室性心律失常的处理课件

室性心律失常的处理室性心律失常的处理对策积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。室性心律失常病情评估

是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估：

1.血流动力学影响；

2.是否有引起更严重心律失常的可能性；

3.心律失常持续时间和心功能状态。

室性心律失常的处理方法

1、药物法

2、非药物法(电复律，，AICD，RFCA及外科手术)

室性心律失常急诊处理

室性心动过速

1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。

2.基本处理包括:

面罩高流量给氧,开放静脉；评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）；监测氧饱和度，心电监护,准备除颤。持续单形性VT(或诊断不明的宽QRS心动过速)终止发作的处理流程普罗帕酮(Ⅲ-A)Amino150mg（10min）1mg/min×6h/0.5mg/min×18h利用aVR导联诊断室速新流程准确率为91.5%，敏感性为96.5%，特异性为75%多形性室性心动过速处理流程获得性LQTs多形室速的处理流程

急性心梗室速处理方法补钾、补镁：K+维持在4.1-4.5mH/L，Mg2+在2.0mM/L，适用于--室性早搏，nSVT，SVT，多形VT早期选用-阻滞剂胺碘酮：负荷量150mg，维持量1.0mg/minX6h，维持量0.5mg/min利多卡因:负荷量1.0-1.5mg/kg5-10min，维持量1-4mg/min同步或非同步电复律—血流动力学，VT形态和频率血流动力学稳定预防性应用利多卡因？不需要预防性使用1.治疗预警性心律失常与降低VF发生率无关。2.血K+、Mg2+分别维持在4.5、2.0mM/L以上，及血运重建优于预防性抗心律失常药物应用。3.发生VF后立即采用电除颤，死亡率反低于预防性用药者。心衰时抗心律失常药物的选择药物适应症评价B-Block1.持续或非持续性室性心律失常（Ⅱa-C级）2.所有心衰（ⅠA级），可降低心脏性猝死率胺碘酮1.严重、症状性VT，可作为首选药物（Ⅱb-B级）2.安装ICD患者以减少放电（Ⅱa-C级）。生存终点呈中性作用Ⅰ类抗心律失常药应避免使用（Ⅲ-B级）可促发致命性室性心律失常，增加死亡率抗心律失常药物的使用5mg(1-2mg/min,IV)间隔5分钟5mg(1-2mg/min,IV)5mg(1-2mg/min,IV)间隔5分钟倍他乐克注射液室性心律失常患者的长期处理和猝死预防

RFCAICD室性心律失常RFCA指证1I类

1.具有低SCD风险的持续性单形性VT。

2.消融治疗适用于束支折返性VT。

3.消融治疗可做为ICD植入后因频发持续性VT而发生电击。

室性心律失常RFCA指证2IIa类

1.低SCD风险的症状性非持续性单形性VT。（证据级别：C）

2.低SCD风险的频发症状性单形性室性早搏，但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者。（证据级别：C）

室性早搏先前的认识既往的认识上世纪80-90年代的研究显示：心脏结构及功能正常的频发（每24小时多于1000次）室早，随访10年无危害（同健康无室早人群一样）。

结论：功能性室性早搏是“良性”的，无需特殊处理。

Kennedy(NEnglJMed1985;312;193-7)Gaita(JAmCollCardiol2001;38;364-70运动中或运动后出现频发室早者预后更差Jouvenetal.NEJM2000;Frolkisetal.NEJM2003;Partingtonetal.AHJ2003;Moraretal,JAMA2003;Deweyetal.ArchIntemMed2008;EckartETal.AnIntemMed2008Long-termoutcomeinasymptomaticmenwithexercise-inducedprematureventriculardepolarizations

138名受试者，因运动诱发的平均室早个数占所有心搏的10%，随访23年结果显示心血管死亡风险增加2.5倍JouvenX,ZureikM,DesnosM,CourbonD,DucimetièreP.NEnglJMed.2000Sep21;343(12):826-33.Ventricularectopyafterexerciseasapredictorofdeath

589例在运动后发生频发室早者（>7PVC/min）随访5.3年结果发现死亡率增加50%ShahAP,RubinSA.NEnglJMed.2003Jun5;348(23):2357-9;Frequentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtractareassociatedwithleftventriculardysfunction入选108例左室功能正常的无器质性心脏病患者均为右室流出道室早患者>10VPBs/小时随访5年Frequentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtractareassociatedwithleftventriculardysfunction<1000VPBs/24hours（24例）左室功能异常发生率4%1000to10000VPBs/24hours（55例）左室功能异常发生率12%≥10000VPBs/24hours（29例）左室功能异常发生率34%结论：频发的右室流出道室早是左室功能异常的独立预测因素。ICD治疗的适应证

对于原发性心脏性猝死(SCD)的预防，植入式心律转复除颤器(ICD)的应用建议仅适用于已经接受了最佳药物治疗且生存状态良好、预期寿命超过1年的患者。与室速有关的ICD植入指证IA：非可逆性原因血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停IA：伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定IB:心肌梗死所致非持续性室速，LVEF<40％，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速IB：原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤.与室速有关的ICD植入指证IIa-B：服用β-B期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征IIa-C：心室功能正常或接近正常的持续性室速IIa-C：有晕厥史的Brugada综合征患者有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者与室速有关的ICD植入指证IIa-C：HCM持续性VT或VF

HCM有一项以上主要SCD危险因素IIa-C：儿茶酚胺敏感性室速服用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速48小时内48小时到40天大于40天此次MI相关的心律失常，非ICD适应症没有进一步心肌缺血的证据，VT/VF与本次MI无关，ICD为二级预防适应症无VT/VF事件，陈旧性心梗，左室功能显著性不全，最佳药物治疗，预计良好生存率，为ICD一级预防适应症ICD在AMI不同时间不同的角色全文见:Implantablecardioverterdefibrillatorfollowingacutemyocardialinfarctionthe'48-hour'and'40-day'rulePostMIVTESC:guidelinesonmyocardialrevascularization(2010)

１．血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常的风险．２．PCI后仍有相当部分病人能够被诱发出VT，并有13%的SCD比例。３．对于不能血运重建，或伴有左室功能障碍的陈旧心梗患者应植入ICD急性心肌梗死伴VT1.最优的药物治疗2.评估缺血以及血管再通（如果有适应症）-PCI48小时内伴VT48h-40day>40day纠正缺血VT与缺血有关NOICDLVEF>4