肺栓塞诊断和治疗进展课件

肺栓塞诊断和治疗进展肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺梗死(pulmonaryinfarction)：PE发生肺出血或坏死者大块肺栓塞(massivePE)：栓塞2个肺叶或以上者,或少于2个肺叶伴血压下降者(＜90mmHg或下降＞40mmHg／15min以上)非大块肺栓塞(non-MPE)：一部分超声心动表现有右心室运动减弱

绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达67％～79％。漏诊的原因主要是：医生对该病认识不足缺乏必要的诊断手段PE的发病机制及危险因素1819年Laennec报告首例PE,指出本病源于深静脉血栓（DVT）99%的栓子是血栓90%的血栓来自DVT75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉

1856年Virchow假设静脉内凝血三要素(1)血管内局部损伤(2)高凝状态(3)血液淤滞静脉血栓塞的危险因素原发性

抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高半胱氨酸血症血栓的先天性易患因素被认为是罕见的，但真实的流行情况不清楚。对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。静脉血栓塞的危险因素继发性

高龄肥胖吸烟制动创伤/骨折外科手术中心静脉导管恶性肿瘤+化疗卒中慢性静脉机能不全肾病综合征心力衰竭妊娠/产后期口服避孕药

（3）“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示死腔增加的唯一症状,此型较为常见(4)慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全症状呼吸困难(90％),尤以活动后明显；胸痛(88％),有两种性质,多数为胸膜性疼痛,少数为心绞痛发作；咯血(30％)；惊恐(55％)；咳嗽(50％)；晕厥(13％)等。临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足1／3。

体征一般体征：发热,呼吸变快,心率增加,紫绀。呼吸系统：气管向患侧移位,可闻及哮鸣音和干湿罗音,胸膜摩擦音等。心脏方面：肺动脉第2音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音及三尖瓣区返流性杂音以及心包摩擦音等。最有意义的体征是反映有心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。

心电图诊断多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。常见的心电图改变是QRS电轴右偏,SIQII,TII型,右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置,顺钟向转位至v5,完全性或不完全性右束支传导阻滞。动脉血气检查PE的筛选方法。肺血管床堵塞15％～20％时可出现低氧血症,发生率约76％,PaO2也可完全正常；

93％有低碳酸血症；86％～95％有P（A－a)O2增大。后二者正常可能有助于排除较大的PE。

放射性核素肺显像安全、无创及有价值的PE诊断方法。肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分布者诊断价值受限。

为减少肺灌注显像的假阳性率,可做肺通气显像以提高诊断的准确性。肺通气／灌注显像的常见结果：肺通气显像正常,而灌注呈典型缺损,高度可能是PE；病变部位既无通气,也无血流灌注,可能是肺实质性疾病,不能诊断PE(肺梗死除外)；肺通气显像扫描异常,灌注无缺损,为肺实质性疾病；肺通气与灌注显像均正常,可除外症状性PE。超声心动图直接征象：直接看到血栓(超声见到血栓与预后不良有关)。间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RV／LV比值增大(＞0.5),肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快(3～3.5m／s)。最近报道,右室局部室壁运动异常为急性PE的特异性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同,急性PE引起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分。CT造影增强CT可显示左右肺动脉及其分支的血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为PE的典型表现。螺旋CT(SCT)及超高速CT明显提高扫描时间的分辨率。D-dimerD-dimer为纤维蛋白降解产物D-dimer浓度升高,对诊断PE敏感性高,但特异性差。在急性PE或DVT时用ELISA方法测定D-dimer,敏感性较高(＞99％),多大于500Pg／l。D-dimer＜500Pg／1可以排除PE。D-dimer适用于急诊室怀疑PE的病人。D-dimer特异性较差,尤其对于80岁以上高龄者及住院期间发生的可疑PE的病人。

下肢和盆腔的深静脉血栓为PE栓子的主要来源,因此对怀疑PE的高危人群的影像学检查应包括DVT的检查。(1)二维超声检查为首选方法,尤其对股、静脉可显示静脉腔内的血栓回声,敏感性及特异性均较高。(2)放射性核素静脉造影碘-131纤维蛋白原显像可检测下肢静脉新鲜血栓。(3)静脉造影可显示静脉阻塞的部位、性质和程度,侧枝循环及静脉功能,但可致过敏反应及静脉炎加重,甚至栓子脱落及再发PE。已较少应用。普通肝素对于血流动力学稳定者静脉给予肝素抗凝。1998年第五届北美溶栓及抗凝年会上提出PE或DVT病人应用肝素要足量,应使血浆抗Xa因子活性为0.3-0.6对于稳定病人可用低分子肝素代替肝素,但大块PE不能替代。普通肝素起始治疗肝素要足量,先静推(5000-100001U),然后持续静点,静点速度根据体重和凝血分析调整,但不能低于12501U／h,开始速度越快,达到抗凝治疗水平越快。静脉点滴时应密切监测APTT,使其维持在正常对照的1.5-2.5倍。静推后4～6小时测第一次APTT。在一些情况下,例如肝素更多地结合于血浆蛋白时,APTT不能反映肝素用量,应测抗Xa因子活性,使抗Xa因子活性在0.3～0.61U。低分子肝素低分子肝素可获得与普通肝素同样的效果。低分子肝素半衰期长,注射简单且不用监测,但其价格较普通肝素偏贵。

华法林应在最初应用肝素3天内同时使用,延迟使用可能会增加住院天数或增加再发率。华法林的剂量应根据INR调整,合并肝素治疗4～5天使INR达治疗水平至少2天。INR达治疗水平前,应每天监测INR,然后每2周一次,每1周一次,长期治疗每4周监测一次。溶栓治疗

溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：1．可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善；2．有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率；3．可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率。

PE溶栓治疗的指征(1)大块PE(超过2个肺叶血管)；(2)PE伴休克；(3)原有心肺疾病的次大块PE引起的循环衰竭者。

溶栓治疗的禁忌证

绝对禁忌证

活动性内出血近期的自发性颅内出血

溶栓治疗的禁忌证

相对禁忌证

控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内)2月内缺血性中风10天内胃肠道出血15天内严重外伤1月内神经外科或眼科手术

溶栓治疗的禁忌证

相对禁忌证

近期心肺复苏血小板<100，000/mm3妊娠感染性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变肝、肾疾病出血性疾病溶栓的时间窗为症状发作后14天。溶栓的药物可选择t-PA、尿激酶或链激酶。SK负荷量250000／30分钟,继以100000／h维持24小时；UK负荷量4400u／kg／10分钟,继4400u·kg-1.h-1维持24小时；t-PAl00mg／2h,或100mg／2-4h持续静脉滴注。下腔静脉滤网

1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤网(IVC)可预防PE。PE病人安置滤网的适应证为：(1)抗凝治疗禁忌而PE已证实；(2