常德会议修改稿课件

影响儿童免疫规划管理和实施中的若干问题免疫规划工作面临着新的挑战预防接种前的合理告知和接种对象的筛检免疫规划中的安全接种

预防接种不良反应的正确处理免疫规划实施的支持与保障预防接种不良反应

疫苗接种到人体，绝大多数对象在接种后产生抵抗感染的有益的免疫反应，但是作为抗原或半抗原的疫苗及其附加物以及使用方法、或者少数人处于某种特定的病理生理状态和特有的遗传素质，在人体接种后不仅在接种局部组织，而且会在全身引起一系列的生理功能紊乱和病理变化，称为免疫接种不良反应。

预防接种后异常反应发生的几率很小，只发生于极少数人或个别人中。

由此可见，目前使用的儿童计划免疫疫苗以及其他一些预防传染病的疫苗的接种是安全的，不良反应发生率很低。

大量人群免疫接种后的不良反应，客观上是难以避免的。儿童预防接种在获得特异性免疫力的同时，由于疫苗种类、疫苗成分、个体差异等因素，少数儿童在获得免疫保护的同时，会出现一些不良反应或偶合疾病，引发纠纷，甚至诉诸法律，且有逐年上升的趋势。AEFIs的发生频率与所用疫苗的剂次直接相关。AEFIs与疫苗的固有性质存在因果关系，还与疫苗的接种、质量、贮存和运输的错误（程序性错误）有关。但需要指出的是，在对大规模人群进行接种时，会在接种后偶合出现某些无论是否接种疫苗都会出现的罕见严重不良反应。因此，对AEFIs（尤其是那些极为严重的不良反应）的因果关系的调查，是我们当前面临的一项挑战。预防接种不良反应的因素

1、生物制品本身潜在的因素制造疫苗的菌、毒株、纯度与均匀度问题污染杂菌和致病菌其他生产工艺中存在问题附加物质量不好的疫苗可以引起加重反应差错全球疫苗安全咨询委员会，2002年6月20-21日（GACVS）含硫柳汞成分疫苗的安全性：1999年，美国提出，接种含硫柳汞成分的疫苗后人体会暴露于汞。其依据是，根据儿童免疫程序计算的婴儿累积汞摄入量可能超过美国政府部门规定的甲基汞标准。然而硫柳汞含乙基汞不含甲基汞。甲基汞和乙基汞的药物动力学截然不同。特别是乙基汞的半衰期较短（少于1周），而甲基汞的半衰期为1.5个月。乙基汞在血液中存在的时间有限，乙基汞可以通过内脏主动排泄，而甲基汞会在体内累积。

目前使用的各类制品一般都是安全可靠的，反应轻微且持续时间也较为短暂由于疫苗原因引起的反应，一旦发生则涉及人数较多接种反应如果集中出现在使用某些批号或某次接种的人群中时，要特别注意记录每次接种疫苗的批号，以便及时发现这类原因2、疫苗使用方面的因素接种对象选择不当、未注意禁忌症，如：给成人接种白喉类毒素，可以引起严重反应（因多数成人易为白喉类杆菌菌体蛋白所致敏）禁忌症掌握不严给高血压病人接种伤寒、副伤寒三联菌苗后，可以使病情加重等（1）、接种部位、剂量和途径的错误，如：（2)、将皮内注射用卡介苗注入皮下，可造成严重化脓溃疡(3)、将伤寒、副伤寒三联菌苗注入过深达到肌肉层，甚至注入血管，可以引起高热(4)、注射剂量超过一定限度，抗体产生慢或抑制抗体产生，可以出现免疫麻痹3、个体因素

健康状况如：过敏体质

给过敏体质的人注射某些制品（特别是免疫血清），易引起过敏性休克、血清病免疫缺陷：（如淋巴组织发育不全、丙种球蛋白缺乏症等）接种活疫苗，易扩散引起全身感染精神体质：可引起晕厥、休克、癫病发作等预防接种反应的类型

1、一般反应由生物制品本身特性所引起的，其性质和强度随制品的不同而不同：轻微的疫苗的反应，不会造成生理和功能障碍2、局部反应：红肿、疼痛、硬结、化脓、瘢痕3、全身反应：发热、胃肠症状、皮疹、头痛、乏力、全身不适等4、异常反应（国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》）：是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。

