感染性休克的治疗课件

脓毒症，脓毒性休克的治疗

一般治疗体位：头胸部及双下肢均抬高30度利于膈肌运动及回心血量吸氧：氧流量2-4L/min低血压和乳酸酸中毒=低灌注血压正常乳酸升高=低灌注6小时治疗目标：CVP≥8-12mmHgMBP≥65mmHg尿量≥0.5mg/kg/hSvO2≥70%(B级)River报道:n输液红细胞升压药死亡率常规组2633.5L++46.3%目标治疗组2635L++++30.5%

具体方法：每30min输500ml晶体液使CVP≥8-12mmHg扩血管药使得90mmHg≤MBP≤65mmHg升压药

HCT≥30%CVPSaO2<70%加用多巴酚丁胺2.5μg/kg/min每30min加2.5μg/kg/min观察指标6h:T，P，尿量，BP，CVP12-72h:ABG，静脉血气(CVP血气)，乳酸，凝血指标临床指标:APACHEII,MASHALL评分等最佳液体复苏白蛋白，红细胞?液体复苏终点?晶体液，胶体液?

共识:

脓毒性休克病人用晶体液和胶体液均能复苏，选择哪种液体并不重要。重要的是液体数量。使血容量扩张程度,增加心排量和全身氧供比例。试验补液推荐意见适用于可疑低血容量病人30min晶体液500-1000ml,胶体300-500ml。严密观察血压、尿量，耐受力(血管容量)，重复给予。(E级)补液方法:快速冲击(或弹丸式)?液量平均24小时给?或先快后慢原则?需要监测指标:CVP,MBP,P,SVO2,R

高渗盐水钠含量在400-2400mosm/L有较好扩容效果，改善心肌收缩力，扩张前毛细血管括约肌，副作用导致医源性高渗状态。胶体液血浆、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉等右旋糖酐：中分子（分子量6-7万），低分子（分子量4万）低分子右旋糖酐500ml50%3h排出6h血存20%中分子右旋糖酐500ml30%6h排出40%24h排出低分子对疏通微循环防治DIC较好，总量1000ml/日白蛋白对明确低白蛋白血症者使用白蛋白。（C级）低白蛋白原因：营养不良、肝功能障碍、肠道丢失、毛细血管渗漏、应激等。白蛋白天然血浆蛋白，占血浆胶体渗透压的80%5%含12.5g白蛋白250ml液体产生胶体渗透压18-20mmHg25%50ml12.5g白蛋白产生胶体渗透压100mmHg输5%白蛋白1000ml扩容500-1000ml25%白蛋白可有效地使血管外液体转移入血管内关于白蛋白液体复苏Meta分析作者年份试验例数结果cohrane1998391419死亡率↑6%wilkes200142降低死亡率martia2002对低蛋白有效。ALI伴低蛋白有效,用速尿.澳大利亚20047000（±）液体复苏的副作用及并发症并发症：肺水肿和全身水肿静脉压升高降低胶体渗透压增加微血管通透性晶体和胶体之争是维持血浆胶体渗透压重要性脓毒性休克30-60%并发ARDS，与液体进入肺有关全身水肿—组织水肿使氧进入细胞距离增加血管活性药去甲肾首选D级多巴胺D级肾上腺素不首选D级新福林D级加压素不能取代去甲，多巴胺E级血管活性药的应用在充分扩容仍未恢复血压和器官灌注时,应用血管加压剂治疗:多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明等使用升压药使MBP升到目标，取决于发病前患者的血压，一般MBP75mmHg，保持尿流重建，最低MBP60-65mmHg肾上腺素强大的α和ß受体激动作用CO↑DO2

