骨质疏松症与药物课件

骨质疏松领域医学基础骨质疏松症概述定义分类临床表现及后果诊断依据骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微细结构受损导致骨脆性增加和易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。

世界卫生组织(WHO),1994正常骨组织骨质疏松性骨组织骨质疏松症定义(WHO)

原发性骨质疏松

I型绝经后骨质疏松

II型老年性骨质疏松继发性骨质疏松

内分泌疾患、药物、失重、制动、废用特发性骨质疏松骨质疏松的分类OP临床表现骨骼及关节疼痛：通常为弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。身高变矮、脊柱畸形：常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因。骨折：常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔到后发生骨折。其中以髋部骨折最严重。骨质疏松诊断方法1）骨的合成代谢指标：PICP（I型原胶原羟基端延长肽），PINP（I型原胶原氨基端延长肽），bALP（骨碱性磷酸酶），BGP（血清骨钙素）等2）骨的分解代谢指标：CTX(骨胶原羧基端肽),NTX(骨胶原氨基端肽),HOP（尿羟脯氨酸），PYD，DPYD（I型胶原吡啶交联物），TRAP（抗酒石酸酸性磷酸梅），以及空腹尿钙/肌肝比值等生化诊断方法WHO的诊断标准-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T值骨质疏松症：

1.无骨折者2.伴有一处或多处骨折者

－严重的骨质疏松症低骨量正常骨量WHO的BMD诊断分类：

正常：BMD≤骨峰值（青年成人平均值）-1SD

骨量减少：BMD=骨峰值（青年成人平均值）-（1SD-2.5SD)

骨质疏松：BMD<骨峰值-2.5SD

严重骨质疏松：BMD<骨峰值-2.5SD同时,伴有一处或多处脆性骨折骨质疏松的危险因素低骨量（低骨矿密度）年老有脆性(非暴力性)骨折史家族史身体瘦小运动少早绝经（45岁以前绝经）双侧卵巢切除、绝经期前的长期闭经酗酒、嗜烟、咖啡因摄入过多长期营养不良或钙摄入不足继发性骨质疏松的疾病长期服用某些药物，例如类固醇、过量的甲状腺荷尔蒙等危险因素彼此相关，相互影响，如二种危险因素同时存在则危害更大。药物治疗的适应症已有骨质疏松（T<=-2.5）已有骨量减少（-2.5<T<-1.0）并伴有骨质疏松危险因素者；已有过脆性骨折；骨质疏松症防治药物分类基础用药钙剂维生素D骨吸收抑制剂雌激素雌激素受体调节剂降钙素双膦酸盐类骨形成促进剂其他美国国立卫生研究院（NIH）共识随机临床试验证明足量钙的摄入可增加椎体骨密度、降低椎体和非椎体骨折。接受钙剂和维生素D补充可显著降低髋部和非椎体骨折的发生任何一种抗骨质疏松药物应用时，都要同时摄入推荐量的钙和维生素D作为基础用药钙的来源最好是奶及奶制品，不足部分也可补充生产合格的钙剂NIHConsensus.Developmentpanelonosteoporosis:prevention,diagnosisandtherapy.JAMA.2001,285:785-795骨质疏松治疗药物作用机制抑制骨吸收促进骨形成DataarefromEUandUSlabels,orEUorUSlabels(asindicatedinbrackets),orfrompivotaltrials;*TrochanterBMDinsteadoftotalhip;†Smallstudy;dataarelimited1.Fosamax®(alendronate)SmPC.London,UK:EMA;2010;2.Fosamax®(alendronate)PI.WhitehouseStation,NJ:Merck&CoInc.2011;3.BlackDM,etal.JClinEndoMetab.2000;85:4118–4124;4.Bonviva®(ibandronate)SmPC.London,UK:EMA;2011;5.Boniva®(ibandronate)PI.SouthSanFrancisco,US:GenentechInc.;2011;6.Actonel®(risedronate)PI.Manati,PuertoRico;WarnerChilcottPuertoRicoLLC;2011;7.HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344–1352;8.ReginsterJY,etal.OsteoporosInt.2000;11:83–91;9.Aclasta®(zoledronicacid)SmPC.London,UK:EMA;2011;10.Reclast®(zoledronicacid)PI.EastHanover,NJ:NovartisPharmaceuticals;2011;11.Prolia®(denosumab)SmPC.London,UK:EMA;2011;12.Prolia®(denosumab)PI.ThousandOaks,CA:Amgen;2011;13.Protelos®(strontiumranelate)SmPC.London,UK:EMA;2011;14.ReginsterJY,etal.JClinEndoMetab.2005;90:2816–2822;15.MeunierPJ,etal.NEnglJMed.2004;350:459–468;16.Miacalcic®(SCTnasalspray)SmPC.London,UK:EMA;2011;17.Miacalcin®(SCTnasalspray)PI.EastHanover,NJ:NovartisPharmaceuticalsCorp.;2011;18.Forteo®(teriparatide)SmPC.London,UK:EMA;2011;19.Forsteo®(teriparatide)PI.Indianapolis,IN;EliLilly&Co.;2011;20.Evista®(raloxifene)SmPC.London,UK:EMA;2011;21.Evista®(raloxifene)PI.Indianapolis,IN:EliLilly&Co.;2011相对骨折风险降低,%椎体形态骨折非椎体骨折髋部骨折阿伦膦酸