异常反应定义的解释(2)必须实施规范性操作

-接种单位和工作人员经过资质认证

-正确选择接种对象

-接种操作符合规范

-实施安全注射异常反应定义的解释(3)造成受种者机体组织器官、功能等损害；异常反应定义的解释(4)疫苗生产批发企业、接种单位和受种者各方均无过错

接种时接种对象正处于某一种疾病的潜伏期或前驱期诱发加重与预防接种无内在因果关系疫苗接种率越高、品种越多，发生的偶合率越大。偶合症-最容易出现，也是最容易造成误解的。预防接种过程中的偶合症发生概率（中国CDC）以新生儿接种乙肝疫苗偶合死亡为例：我国新生儿(0—28天)死亡率为10.7‰，全国每年出生儿童约为1600万；据此推算，全国每年约有17万名新生儿死亡，即每天约有466名新生儿死亡。按照我国乙肝疫苗免疫程序规定，乙肝疫苗在儿童出生后24小时内接种，以全国新生儿乙肝疫苗首针及时（出生后24小时内）接种率75％计算，则每天约350名新生儿死亡者接种了乙肝疫苗，即全国每天新生儿接种乙肝疫苗可能出现偶合死亡350起。过敏性紫癜临床表现起病较急，一般在接种某些疫苗1-7天在接种部位发生紫癜。各系统症状不一，大多以皮肤表现为首发症状；尚见有其他系统的症状出现

临床表现

1.皮肤大小对称性分布于双下肢，双膝关节为多，也可见于双上肢、臀部等处。皮疹呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹。反复性紫癜分批出现，多于1-4周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现。其他症状有时可伴头面部、手足皮肤血管神经性水肿。常见发热、头痛。2.关节:发生一过性关节痛或红、肿、痛，可呈游走性，以膝、踝、肘、腕关节多见，数日内消失，无关节畸形。3.消化道：表现为腹痛、呕吐，有时便血。甚至出现肠套叠和肠段坏死。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。4.肾脏损害：发病1周左右出现血尿、蛋白尿，大多数在数周内恢复，少数病例病情迁延转变为呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。5.血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞可增高。接种疫苗诱发血小板减少性紫癜药物（疫苗）作为半抗原，可与细胞膜结合成完全抗原，导致IgG、IgM等抗体的产生，对血小板等发生细胞毒性作用，破坏血小板。接种疫苗诱发血小板减少性紫癜药物（疫苗）作为半抗原，可与细胞膜结合成完全抗原，导致IgG、IgM等抗体的产生，对血小板等发生细胞毒性作用，破坏血小板。Ⅲ型变态反应又称免疫复合物型反应，免疫复合物是指对某种抗原产生的沉降性抗体与该抗原形成的抗原抗体复合物，该复合物较容易沉着于血管壁基底膜及其周围，发生以小血管壁为中心的变化，由此发生器官及组织的损伤。属于Ⅲ型变态反应的皮肤病有：变应性血管炎、狼疮肾、血清病等。★大分子免疫复合物可被吞噬细胞吞噬清除.可溶性小分子免疫复合物在通过肾脏时可被滤过清除.只有中等大小的可溶性免疫复合物可在血流中长期存在,并在一定条件下沉积.

