机械通气过程中程序化撤离呼吸机、拔除气管插管课件

机械通气过程中程序化撤离呼吸机、拔除气管插管呼吸衰竭的概念：在静息状态下PaO2低于60mmHg,伴有或不有PaCO2高于50mmHg的病理过程。

通气性呼吸衰竭

换气性呼吸衰竭

阻塞性通气不足：中央性气道阻塞、外周性气道阻塞

换气功能障碍肺泡膜增厚：肺水肿、肺纤维化呼吸面积减少：肺不张机械通气的应用时机COPD患者急性恶化：二氧化碳严重潴留呼吸频率超过30—40次/分或呼吸浅慢，肺性脑病出现吸氧时PaO2〈50mmHgARDS和肺水肿吸氧浓度接近50%时，PaO2低于60mmHg烦躁、大汗心率、血压出现变化机械通气的相对禁忌症肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘咯血正压呼吸机产生的副作用心排出量减少胸腔内正压大静脉受到挤压

回心血量减少

肺泡内压增加挤压肺血管床肺血管阻力增加

胃肠道胀气

吞气现象：气道内压力过高，气体返流入胃肠胃肠道淤血：静脉血回流障碍，内脏淤血，胃肠道蠕动功能减退院内获得性肺炎机理：人工气道的建立，使上气道防御屏障消失口咽部寄生菌的吸入。机械通气时间与肺炎的发生呈正相关。其他副作用肝功能异常肾排泌功能障碍营养不良烦躁、呼吸机对抗呼吸机的三大板块模式及参数调节报警设置参数显示呼吸机的通气模式控制方式（机械通气的初始阶段均可）压力控制，压力恒定，潮气量变动。容量控制，潮气量恒定，压力变动。辅助通气方式间歇强制正压通气（SIMV）呼吸频率设定低于10次/分，两次控制通气的间歇，患者自主呼吸。压力支持通气（PSV）每次呼吸均由患者的吸气动作触发，压力支持水平15—20cmH2O。常规机械通气参数吸气压力15—20cmH2O，呼吸频率12—22次/分，潮气量7—10ml/Kg，吸氧浓度30—50%吸呼比1：2机械通气三要素：压力（P）、阻力（R）与容积（V）R=P/VR≈Lύ/r4L长度

ύ

气体流速P=RVV=P/R撤离呼吸机、拔除气管插管是呼吸机治疗成功的标志

意外拔管的患者中，40%不需要再次插管提示，临床医生可能过低估计了患者的呼吸功能，延长了气管插管的时间。机械通气的撤离撤机前的准备治疗呼吸衰竭的原发病纠正电解质和酸碱失衡各脏器功能正常良好的营养状况患者的心理准备Indicationsforweaningandextubation:Thepatientisabletoventilate

Thepatientisabletooxygenate

Thepatientisabletoprotecthis/herairway

撤机前的评估呼吸频率低于25次/分潮气量高于5ml/Kg吸气压力超过15cmH2OPaO2达60mmHg以上，PaCO2正常吸氧浓度低于40%PEEP低于4cmH2O呼吸机撤离方式

快速撤离

75%患者不伴慢性肺病、神经肌肉病变

循序渐进撤离25%多伴慢性肺病

传统的脱机拔管方法：病情稳定、原发病控制

降低呼吸机条件

尝试脱离呼吸机、自主呼吸

拔除气管插管程序化脱离呼吸机

以呼吸生理及临床参数为依据，制订脱离呼吸机的方法及步骤。第一步：判断能否进入脱机拔管阶段氧合状况：

FiO2≤40%，PaO2/FiO2>200，PaO2>60mmHg

通气状况：PaCO2<50mmHg或不高出基础值8mmHg第二步预测患者的脱机能力最大吸气压≥15cmH2O

呼吸频率（f）<35/min

浅快呼吸指数（f/Vt）≤105最大吸气压的测定压力计测量压力触发灵敏度：调节≥15cmH2O

观察能否触发呼吸机意义：呼吸肌的力量浅快呼吸指数（f/Vt）Vt=潮气量（L）

测定：压力支持通气方式下进行，压力支持调至0，观察2分钟，记录f和Vt

意义：呼吸肌的力量，注重耐力。第三步自主呼吸试验（SpontaneousBreathingTrial,SBT）

两种方式：一是脱离呼吸机通过T型管自主呼吸，二是通过呼吸机的压力支持模式呼吸。

T型管自主呼吸：吸氧流量5~8L/min压力支持模式自主呼吸：

支持压力选择为7cmH2O支持压力在3-14cmH2O时均可达到辅助呼吸肌做功的目的，而且能够改善呼吸肌的氧耗；在脱机阶段低水平的支持压力即可克服呼吸机管路的阻力和死腔，大多认为10cmH2O以内的支持压就可达到这个目的SBT的时间常规定为2小时

SBT的时间可以缩短至30分钟

PSV组SBT时间分布（n=28）

两组患者的相关参数（x±s）程序化组非程序化组p值（n=28）（n=18）拔管时间（分钟）37.32±21.36201.11±167.440.0000PO2

107.68±27.88116.84±38.620.39PCO2

37.37±5.3939.41±5.270.26PH7.42±0.047.44±0.040.23Alb32.49±6.7132.06±7.110.84HCT0.27±0.040.31±0.070.06

撤离呼吸机、拔除气管插管失败的原因气道阻力增加

支气管哮喘、上气道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暂停、气道分泌物增多。胸廓阻力增加胸腔积液、气胸、肥胖、腹腔胀气。肺顺应性下