1–3482754(EU)53伊班膦酸

4,562(EU)52(US)没有降低没有降低(US)利塞膦酸6–841–4933–39NR唑来膦酸9,10702541鲑鱼降钙素16,1733(EU)NR没有降低

(EU)雷洛昔芬10,1147(EU)55(US)没有降低

(EU)NRNR特立帕肽18,196553雷奈酸锶13–1539–41(EU)1936(EU)†不同骨质疏松治疗药物的临床疗效:

欧美说明书中降低绝经后骨质疏松患者骨折风险数据比较DataarefromEUandUSlabels,orEUorUSlabels(asindicatedinbrackets),orfrompivotaltrials;*TrochanterBMDinsteadoftotalhip;†Smallstudy;dataarelimited;†Adjustedforstrontium;‡Unadjustedforstrontium1.Fosamax®(alendronate)SmPC.London,UK:EMA;2010;2.Fosamax®(alendronate)PI.WhitehouseStation,NJ:Merck&CoInc.2011;3.BlackDM,etal.JClinEndoMetab.2000;85:4118–4124;4.Bonviva®(ibandronate)SmPC.London,UK:EMA;2011;5.Boniva®(ibandronate)PI.SouthSanFrancisco,US:GenentechInc.;2011;6.Actonel®(risedronate)PI.Manati,PuertoRico;WarnerChilcottPuertoRicoLLC;2011;7.HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344–1352;8.ReginsterJY,etal.OsteoporosInt.2000;11:83–91;9.Aclasta®(zoledronicacid)SmPC.London,UK:EMA;2011;10.Reclast®(zoledronicacid)PI.EastHanover,NJ:NovartisPharmaceuticals;2011;11.Prolia®(denosumab)SmPC.London,UK:EMA;2011;12.Prolia®(denosumab)PI.ThousandOaks,CA:Amgen;2011;13.Protelos®(strontiumranelate)SmPC.London,UK:EMA;2011;14.ReginsterJY,etal.JClinEndoMetab.2005;90:2816–2822;15.MeunierPJ,etal.NEnglJMed.2004;350:459–468;16.Miacalcic®(SCTnasalspray)SmPC.London,UK:EMA;2011;17.Miacalcin®(SCTnasalspray)PI.EastHanover,NJ:NovartisPharmaceuticalsCorp.;2011;18.Forteo®(teriparatide)SmPC.London,UK:EMA;2011;19.Forsteo®(teriparatide)PI.Indianapolis,IN;EliLilly&Co.;2011;20.Evista®(raloxifene)SmPC.London,UK:EMA;2011;21.Evista®(raloxifene)PI.Indianapolis,IN:EliLilly&Co.;2011与安慰剂比较骨密度变化,%椎体股骨颈全髋阿伦膦酸

