icu镇静镇痛的合理实施与思考x课件

ICU镇静镇痛的合理实施与思考内容提要重症患者的镇痛镇静现状镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静合理实施美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002美国指南：镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南：镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗中国实用外科杂志，2006；26:893.镇静镇痛指南推荐Wallace,1988患者的记忆...SUPPORT研究(StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatment)

将近50%的患者诉有疼痛其中15%患者诉至少一半时间存在中度和严重的疼痛将近15%的患者并不能满意疼痛控制.镇静不当的比例较高

JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.过度镇静54%镇静不足15.4%患者百分数手术需要麻醉吗？答案是肯定的！麻醉已经不仅仅为手术服务了！ICU患者处于强烈应激状态下自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛环境因素：患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等-11-

中华医学会重症医学分会.中国实用外科杂志,2006;6(12):893-901仅供内部使用ICU病人镇静与手术麻醉没有根本区别ICU镇静≠麻醉目的：清除或减轻不适感时间：时间长，镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等程度：浅，尽可能保留反射用药：少用肌松药多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响

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中华医学会重症医学分会.中国实用外科杂志,2006;6(12):893-901仅供内部使用重症患者的应激休克感染创伤疼痛焦虑基础疾病机械通气应激应激导致的病理生理改变适度应激过度应激维持血压和重血压过高、要器官灌注、心肌缺血、保持血管内容心律失常、积、保证机体容量过多、代谢、内环境心衰、肺水稳定肿、胃肠功

能紊乱镇静与CNS功能影响脑的代谢影响脑的灌注和颅内压500501001502004CVRCBVCBF(mL/100g/min)CBV(mL/100g)CPP目标血压vs脑灌注快速康复外科

产生背景：上个世纪70年代以来，受多种因素的影响，美国医疗费用支出年年攀升，为此美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施，其中预期支付制度（prospectivepaymentsystem）是一项依据相关诊断疾病组（Diagnosticrelatedgroups）按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院。于是美国的外科医生从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症发生率并没有增加。快速康复外科

欧美国家采取的促进择期手术患者康复的综合措施是一种多模式康复方案（multimodalrehabilitationprogram），自1990s初兴起，至1990s末逐步成熟，现在被通称为快速康复外科（Fasttracksurgery）其内涵为：将维护患者围手术期病理生理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术和手段，最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间。镇静镇痛治疗的危险性对镇静镇痛治疗的危险性的顾忌是镇静镇痛治疗不能正确、全面开展的主要原因。镇静治疗中医生顾虑多JCritCare.2010;25:51镇静药物对循环的影响血管扩张作用：丙泊酚〉咪唑安定，右美托咪定会增加血管阻力心肌抑制/无抑制：丙泊酚〉咪唑安定〉右美托咪定BP、CO/CI下降或升高降低肺动脉压（与前负荷和后负荷下降有关）降低心肌氧耗过度镇静——肺不张和肺部感染BIPAPwithSBpromotelungrecruitment

CTscanneardiaphragmBIPAP无SBBIPAP+SB镇静对呼吸功能的影响镇静深度增加镇静不足镇静充分过度镇静呼吸不规则过度通气屏气等呼吸规则呼吸频率减慢潮气量有所增加分钟通气量下降呼吸抑制明显呼吸频率增快潮气量下降病理生理改变2006,Miller’sAnesthesia,SixtheditionICU病人的镇静治疗注意事项ICU病人的镇静不要太深要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；镇静镇痛的毒副作用主要是过量使用引起的

ICU常用镇静药和镇痛药药物单次静注静脉输注地西泮0.1～0.2mg/kg每小时0.1mg/kg咪达唑仑0.05～0.1mg/kg每小时0.05～0.1mg/kg丙泊酚1.0～2.0mg/kg每小时0.5～1.5mg/kg*氯胺酮1.0～2.0mg/kg每小时1.0～2.0mg/kg氟哌利多0.01～0.02mg/kg--吗啡0.1～0.2mg/kg每小时10～50μg/kg哌替啶0.5～1.0mg/kg每小时0.1～0.3μg/kg芬太尼1.0～2.0μg/kg每小时2.0～4.0μg/kg阿芬太尼8.0～20μg/kg每分钟0.5～1.0μg/kg瑞米芬太尼2.0～4.0μg/kg每分钟0.025～0.1μg/kg-30-仅供内部使用现代麻醉学第三版P2419如何减少镇静镇痛治疗的危险性充分了解各镇静镇痛药的药理特性咪达唑仑对正常人的心血管系统影响轻微呼吸抑制程度与剂量和注射速度相关可用于各年龄段病人；急性中毒可用氟马西尼救治。丙泊酚特点是静脉注射起效快（<1分钟），镇静峰值为2分钟，持续4-8分钟，停药10分钟即可恢复起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒。镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。芬太尼镇痛剂，镇痛效果>吗啡约100倍，副作用主要是引起呼吸抑制血压下降和胃肠蠕动减弱较轻微急性中毒可用阿片受体的拮抗剂纳洛酮

如何减少镇静镇痛治疗的危险性尽量简化用药的品种主动比被动、连续比单次效果好且安全用药要充分考虑个体化问题（年龄、病情、体温和肝肾功能等）程序化镇静

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离定义：有镇静计划和目标、并根据镇静深度