Arthus（阿瑟氏）反应

（局部过敏性组织坏死反应）

由1903年Arthus首先描述的局部抗原抗体复合物反应。反应仅限于局部。它是先前注射的抗原已产生循环抗体，当大量抗体出现后，所注射的抗原还未从局部消失，因而在局部形成抗原抗体复合物，引起局部粒细胞浸润，进而导致组织损害。多发生于抗血清治疗、接种伤寒、O2疫苗、乙肝疫苗等也偶有发生。治疗1、反应范围较小，仅有红肿或硬块，。一般不需治疗，可以逐渐消退；2、症状较重者给予抗过敏药物治疗，如苯海拉明，成人每次25~50mg，儿童每次0.5~1.0mg/kg，每天3次，或异丙嗪，成人每次25~50mg，儿童每次1.0mg/kg，每天3次；3、严重者，如有组织坏死，用可的松1天2次，每次50mg，肌肉注射，连用1周。4、局部保持清洁，防止感染，可用中医生肌散以促进坏死组织更新。ARTHUS阿瑟氏反应典型病例患儿接种流脑疫苗后十天左右，局部发红，经抗生素治疗，不见好转，改用激素后红种明显好转，停用激素后，局部红肿加剧。第Ⅳ型变态反应第Ⅳ型变态反应是迟发型超敏反应，T细胞与相应抗原结合后24~48小时发生的组织损伤。由于发生时间比较晚，又称为迟发型超敏反应。参与反应的不是抗体，而是致敏T细胞、单核-巨噬细胞和淋巴细胞聚集于局部，引起免疫损伤。人体感染结核或接种BCG后至少10~14天，一般需1个月才开始产生敏感性。急性播散性脑脊髓炎（一）急性播散性脑脊髓炎属第Ⅳ型变态反应，又称感染后脑脊髓炎、预防接种后脑脊髓炎，是指继发于麻疹、风疹、水痘、天花或预防接种后，因免疫介导导致免疫机能障碍而引起的中枢神经系统内的脱髓鞘疾病。急性播散性脑脊髓炎（二）本病在接种疫苗后1周~1个月发生，平均潜伏期10~15天，最早5天。起病突然，最常见的症状是开始有低热（38℃左右）、不适、厌食、肌肉或关节疼痛、精神萎靡、感觉四肢酸痛无力、手足发麻、有时有异常感觉、感觉逐渐迟钝、行动不便、出现上行性麻痹。主要临床表现：轻重不等的发热，全身不适，1~3天。后出现脊髓炎症状。横贯型者表现为截瘫或四肢瘫痪，有一个感觉障碍平面。平面以下有运动、感觉、括约肌功能障碍。急性播散性脑脊髓炎（三）3、病理检查：大脑、小脑、脊髓有播散性的脱髓鞘改变，脑室周围的白质、颞叶、视神经的脱髓鞘改变明显。脱髓鞘改变以小静脉为中心，小静脉有炎性细胞浸润，其外层有以单核细胞为主的周围性浸润，即血管袖套，静脉周围白质髓鞘脱失，并有散在胶质细胞增生。属于Ⅳ型变态反应的皮肤病有：接触性皮炎、湿疹、结核菌素型皮肤反应等。★有些皮肤病的过敏机制较为复杂，不能单属于某一型变态反应，如异位性皮炎属Ⅰ型和Ⅳ型，而药疹则包括各型变态反应。铝佐剂作用机理上世纪20年代开始广泛使用的胶体佐剂（铝盐）已经使用至今，其作用机理：1、使抗原滞留，缓慢释放；2、引起局部炎症反应，能吸引活性淋巴细胞，增强免疫应答；3、主要引起体液免疫；4、常引起局部刺激症状和不良反应硬结的治疗取适量云南白药(根据硬结范围而定)，加入食醋调成浆糊状;用无菌棉签将药均敷在硬结上，再盖上无菌纱布，胶布固定。12～24小时更换1次，每6小时在纱布上滴食醋1次，以保持湿润。

—云南白药具有活血化癖消肿止痛之功效，外敷治疗因注射DPT引起注射部位硬结显效快，治愈率高，缩短病程。无菌性脓肿（一）含佐剂的疫苗不能冰冻保存，冻结时氢氧化铝颗粒失去其胶体结构变成晶体，可能在接种部位出现无菌性脓肿并使疫苗失效。临床表现（1）注射局部先有较大红晕,，多在2~3周时接种部位出现大小不等的硬结、肿胀、疼痛。（2）炎症表现并不剧烈，可持续数周至数月。轻者可在接种局部的针眼处流出略带粉红色的稀薄脓液；较重者可形成溃疡，溃疡呈暗红色，周围皮肤红肿，皮肤未破溃前，有波动感。（3）若破溃则开始排脓，轻者创面经数周至数月可自行吸收；重者有时表面虽然愈合，但深部仍在溃烂，甚至经久不愈。无菌性脓肿（二）治疗（1）干热敷以促进局部脓肿吸收，每日6~8次，每次15~20分钟左右。（2）未破溃前可用注射器抽取脓液，并可注入适量抗生素。不宜切开排脓，以防细菌感染或久不愈合。无菌性脓肿（三）3）已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切 开排脓，必要时还需扩创，将坏死组织剔除。