1–38.8(EU)7–11(US)5.9(EU)5–7(US)7.8*(EU)7–9*(US)伊班膦酸

4,5NRNRNR利塞膦酸6–*唑来膦酸9,鲑鱼降钙素16,171–2NS‘BMD维持’(EU)雷洛昔芬10,11~2(EU)2.6(US)NR(EU)2.1(US)~2(EU)NR(US)特立帕肽18,199.0(EU)NR4.0(EU)雷奈酸锶13–158.1†8.2‡–8.3‡9.8‡不同骨质疏松治疗药物的临床疗效:

欧美说明书中提升绝经后骨质疏松患者骨密度数据比较骨质疏松治疗药物降低椎体骨折风险疗效比较雷洛昔芬×60(MORE)*阿伦膦酸5/10(FIT1)*利塞膦酸(VERT-北美)*雷奈酸锶(SOTI)*PTH1-84伊班膦酸(每日给药)特立帕肽20μg狄诺塞麦(FREEDOM)RR±95%CI*有椎体骨折史**无椎体骨折史***伴髋部骨折UpdatedandadaptedfromDelmasPD(2000).lancet359:2018.雷洛昔芬×60(MORE)**阿伦膦酸5/10(FIT1)**利塞膦酸(VERT-多国)**伊班膦酸(间歇给药)唑来膦酸(HORIZON)唑来膦酸(HORIZON)***CT200(PROOF)*雷奈酸锶(SOTI+TROPOS)*R1=–OH,R2=–CH2 利塞膦酸R1=–OH,R2=–(CH2)2NH2

帕米膦酸R1

=–OH,R2=–(CH2)3NH2

阿伦膦酸NR1=–OH,R2=–CH2 唑来膦酸NN膦酸基团是药物与骨组织羟基膦灰石结合的关键部位，决定药物的生化特性R2R1COOHOHOHOHOPPR2

基团决定的是药物抗骨吸收能力，以及与羟基磷灰石的结合力当R1

基团是羟基时，可以增加药物与骨的结合力

双膦酸类药物的功能基团R.GRAHAMG.RUSSELL,Bisphosphonates,FromBenchtoBesideAnn.N.Y.Acad.Sci.1068:367–401(2006).R.GRAHAMG.RUSSELL,Bisphosphonates，AnUpdateonMechanismsofActionandHowTheseRelatetoClinicalEfficacyR.GRAHAMG.RUSSELL,Mechanismsofactionofbisphosphonates:similaritiesanddifferencesandtheirpotentialinfluenceonclinicalefficacy.OsteoporosInt(2008)19:733–759不同双膦酸药物的骨吸收抑制强度比较

(动物实验)Kanis,1998药物相对强度唑来膦酸10,000利塞膦酸2,000阿仑膦酸500帕米膦酸100替鲁膦酸10氯曲膦酸10依替膦酸1唑来膦酸药代特性39%24小时内排出61%骨组织结合100%生物利用度不经过体内代谢以原型经肾脏排出1)Aclasta®SmPC;2)Fosamax®weeklytabletsSmPC;3)Fosavance®tabletsSmPC;4)Actonel®weeklytabletsSmPC;5)Bonviva®tabletsSmPC与骨表面结合释放以及细胞的吸收BPBPBPBPBoneBPBPBPBPBPBPBP在骨吸收活跃的部位浓集BoneBone丧失骨吸收能力BPBPBPBPBP=bisphosphonatesCourtesyofProfessorM.Rogers.从细胞学角度看双膦酸药物的作用机制FPP合成酶甲羟戊酸香叶基焦磷酸（IPP）法尼基焦磷酸（FPP）双香叶基基焦磷酸（GGPP）HMG-CoA3－羟－3－甲戊二酰辅酶A

RasRhoRab细胞存活信号传导含氮双膦酸类药物对于FPP合成酶的作用MasarachiaetalBone1996;19:281CoxonetalBone2008;42:848x急性反应单核细胞摄入含氮双膦酸药物后IPP累积IPPIPPIPPIPP与γδ-T细胞表面受体结合

含氮双膦酸药物：阿仑膦酸伊班膦酸帕米膦酸利塞膦酸唑来膦酸唑来膦酸5mg迅速降低

血浆平均β-CTX*水平并持续维持唑来膦酸5mg安慰剂绝经前水平范围月0.20.01.0平均血浆β-CTX(ng/mL)061218243030.30.4唑来膦酸5mg摘自BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.*β-CTX:

I型胶原C端肽+所有时间点降低程度与安慰剂组比较均有显著差异唑来膦酸5mg唑来膦酸5mg+P<0.0001唑来膦酸5mg显著增加各部位骨密度061218243036–2.00.02.04.06.08.0[5.90*][3.66*][2.39*]6.71%*061218243036–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0[2.17*][1.58*][3.89*]5.06%*月月椎体BMD股骨颈BMDBlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.与基线比较变化率%061218243036月[2.83*][1.93*][4.70*]6.02%*–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0全髋BMD*与安慰剂组比较P<0.0001唑来膦酸5mg安慰剂治疗组6个月骨密度提升治疗组36个月骨密度提升椎体2.39%6.71%全髋1.93%6.02%股骨颈1.58%5.06%摘自BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.AdaptedfromBlackDM,etal.NEnglJMed2007;356:1809–1822唑来膦酸降低新发椎体形态骨折风险70%唑来膦酸5mg安慰剂新发椎体骨折风险发生率(%)60%*

(43%,72%)

71%*

(62%,78%)

0100–10–20–3年5151.5%

(42/2822)3.7%

(106/2853)2.2%

(63/2822)7.7%

(220/2853)3.3%

(92/2822)10.9%

(310/2853)70%*

(62%,76%)

*P<0.0001，VS安慰剂BlackDM,etal.NEnglJMed2007;356:1809–1822唑来膦酸降低临床骨折风险(分层I和II)41%*

(17%,58%)77%†

(63%,86%)25%‡

(13%,36%)临床椎体骨折髋部骨折非椎体骨折§1.4%

(52/3875)0.5%

(19/3875)2.5%

(88/3861)2.6%

(84/3861)8.0%

(292/3875)10.7%

(388/3861)3年累积新发临床骨折风险发生率(%)010515唑来膦酸5mg安慰剂柱子上方的数值为基于Kaplan-Meier估计的3年累计事件率

*P=.0024;†P<.0001;‡P=.0002;与安慰剂比较，相对风险降低

§髋部骨折未从非椎体骨折分析中排除.

唑来膦酸降低6种非椎体部位骨折风险HORIZON-PFT回顾性亚组分析结果显示，唑来膦酸可以显著降低患者6处常见非椎体骨折风险。(腕部,髋部,骨盆,肱骨,锁骨和下肢骨)唑来膦酸5mg治疗3年可以降低6个部位骨折风险，显著降低髋部、肱骨和骨盆的骨折风险。骨盆骨折风险降低高达50%，而髋部骨折风险降低最为显著。(p<0.0024)BlackD,etal.AbstractSU0360:EffectofOnce-YearlyZoledronicAcid5mgonaSub-setofSixNonvertebralFractures.2009ASBMR,Denver,CO.基于Kaplan-Meier估计3年累计事件率;HR：相对风险比；括号内为95%可信区间；*包括：骶骨和尾骨；†p=0.0024;**p=0.0036;‡p=0.0175VS安慰剂临床骨折类型发生率（%）主要终点次要终点02468101214161820临床骨折非椎体骨折临床椎体骨折10.7%

(107/1062)8.6%

(92/1065)13.9%

(139/1062)7.6%

(79/1065)3.8%

(39/1062)1.7%

(21/1065)35%*(16%,50%)27%†(2%,45%)46%‡(8%,68%)LylesKW,etal.NEnglJMed2007;357:1799–1809

发生率(%)唑来膦酸5mg安慰剂唑来膦酸降低髋部骨折后患者再发骨折风险柱子上方的数值为基于Kaplan-Meier估计的2年累计事件率；*P=0.0012;†P=0.0338;‡P=0.0210VS安慰剂总结:药物治疗骨质疏松症临床疗效双膦酸药物是治疗的金标准唑来膦酸是唯一有证据证明可以降低髋部骨折后再发骨折风险的双膦酸药物.唑来膦酸一年一次治疗:显著降低绝经后骨质疏松症患者椎体,髋部以及非椎体骨折风险髋部骨折后90天内使用唑来膦酸可以显著降低临床骨折风险35%,降低死亡率28%3