↑全身耗氧↑乳酸↑肾血流↑肾小球滤过率↓加重肾损害肠道缺血加重pHi↓肺循环阻力影响小适用于对传统升压药无效的病人多巴酚丁胺ß1受体激动剂心肌收缩力↑CO↑用于心肌功能降低时，对肾功能有保护作用感染性休克时可提高氧输送和胃肠黏膜pHi剂量依赖性与多巴酚丁胺合用（5μg/kg/min）可改善内脏灌注，特别是肠道缺氧产热效应明显低于肾上腺素，故乳酸降低，pHi升高

去甲肾剂量：0.2-1.3μg/kg/min或0.01-3.0μg/kg/min多巴酚丁胺+去甲肾:Cl↑,内脏血流、氧耗增加,肝代谢↑,pH↑,较肾上腺素佳。n剂量达血流动力学指标/6h存活率多巴胺162.5-20μg/kg/min31%17%去甲肾160.5-1.2μg/kg/min93%59%血管加压素

严重脓毒性休克血管加压素水平下降,外源性加压素使血压上升。血管扩张性休克用去甲肾+加压素优于单用去甲肾，但是加压素使血胆红素升高，皮肤缺血率增加。胆碱能神经阻断药阿托品、654-2、东莨菪碱，用于脓毒性休克低排高阻型，以微血管痉挛为主者，如患者面色苍白，四肢厥冷，紫绀，皮肤发花，眼底动脉痉挛无明显脱水表现体温<39°C禁忌症高热、烦躁不安、血容量不足、青光眼、前列腺肥大山莨菪碱：解除平滑肌痉挛与阿托品相似，而中枢兴奋，抑制唾液分泌和扩瞳作用较阿托品弱东莨菪碱则有大脑皮质抑制、兴奋呼吸中枢作用血管活性药物应用注意事项血管活性药物必须在扩容、治疗原发病（抗感染）、纠正酸中毒的基础上应用不宜用于微血管痉挛期（低排高阻型），应该在扩容基础上使用扩血管药暖休克者，应用低浓度血管收缩药静点（去甲肾）先慢逐渐加快，血压稳定6-8小时减慢滴速，缓慢停药正性肌力药

经适当补液心排仍低者，可用多巴酚丁胺增加心排。如低血压，可与升压药合用（E级）兴奋β1,2受体，剂量2-28μg/kg/min，增加心指数、心排、HR。地高辛能改善低动力性脓毒性休克心功能。抗感染疗法1.在进行血培养后，静脉内抗菌治疗应在第一小时内实施（E级），且应快速注入，甚至弹丸式给药。2.经验性抗感染疗法，应包括一种或多种抗菌药物以覆盖可能的病原体。应以社区或医院内可能的病原体为指导（D级）。降阶梯疗法：早期、广谱、足量、静脉。抗感染疗法3.在应用48-72h后，应以微生物学和临床资料为依据重新评估抗感染治疗。使用一种窄谱抗生素防止产生耐药性，减少毒性，减少成本。

如病原体确定，没有证据表明抗菌联合使用的疗效比单一抗生素更有效。时间7-10天。(E级)●对假单胞菌感染联合用药。（E级）●白细胞减少感染性休克联合用药。（E级）●中性粒细胞减少者联合用药。（E级）●对不是感染引起的临床综合征抗感染应及时停止。（E级）病灶控制寻找感染源：脓肿，感染灶引流，坏死组织清除，去除潜在或者感染的体内装置以便控制感染。（E级）病灶清除方法要衡量治疗干预的利益/风险比，以及并发症：出血，瘘，器官的损伤，将风险控制在最小范围。（E级）