—首先局部用75%酒精严格消毒，用无菌粗针头及注射器抽出黄绿色脓液。

—用生理盐水注入空腔内反复彻底冲洗，至无黄绿色脓液为止。然后注入抗生素于腔内以防感染，并用无菌纱布加压包扎。

—隔48小时后再次抽渗出液，以防止大量的渗出液不能吸收而影响新肉芽组织生长

—加压包扎3天，促使空腔缩小，粘合，阻止渗出而有利于愈合

—用一块无菌纱布覆盖针眼，注意患儿尿湿污染局部。无菌性脓肿（四）（4）有继发感染时，经验治疗使用抗生素，并换药时冲洗伤口，引流通畅；分泌物细菌培养，根据药敏培养实验的结果，选择用敏感的抗生素。

化脓性淋巴结炎

BCG必须通过淋巴管到达全身，因此接种处附近的淋巴结（通常在腋下）有一定程度的组织反应，表现为轻微肿胀，这是正常现象。一般淋巴结肿大＜1cm，1~2个月消退。发生在BCG接种后2~6个月病例定义淋巴结直径>1.5cm/引流窦大小超过淋巴结通常发生在腋下(也可以发生在同侧锁骨上方，一般会误认为是肿瘤淋巴结转移）,与接种位置在同一侧处理根据淋巴结肿大程度

1、是否和周围组织粘连

2、是否形成脓肿

3、是否破溃

处理：1.一般先局部热敷治疗，一部分即可治愈。

2.另一部分淋巴结热敷后由大变小，由硬变软，液化成脓，此时适合切开引流。用括匙反复搔括脓腔内干酪样坏死组织，并彻底清除。

自然痊愈超过数月只在皮肤发生粘连或者形成窦道时需进行处理手术引流和局部使用抗结核药物全身用药是无效的对于病程长，局部症状重,脓液培养阳性的患儿，配合INH治疗。

预防接种不良反应的处理类似我们购买商品后的售后服务。只有认真规避预防接种不良反应的风险和及时正确的处理，才能保证儿童健康，化解矛盾，构建和谐社会，促进儿童计划免疫工作的顺利进行。疫苗接种不良反应的处理技巧孩子在疫苗接种后出现不良反应，家长往往比较着急，有的家长甚至情绪激动乃至失控。家长的心情应该予以充分理解，而不是与儿童家长对峙形成僵局，这既不利于事情的处理，也不利于社会的安定团结，与构建和谐社会的要求背道而驰。因此，不良反应处理时的技巧是很重要的。处理预防接种不良反应固然需要精深的医学理论，但是实际工作经验更为重要。

1、真诚面对：以诚实的态度、真正站在儿童家长的位子换位思考，是换取家长信任和支持的前提。有的反应是疫苗接种时的一般反应或加重反应，只要耐心解释即可。国家批准使用的疫苗是非常安全的，解释疫苗接种后的不良反应大多对人体没有严重的危害，不会危害儿童的健康，可以解除儿童家长的后顾之忧；

2、镇静自如：告诫接种点医生不要自慌手脚，特别要杜绝把责任推在具体接种的医生身上将矛盾和问题复杂化。如发生接种程序及剂量错误，由于防疫医生过于紧张，会使儿童家长误认将会影响健康，害了孩子一辈子；

3、科学解释

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用掌握的医学、免疫学等知识，科学、实事求是地向儿童家长解释，强调任何一种大规模用于儿童接种的疫苗，实际是无毒和反应轻微的。当然，严重的不良反应应及时进行治疗，必要时要进行医学鉴定。

4、及时报告：快速向当地疾控中心报告，并按常规月报报告；

5、预防为主：杜绝接种差错事故，接种反应有些是不可避免的，可以通过预检及通知单告知，以免发生接种不良反应后的被动局面；

6、群体性心因性反应的处理：这些病人只有自觉症状，但是无阳性体症。发生群发性心因性疾病时，要消除恐慌心理，特别要稳定工作人员的情绪，做到遇事不慌，正确处理，采取正确疏导，稳定病人的情绪，防制产生顾