1.AndradeSE,etal.ArchInternMed2003;163:2052–2057;2.FollinSL,etal.Pharmacotherapy2003;23:190–198;3.LylesKW,etal.NEnglJMed2007;357:1799–1809;4.BlackDM,etal.NEnglJMed2007;356:1809–1822对两项临床研究中共9375名女性患者进行回顾性分析，观察唑来膦酸降低骨折风险的起效时间唑来膦酸降低骨折风险起效时间

0-6个月0-12个月0-18个月0-24个月0-36个月椎体骨折风险唑来膦酸组发生率0.20%0.30%0.40%0.50%0.80%安慰剂组发生率0.40%0.80%1.40%2.00%3.00%风险降低53%p=0.055357%p=0.003569%p=0.000176%p=0.000170%p=0.0001非椎体骨折风险（包括髋部）唑来膦酸组发生率1.60%3.30%4.60%5.90%8.40%安慰剂组发生率1.80%3.90%6.00%8.00%11.50%风险降低15%p=0.322716%p=0.055323%p=0.004926%p=0.000226%p=0.0001结论椎体骨折风险在6个月降低53%(p=0.0553)，12个月时，显著降低57%(p=0.0035)非椎体骨折风险在6个月降低15%(p=0.3227)，18个月时，显著降低23%(p=0.0049),Bucci-RechtwegC,etal.AbstractFR0365:TimetoOnsetofAnti-FractureEfficacyandPersistenceofEffectofZoledronicAcid5mginWomenwithOsteoporosisorRecentHipFracture.2009ASBMR,Denver,CO.唑来膦酸降低髋部骨折后患者死亡率LylesKW,etal.NEnglJMed2007;357:1799–1809（月）024681012141618风险比,0.72(95%CI,0.56–0.93)累积风险(%)04812162024283236唑来膦酸5mg(n=1054)安慰剂(n=1057)28%绝对风险下降,3.7%P=0.0117MA-38骨折不愈合发生率与给药时间的关系Zoledronicacid(N=1054)Placebo(N=1057)术后给药时间

n/N(%)

n/N(%)≤2weeks1/56(1.8)4/46(8.7)>2-4weeks6/191(3.1)7/176(4.0)>4-6weeks12/231(5.2)8/271(3.0)>6weeks18/575(3.1)12/564(2.1)MA-39髋部脆性骨折术后即刻滴注唑来膦酸对骨折愈合无临床影响骨折延迟愈合的发生率（%）1/584/467/1768/27112/5646/19112/23118/575唑来膦酸5mg安慰剂髋部骨折术和第一次滴注密固达之间随时间延长而延迟的骨折愈合≤2周>2-4周>4-6周>6周P值OR（95%CI）0.19(0.01,1.35)0.78(0.25,2.40)1.80(0.73,4.67)1.48(0.72,3.20)0.100.670.200.29Colón-EmericC,etal.OsteoporosInt.2010.[Epubaheadofprint]双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：胃肠道反应流感样不良反应肾功能下颌骨坏死心房纤颤非典型性骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率<35ml/分不用罕见对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议不确定长期应用，非典型性骨折的少数报道，确切原因尚不清楚静脉双膦酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解双膦酸盐类药物安全性密固达医学文献解读唑来膦酸显著降低75岁以上老年患者骨折风险对两项临床研究中共9375名女性患者进行回顾性分析，分析<75岁以及≥75岁患者临床疗效以及安全性数据75岁以上人群新发骨折风险（%）临床骨折椎体骨折非椎体骨折髋部骨折28%*35%*61%*66%*15%27%*26%18%*P<0.05StevenBoonen，JournaloftheAmericanGeriatricsSociety2010,

Volume58,Issue2,,Pages:292-299唑来膦酸显著提升75岁以上老年患者髋部骨密度骨密度测定部位与安慰剂组比较差异*P值股骨颈1年2.3<0.0013年5.0<0.001全髋1年3.0<0.0013年6.3<0.001*为唑来膦酸和安慰剂相对于基线变化率的差值StevenBoonen，JournaloftheAmericanGeriatricsSociety2010,

