA市的JS农场，农场距市区50余公里，下辖25个分场，以种植大豆、小麦为主。JS农场职工医院位于农场场部，为农场和周边地区居民提供医疗服务。医院设有内、外、妇、儿、检验等科室，医护人员35人，床位40张。问题9、调查组应该就哪些问题展开调查，针对每一项内容应该采用何种方法或手段？

证据保全，由卫生监督人员到医院封存1993年以来的所有病案，采供血记录、化验记录等。搜索受血者。组织人员在病案中筛出其中有受血史的人，逐一登记。对受血者和家庭成员采集血样，组织当地医护人员入户采血。调查医院的输血过程，查看封存的医院采供血记录、化验记录。访谈当事者：院长、检验科主任和外科医生。调查献血员，了解生活史及献血史，追踪传染来源，了解其HIV感染状况。了解当地民风，性服务行业等情况，评估经性传播的可能。关注当地居民的反映，采用小组访谈或个人访谈的方式。通过当地政府采取适当的疏导宣教措施。问题10、为尽可能地找出当地的感染者，请给出搜索范围及其定义？

可能的受血者：在93年以来的JS医院病例、采供血记录和化验记录中有输血、输血的临时医嘱和至少有配血单的所有人。受血者家属：93年以来在JS医院输过血的患者的家庭成员。抗－HIV阳性献血员的密切接触者：家庭成员和可能存在的婚外行接触者。职业接触者：医院内与感染者及其血液有过可能接触的所有医务人员。自愿咨询检测者：JS农场内所有自愿接受抗－HIV检测的人，即担心自己被感染的人。调查组会同当地卫生、医疗部门连夜对1993年到2004年9月份所有病例共4000余份进行了认真全面排查，共搜索到可能的受血者113人，其中有明确受血史者43例，其中8人已经死亡；受血者家属43人，HIV阳性献血员的密切接触者4人，职业接触者26人，自愿咨询检测者9人。共采集血样119份。问题11、在搜索阶段，应该采用什么记录方式？其优点是什么？使用一览表。一览表是一种含有被调查对象信息的格子表。它看起来是行列的表格程序。每行表示一个病例的资料。每列表示一个变量，如姓名、电话、年龄、发病日期或其他重要的识别信息、临床详细资料如实验室依据、详细的流行病学因素或暴露/潜在危险因素。一览表可能由手工制作或由计算机数据库产生。一览表的优点：一览表提供了确定的搜索对象的记录。一眼可见哪些已调查，哪些未调查。一览表有效地为调查小组所有成员展示了重要的基础资料，同样有效地为调查小组的所有成员回顾提供重要的基础资料－浏览共同应答、极端值、缺项等所在的列。尽管在计算机时代，许多现场流行病学家保留手工记录姓名和少量关键变量的一览表。调查结果JS农场医院离中心血站路途较远，交通不便，在需要紧急输血的情况下自行采血，只检测献血员的乙肝表面抗原和肝功，没有筛查HIV抗体。医院有三名有偿献血员，孙岩（孙老四）和王英夫妇，以及医院的锅炉工张XX。孙岩和王英夫妇，为老职业献血员，93年来建设农场打工的流动人口，已有十多年卖血史。王英，女，2002年死亡，查实记载卖血量共计5400ml，分别输给13人。孙岩（孙老四），男，2004年8月死亡，查实记载卖血量共计1600ml，分别输给9人。而输入张XX血的5人中没有一人阳性，张XX经检测HIV抗体阴性。截止到9月30日，省疾病控制中心艾滋病实验室共检测血清8批54份，确认抗-HIV阳性者19人，可疑阳性者2人，其余为阴性。对扩大搜索的65份血清检测结果全部阴性，其中受血者29份，非受血者9份，医务人员26份，疑似HIV感染者性伴1份。实验室检测结果表1输入不同献血员血液的后果

献血员受血者抗－HIV阳性死亡二代感染者王英13943孙岩9631张XX5000血站供血或家属献血16000问题12、对发现的抗-HIV阳性者应该如何进行深入的流调？

