急危重症的再认识课件

危重病人的再认识CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo特点各年龄段起病急、复杂进展快、变化多端涉及学科多死亡率高重症患者CompanyLogo危重病及危重患者危重病：临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综合症。危重患者：在原有（或没有）基础病的前提下因某一或某些急性原因危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍；需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的患者。CompanyLogo危重症病人的认识1、已经存在危及生命的生命体不稳的患者：心跳、呼吸、血压、神志、体温和氧饱和度等2、已经危及生命的器官功能不全或衰竭的患者：急性肾衰竭、呼吸衰竭和肝功能衰竭等3、存在各种高危因素，具有潜在生命危险的患者：外伤性脑出血、高危颈髓损伤等CompanyLogo面对危重症患者早期识别早期处理明确诊断预后评估治疗方式医生需思考的问题CompanyLogo临床思考有无误诊、漏诊-----心源性哮喘与肺源性哮喘，多发伤中肠穿孔，后腹膜血肿等针对性治疗的选择和实施------多发伤：脑出血、脾破裂、骨盆骨折，外科谁先处理？？治疗中并发症的发现与处理-----急性肾损伤的早期发现与CRRT时机，急性心脑血管的发生与处理，医源性的并发症与疾病自身的并发症CompanyLogo社会现实问题思考基础条件有限学科技术能力有限-----需要外科解决问题是无能为力病人家属欠信任CompanyLogo病例一T36.6℃，HR160次/分，房颤心律，R56次/分，BP141/65mmHg（多巴胺针10ug/kg.min）；镇静状态，气管插管，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音，心率160次/分，心律绝对不齐，二尖瓣区可闻及明显收缩期及舒张期杂音，腹（-）；四肢冷，末梢发绀，双侧膝关节及双足踝部可见明显散在花斑，四肢肌张力无增高及降低，双侧巴氏征阴性。刺激下，右下肢无活动，左膝关节有活动。CompanyLogo初步印象1、呼吸衰竭2、循环衰竭3、有风湿性心脏病、房颤，脑梗死病史病因肺部感染→风湿性心脏病心衰急性脊髓炎？处理抗心衰为主的治疗策略CompanyLogo早期处理后1、循环恶化2、四肢发绀→双下肢发绀明显，足背动脉波动消失CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo追查病因左心房血栓形成5.1x1.6cm

左冠状动脉前降支脾脏右侧股动脉腹主动脉下段CompanyLogo预后的评估预后的评估直接影响治疗的积极性1、基础疾病：风湿性心脏病（二狭二闭）快室率心房颤动2、前壁心肌梗死---左心功能衰竭3、左心房血栓4、腹主动脉栓塞5、脾脏栓塞6、急性肾损伤预后CompanyLogo为何先预后评估？好的预后治疗有信心医生积极家属不放弃预后差的预后治疗的消极医生消极家属放弃CompanyLogo评估方法评估=认识（客观）疾病的本质是？在千千万万种疾病中怎么认识？CompanyLogoICU疾病认识的基石疾病：在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生地异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、结构的变化，表现为症状、体征和行为的异常。疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。每种疾病有其自己规律的病理生理过程认清病理生理就是认清疾病的本质