Volume58,Issue2,,Pages:292-299唑来膦酸可以显著改善患者髋部骨密度，但髋部骨折风险降低不显著，可能老年患者髋部骨折主要由于非骨骼原因存在，如跌倒风险等Leastsquaremean(g-LSM)ofratio=exponentialoftheLSMonthelog(e)(ratio=visit/baseline)scale1.BoonenS,etal.JAmGeriatrSoc2010;58:292–299g-LSMβ-CTxRation=103n=71n=99n=53n=8061218243036月n=149n=130n=103n=149n=124n=109n=73n=61n=116n=97n=120n=70n=96n=97n=83n=66n=95n=93n=91Placebo;<75yearsPlacebo;≥75yearsZol;<75yearsZol;≥75years密固达显著降低各年龄组患者主要骨转换指标显著降低两组患者血浆βCTX水平(P<0.001)1显著降低两组患者血浆BALP水平(P<0.001)1n=63n=124n=111n=91n=96n=62n=159n=167n=11000.811.261218243036月n=148n=104n=141n=167n=128n=159n=109n=131n=97n=80n=106n=113n=97n=90n=86Placebo;<75yearsZol;<75yearsPlacebo;≥75yearsZol;≥75yearsg-LSMBSAPRatio45＜75岁≥75岁安慰剂唑来膦酸P值安慰剂唑来膦酸P值给药后症状（3天内发热、肌痛、骨痛、流感样症状、寒颤）24.9%51.8%＜0.00125.7%41.5%＜0.001死亡率2.1%2.3%0.717.5%7.0%0.58严重不良事件27.4%25.6%0.1237.9%37.5%0.82增加血肌酐＞0.5mg/dl1.8%2.2%0.333.5%4.7%0.08肌酐清除率＜30ml/min1.5%1.7%0.669.6%10.4%0.431.BoonenS,etal.JAmGeriatrSoc2010;58:292–299密固达≥75岁老年患者安全性与＜75岁患者一致≥75岁与＜75岁年龄组患者，唑来膦酸治疗组3天内的发热、肌痛、流感样症状、骨痛、寒颤症状显著高于安慰剂组，上述一过性症状多在3天内缓解；两组间的死亡率、严重不良事件和肾脏事件（血肌酐＞0.5mg/dl和肌酐清除率＜30ml/min）无差异1两个年龄组应用唑来膦酸的安全性好，症状多为一过性1HORIZON-PFT研究中

唑来膦酸显著改善骨折后患者活动能力骨折后卧床或活动受限>7天累积患者比唑来膦酸组显著低于安慰剂组(尤其是既往存在椎体骨折患者)唑来膦酸累计发生率（%）累计发生率（%）安慰剂卧床≥7天(月份)安慰剂唑来膦酸活动受限≥7天(月份)JBoneMinerRes.2010Nov18HORIZON-PFT香港台湾数据

显著降低椎体骨折风险唑来膦酸安慰剂患者发生骨折百分比（%）椎体形态测量（分层1）髋部任一临床骨折临床椎体非椎体3年研究期间骨折发生率。唑来膦酸组（灰色）与安慰剂组（白色）的比较。*P＜0.05唑来膦酸（N=163），n（%）安慰剂（N=160），n（%）P值5种最常见的滴注后症状（滴注后3天内）关节痛35（21.5）2（1.3）＜0.0001肌痛24（14.7）0（0.0）＜0.0001全身乏力16（9.8）6（3.8）0.0450头痛11（6.8）3（1.9）0.0524发热JBoneMinerMetab.2010Oct5.密固达显著增加中国PMO患者骨密度转子骨BMD安慰剂唑来膦酸5mg月BMD至基线变化百分比（%）全髋BMD00-1-2-31234618243036124.88%P＜0.0016012345-1-2-3-4061218243036月7.04%P＜0.001Jawl-ShanHwang,etal.JBoneMinerMetab.2011;29:328-333.数据来自HORIZON-PFT研究香港及台湾患者资料密固达降低中国PMO患者骨折风险Jawl-ShanHwang,etal.JBoneMinerMetab.2011;29:328-333.治疗期间患者骨折率（%）形态学椎体骨折髋部椎体骨折任何临床骨折临床椎体骨折非椎体骨折唑来膦酸5mg安慰剂*P＜0.05下降51%下降39%数据来自HORIZON-PFT研究香港及台湾患者资料HORIZON-PFT急性用药后症状及其相关因素JClinEndocrinolMetab.2010Sep;95(9):4380-7急性期症状发生机制说明MasarachiaetalBone1996;19:281CoxonetalBone2008;42:848激活的γδT细胞IPPIFN-γ