感染灶：腹腔脓肿，穿孔，胆囊炎，肠缺血是休克原因时，病灶控制措施应该在初期复苏后尽快实施。（E级）如果导管感染是休克原因时应该尽快拔除。（E级）患者简介李XX，男性，43岁个体图书贸易2005年12月28日入院，EICU2005年1月25日转出ICU，转入呼吸科病房2005年3月10日出院主诉发热6天，头痛4天，气促伴神志不清1天现病史1月前因左下腹壁脓肿于外院切开排脓并抗感染治疗6天前无明显诱因突发寒战，高热，伴咽痛，体温最高达40.3摄氏度。于外院就诊，予抗感染对症处理后。4天前出现头痛并伴上腹胀，呕吐多次，为咖啡色胃内容物，呕吐为非喷射性；就诊于我院。1天前头痛伴头晕，神志渐差，全身出现皮疹，伴气促，尿少，于急诊紧急插管应用呼吸机处理，并对证支持治疗后，收入EICU体格检查T39摄氏度P156次/分R34次/分BP80/60mmHg神志模糊，镇静状态，经口气管插管接呼吸机皮肤散在皮疹，压之可褪色四肢凉球结膜水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝颈抵抗（＋）双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音心律齐，各瓣膜区未闻及杂音腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃型及蠕动波。左下腹可见2CM长疤痕，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分生理反射存在，病例反射未引出辅助检查血常规WBC24.8×109/LN81%HGB150g/LPLT178×109/L

血气分析PH7.15Pco263mmHgPo241mmHgSo259%正位胸片肺部感染血清生化ALB27g/LAST42IU/LALT26IU/LCK305IU/LCKMB4IU/LBUN11mg/dLCREA1.7mg/dLNa124mmol/LK3.6mmol/LCl90mmol/LGlu363mg/dL

肾功能变化趋势图CVVHDCVVHDCVVHD规律透析治疗肝功能胆红素变化趋势图还原型谷胱苷泰电解质变化趋势图体温心率与药物应用美平方刻林血必净派奇替考拉宁拜复乐方刻林大扶康泰能拜复乐马斯平力健欣泰能血象与药物应用美平方刻林血必净派奇替考拉宁拜复乐方刻林大扶康泰能拜复乐马斯平力健欣泰能诊断重症肺炎重症脓毒症脓毒性休克多脏器功能不全综合征电解质紊乱抗生素加血必净治疗ARDS06年9月8日胸片抗生素加血必净治疗ARDS06年9月9日胸片抗生素加血必净治疗ARDS06年9月10日胸片抗生素加血必净治疗ARDS06年9月13日胸片抗生素加血必净治疗ARDS06年9月21日胸片激素经充分液体复苏，仍需要血管加压药物维持血压，推荐静脉使用激素（氢考200-300mg/d，×7天）。（C级）严重脓毒症或休克者，氢考＜300mg/d。（A级）无休克时不能应用激素治疗脓毒症，如有激素治疗史或者内分泌病史可使用。（E级）重组活化蛋白C

rhAPC被推荐应用高死亡风险患者（APACHEⅡ＞25，脓毒症诱发MODS或感染性休克或ARDS）且无出血这样的绝对禁忌症或相对禁忌症，治疗益处大于风险。（B级）血制品应用组织灌注不足消除，Hb＜7.0g/dL才输注红细胞。（B级）促红细胞生成素不推荐使用，在有肾功能衰竭导致的红细胞减少时可用。（B级）无出血或者预期进行侵入性操作时，不推荐常规使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血功能障碍。（E级）

■不推荐使用抗凝血酶治疗严重脓毒症或休克。（B级）

■PLT＜5000/mm3时不论有无明显出血均应该给予输注血小板。PLT5000-3万/mm3有重大出血风险时考虑输注血小板，外科或者侵入性操作时更需要提高PLT。（E级）ALI/ARDS的机械通气避免使用大潮气量和相应高平台压，经1-2h将潮气量降至6ml/kg作为治疗起点。目标平台压＜30cmH2O。（B级）允许高碳酸血症。（C级）给予PEEP预防肺塌陷，但尽量减少设定值，应该根据氧合和FiO2指导。（E级）§在需要高FiO2和高平台压以保证氧合时可使用俯卧位通气。（E级）§如无禁忌症，机械通气患者应保持半卧位，床头抬高45°预防呼吸机相关肺炎的发生。当满足下列条件时可以考虑脱机：※能唤醒※血流动力学稳定（未用血管加压药物）※没