按照《艾滋病疫情报告管理规范》的要求，用统一的个案流调表进行个案流调。1996年12月至2003年在该农场医院共有22人接受过该夫妇的血，目前已有7人死亡（其他人可能年龄较大，死于基础病），15人存活。调查组先后对15名受血者及其密切接触者进行HIV抗体检测，发现15名受血者全部阳性，受血者13名配偶中有3人阳性，受血者18名子女中有1人阳性，另有2人疑似阳性，待随访。抗-HIV阳性者的描述性分析19名感染者中男7人，女12人；年龄4到41岁，分布为4岁1人，15岁1人，20～29岁6人，30～39岁8人，40岁以上2人。感染者主要集中在医院所在地的农场场部所在地，有11人，其余散在于各分场。问题13、此次暴发的传染源是谁？依据是什么？传染源是王英和孙岩两位职业献血员。如果认为死亡者是因为艾滋病死亡，那么接受王英和孙岩血液的感染率都为100％。不计死亡者，输入二人血液较输入张XX的相对危险度也是无限大。王英和孙岩死亡症状的描述很像艾滋病。献血员受血者抗－HIV阳性阳性率％RR王英13969.2∞孙岩9666.7∞张XX500.0问题14、断定王英和孙岩是传染源的理由是否充分？还需要补充什么资料？

理由还不够充分，因二人均已经死亡，采不到血液标本，因此缺乏实验室检验支持。追查二人的献血史。进一步追查二人死亡前的就医情况和临床表现。事件社会等方面影响消息很快在当地传开，但未产生大的恐慌和骚乱，生产、生活未受大的影响。群众已通过各种途径了解到一定的艾滋病知识。艾滋病的一些社会影响逐渐显现，对艾滋病人和家属的歧视现象开始出现，邻居、朋友、同学的往来有所减少。农场医院的门诊量有所下降。对病人的接纳前景令人担忧，家属担心孩子被感染，不打算让病人回家，希望其治好以后才能回家。部分感染者出现报复性言论。住院病人对治疗前景表示悲观。问题15、对这些感染者应该采取什么措施？告知检测结果，落实‘四免一关怀’政策。组织临床专家对感染者进行体检。实验室对感染者进一步检查病毒载量和CD4细胞。对发病者进行抗机会性感染、对症治疗和免费抗病毒治疗。对感染者和其家属进行健康教育。对感染者给予一定的安抚和补偿。为感染者创造良好的生存环境，建立对感染者关怀的长效机制，在当地医院建立的‘爱心家园’。对公众进行健康教育，增加对艾滋病知识的了解，减少对艾滋病感染者的社会歧视；对医务人员进行艾滋病防治的专业培训，提高其管理感染者、治疗病人的能力。问题16、该调查还有哪些方面需要完善？王英和孙岩是否有异地献血并造成传播。进一步调查王英和孙岩的生活史，特别是他们二人是如何感染的，是否还有其他的密切接触者。为了解王英、孙岩的生活史，调查者访谈了孙岩的干妈梁XX和儿子孙XX。证实孙岩2003年冬季发病，发烧，2004年夏天病情加重，有人说是肺癌什么的，干妈送他回老家，结果死于火车站，后来被火化。在其家中发现姓名为王含、性别为男的献血证，发证时间为1995年2月21日，家庭住址为开封。在献血记录栏中显示3月1日到20日共有8次献血记录，提示孙岩可能以王含为化名在河南献血浆，考虑当时河南省单采血浆站后来被证实存在HIV的污染和交叉传播，推断孙岩非常有可能是当时在河南省献血浆被感染的。生活史的调查生活史的调查王英为L省人，离婚，在卖血时与孙岩相识并结婚，也曾在河南卖过血，并可能在那时感染了HIV。王、孙二人在农场靠打工和卖血为生。王英于2002年病重，由孙岩送其回L省娘家治病，最终不治身亡。随着调查的进展，调查组的阶段性的调查报告不断的上报省卫生厅和疾控中心并反馈给当地政府，9月27日，调查报告上报卫生部和国家疾病预防控制中心性病艾滋病中心。卫生部对此事件非常重视，10月14日派出了由卫生部监督司、疾控司和中纪委监察部驻卫生部医药部门纪检监察局官员、艾滋病专家、血液管理专家和健康报记者在内的调查组，调查组与省卫生厅、省监察厅官员和省疾控中心专家组成联合调查组深入现场。联合调查组的后续调查联合调查组回顾了已经取得的调查成果，重点对本次事件的原因和有关责任人进行了调查，对王英和孙岩异地献血的情况进行了追查。根据公安部门提供的线索，流调小组对孙岩、王英可能有偿献血的周边市县93年以来有采供血活动的血站、血库、采浆站和医院等逐家进行了排查。各地还在93年以来的采供血登记上排查了孙岩、孙老四、孙景玉、王含、王英、黄秀英等二人的曾用名。查出40余次上述姓名的献血，但经身份证、血型、工作单位等因素的核对都被排除。调查结果小结：1、这是一起因违规/非法采供血造成艾滋病病毒传播的事件，传染源头应该为孙岩和王英夫妇二人。2、孙岩和王英夫妇二人很有可能是于1995年在河南省单采血浆期间被感染。3、JS农场医院于非法自采自供临床用血