TNF-αIFN-γ

TNF-αIFN-γ

TNF-αIL-6急性期反应与急性期症状相关的因素Dataareoddsratios(95%confidenceintervals)derivedfromastepwiselogisticregressionanalysis.Variablesenteredwere:historyofpreviousbisphosphonateuse,age,race,bodymassindex,country/geographicregionofresidence,baselineco-morbiditiesandconcomitantmedicationsatthetimeofzoledronicaciddosing,withparticularreferencetonon-steroidalanti-inflammatorydrugs,COX2inhibitorsandstatins;NSAID=non-steroidalanti-inflammatorydrug;BP=bisphosphonate

ReidI,etal.PresentedatAmericanSocietyforBoneandMineralResearch31stAnnualMeeting;September11–15,2009ColoradoConventionCentre,Denver,Colorado,USA.Poster0352.急性期症状在以下人群发生较少:吸烟(p=0.003)有糖尿病患者(p=0.008)既往双膦酸药物应用患者(p=0.002)降钙素正在应用患者(p=0.001)急性期症状在以下人群发生较多:年轻患者(p<0.0001)使用NSAIDs药物患者(p<0.0001)既往有背痛患者(p=0.0004)优势比优势比使用降钙素糖尿病既往使用双膦酸药物吸烟年龄(每五分位)既往背痛使用NSAIDs药物唑来膦酸体温变化情况（℃）-0.6第一天（早中晚）第二天（早中晚）第三天（早中晚）安慰剂扑热息痛扑热息痛快速缓解滴注后发热症状SilvermanSL,etal.OsteoporosInt.2011;22:2337-2345.该研究为随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组793名即将接受密固达治疗的绝经后骨质疏松患者,在滴注密固达前45分钟，分别接受扑热息痛每天4次，每次650mg或安慰剂治疗，连续治疗3天。扑热息痛可迅速缓解滴注后疼痛症状安慰剂扑热息痛视觉模拟评分*值（mm）0102030基线第一天第二天第三天SilvermanSL,etal.OsteoporosInt.2011;22:2337-2345.*视觉模拟评分，用于对疼痛的评估。骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松的危险因素骨质疏松的风险评估工具跌倒及其危险因素骨质疏松的危险因素固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松的风险评估如何筛查风险人群——风险评估新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具推荐2种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具(FRAX®)用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.国际骨质疏松症基金会（IOF）

骨质疏松症风险一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。NationalOsteoporosisFoundation..亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1)此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）×0.2

结果评定如下：风险级别OSTA指数低>-1中-1~-4高<-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(2)结果判定也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.骨折风险预测简易工具(FRAX®)概述骨折风险预测简易工具(FRAX®)可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率目前骨折风险预测简易工具FRAX®可以通过以下网址获得：FRAX的应用方法该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度在没有骨密度测定条件时，FRAX®也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool..骨折风险预测简易工具(FRAX®)TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool..骨折风险预测简易工具(FRAX®)

危险因素在FRAX®中明确的骨折常见危险因素年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间抽烟过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool..骨折风险预测简易工具(FRAX®)

结果判定由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值临床上可参考其他国家的资料美国指南中提到FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率≥5%我们在应用中可以根据个人情况酌情决定TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool..骨折风险预测简易工具(FRAX®)

应用中的问题与局限应用人群不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5)地区、人种差异问题我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏只能借用中国人局部地区的流行病学资料骨折相关的其他因素跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool..跌倒及其危险因素环境因素健康因素神经肌肉因素恐惧跌倒光线暗年龄行动障碍平衡功能差路上障碍物女性药物肌肉无力地毯松动心律失常久坐、缺乏运动驼背卫生间缺乏扶手视力差抑郁症感觉迟钝路面滑应急性尿失禁精神和认知能力疾患以往跌倒史焦急和易冲动直立