CompanyLogo病理生理死亡？存活？多器官损伤多发栓塞房颤风心CompanyLogo评估方法：个体4、腹主动脉损伤------右下肢动脉栓塞→坏死→横纹肌溶解------截肢5、脾脏栓塞------不继发感染，不危及生命6、急性肾损伤和多脏器功能损伤------病因去除（循环稳定，横纹肌溶解解决）------脏器功能绝大部分情况下均能恢复CompanyLogo评估方法：整体左心房血栓风湿性心脏病房颤肺水肿下肢栓塞肾功能损伤横纹肌溶解危重病人年龄、各脏器储备功能CompanyLogo评估评估离不开现有的医疗技术和条件问题能解决就有希望问题也有轻重缓急之分CompanyLogo1、基础疾病：风湿性心脏病（二狭二闭）快室率心房颤动-----现无条件手术，但能维持生命2、前壁心肌梗死---左心功能衰竭-----虽有心功能恶化，但经初期处理有恢复趋势3、左心房血栓-----现有病人条件及专科情况，不能解决，可保守治疗4、腹主动脉栓塞-----已经坏死溶栓无效，手术时机不到，待横纹肌溶解保守治疗无效，一般情况改善可截肢手术5、急性肾损伤-----CRRT希望评估CompanyLogo治疗计划的制定计划的制定依据：1、疾病的诊断2、疾病的轻重、缓解CompanyLogo1、左心房血栓、前壁心肌栓塞，腹主动脉栓塞------溶栓治疗，抗凝治疗2、循环衰竭------有创血流动力学监测下维持有效容量、强心3、腹主动脉栓塞-----已经坏死溶栓无效，抗凝，血浆置换清除肌酸激酶。待横纹肌溶解保守治疗无效，一般情况改善可截肢手术4、急性肾损伤-----CRRT治疗计划的制定CompanyLogo最后的结局CompanyLogo病例二中年男性52岁突发胸闷气闭2天既往有过敏性荨麻疹病史，长期服用激素治疗；患者2天无明显诱因下出现呼吸急促，活动后胸闷气短明显，无胸痛，就诊我院行CT提示两肺广泛渗出灶。入院时：HR:100次/分，R：22次/分，SPO2：92%，面罩吸氧5L/min，BP:100/65mmHg，口唇发绀，四肢发绀，两肺哮鸣音和少许湿罗音，全身皮肤可见陈旧和新鲜交替的湿疹。CompanyLogoCompanyLogo病例二1、血常规：嗜酸性粒细胞偏高，CRP不高2、CT：提示两肺病变广泛和严重病人特点：起病急、症状不是特别重、影像学很重CompanyLogo病例二病理生理：过敏→主要累及呼吸性细支气管及相邻的血管和肺泡，肺泡和间质有明显淋巴细胞、浆细胞和激活的肺泡巨噬细胞浸润。诊断：过敏性肺炎经激素治疗后2周好转出院CompanyLogo病例三CompanyLogo病例三患者女性，35岁车祸致全身多处疼痛7小时送入急诊时行心肺复苏抢救10分钟，CT：腹腔出血剖腹探查术、右大腿皮肤软组织撕脱伤清创+VSD引流术CompanyLogo病例三多发伤：1、腹腔出血：肝挫裂伤、小肠破裂、腹膜后巨大血肿2、骨盆骨折、右侧股骨颈骨折3、右侧多发肋骨骨折、创伤性湿肺4、右侧股二头肌外侧头断裂，右下肢皮肤撕脱伤CompanyLogo病例三病人情况：1、失血性休克，创伤性凝血病2、多发伤：骨盆骨折、右侧股骨颈骨折、腹腔出血：肝挫裂伤、小肠破裂、腹膜后巨大血肿、右侧多发肋骨骨折、创伤性湿肺、右侧股二头肌外侧头断裂，右下肢皮肤撕脱伤3、急性肾损伤、急性肝功能损伤、ARDSCompanyLogo病例三经20天的治疗：1、纠正失血性休克和凝血病2、骨盆外固定控制再出血3、CRRT脏器支持4、气管切开，肺部和腹腔感染的控制5、营养支持CompanyLogo病例三经20天的积极治疗顺利度过早期创伤期，多脏器功能不全其和感染期行骨盆内固定术后计划康复治疗这么成功的病人胜利在望然而。。。。。CompanyLogo病例三CompanyLogo病例三结局脑疝死亡CompanyLogo病例特点病人1来势凶、早期误诊也漏诊涉及学科多，死亡可能性极大最终预后可喜病人2症状不轻、影像学严重处理很简单