围手术期治疗林小燕课件

胃癌围手术期

综合治疗和合理用药胃癌AJCC分期（六版vs七版）N0（N0）N1（N1）N2（N1）N3a（N2）N3b（N3）01-23-67-15≥16T1（T1）粘膜、粘膜下层IA（IA）IB（IB）IIA（IB）IIB（II）IIB（IV）T2（T2a）肌层IB（IB）IIA（II）IIB（II）IIIA（IIIA）IIIA（IV）T3（T2b）浆膜下IIA（IB）IIB（II）IIIA（II）IIIB（IIIA）IIIB（IV）T4a（T3）浆膜IIB（II）IIIA（IIIA）IIIB（IIIA）IIIC（IIIB）IIIC（IV）T4b（T4）临近脏器IIIB（IIIA）IIIB（IV）IIIC（IV）IIIC（IV）IIIC（IV）胃癌术后生存状况（六版vs七版）DanieleMarrellietal.AnnSurg2012;255:486–491第六版分期第七版分期胃癌术式的选择对预后的影响D2切除需要手术者接受过相当程度的训练并拥有相应的专业技能东亚国家的标准手术西方国家推荐术式D2基础上联合脾切除或D3式手术不优于D2式手术LancetOncol.2010May;11(5):439-49.D1：将受累的近端胃、远端胃或全胃切除（远端或全胃切除），并包括大、小网膜淋巴结（包含了贲门右、贲门左淋巴结，胃小弯、胃大弯，幽门上、幽门下淋巴结）。D2：D1附加胃左血管旁淋巴结、肝总动脉旁、腹腔干、脾门和脾动脉旁淋巴结清扫。

胃癌围手术期治疗的目的胃癌单纯手术存在局限性：T4或部分T3病例手术难度及风险较大扩大手术不能带来治愈率的提高根治术后复发和转移率较高胃癌围手术期治疗的目的：提高局部切除率，改善远期生存LAGC手术前后辅助治疗发展历程1960’s~辅助化疗的观察性研究2007~2010辅助化疗META分析2011CLASSIC：XELOX2005MAGIC2009EORTC40954？1993~20026篇辅助化疗META分析术后辅助治疗2001CRT：INT01162014CRT：ARTISTOngoing：MAGIC2…2007FFCD97032007~2010ACTSGC

S-1China：？手术前后辅助治疗病例数：3809pts方法:12RCT（1998.1～2007.12）日本：4,意大利：4,法国：2,西班牙/波兰：1D1以上手术病例纳入，并且排除病理分期为T1病例手术组(1913pts)vs化疗+手术组(1896pts)BritishJournalofSurgery,Jan,2009;96:26-33

BrJSurg.2009Jan;96(1):26-33结果:辅助化疗可降低术后22%死亡风险，HR:0·78(95CI0·71to0·85)亚组分析显示，辅助化疗的优势不受如下因素影响：肿瘤侵犯深度淋巴结转移情况淋巴结清扫情况东西方人种给药途径Meta-analysisshowssurvivalbenefitofadjuvantchemotherapygroup病例数：3838pts方法:17RCT（1984.1～2007.12）日本：4,欧美：13手术组(1924pts)vs化疗+手术组(1857pts)5年OS：49.6%vs55.3%死亡风险降低18%

胃癌辅助治疗适合人群有淋巴结转移者或T3/T4者根治术后应作辅助化疗T1-2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗T2N0M0患者具有高危因素行术后辅助化疗分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵、年龄低于50岁胃癌围手术期治疗主要研究

研究方案n5YOS/MSTMAGIC1）ECF+手术

+ECF25036%手术

25323%INT-01162）手术

+CRT28135mon手术

27527monACTS-GC3）手术

+S-152971.7%手术

53061.1%CLASSIC4）手术

+XELOX52078%手术

51569%1）DCunningharnetal.,NewEngJmed;35511-20,2006.2）JSMacdonaldetal.,NEnglJMed;345725-730,2001.4）WCGICO-00073）MSasakoetal.,JClinOncol29:4387-4393.2011术后辅助化疗——S1单药ACTS-GC1059例(stageII/III，D2)随访3年S-1单药组529casesOS:80.1%72.2%OS:70.1%单纯手术组530casesS-1治疗12个月，80mg/m2/dx4周,休息2周78%的病例完成了6个月治疗，71%完成了12个月3/4度毒性反应少见(恶心、腹泻3-4%)50%分期II期，40%III期

45%T3-4，90%N+SakuramotoSetal.NEnglJMed2007;357:1810-1820

新型口服氟尿嘧啶类药物:·Tegafur(5FU前体药物)·吉美嘧啶·奥替拉西三药复合制剂DFS:72.2%DFS:59.6%亚组分析-II期

012345050100232233230226186178100882527(years)No.atriskTS-1手术

3年OS-TS-1

90.7%手术

82.1%HR=0.59[0.36-0.99]p=0.042(log-ranktest)01234505010023123321520716114385681919(years)3yRFS-TS-183.7%-手术

72.1%HR=0.55[0.36-0.83]p=0.004(log-ranktest)OverallsurvivalRelapse-freesurvival(%)亚组分析-IIIA期

01234505010019420319119613613267591814(years)No.atriskTS-1手术3yearOS-TS-1

77.4%-手术

62.0%HR=0.66[0.45-0.97]p=0.032(log-ranktest)0123450501001942031761701111025247117(years)3yearRFS-TS-1

69.1%-手术

56.5%HR=0.64[0.45-0.90]p=0.009(log-ranktest)OverallsurvivalRelapse-freesurvival(%)

亚组分析-IIIB期01234505010089838576595434251010(years)No.atriskTS-1手术

3yOS-TS-1

63.4%-手术

56.6%HR=0.73[0.45-1.18]p=0.192(log-ranktest)012345050100898376604335261756(years)3yRFSTS-1

49.9%--手术

38.3%HR=0.69[0.46-1.04]p=0.075(log-ranktest)OverallsurvivalRelapse-freesurvival(%)不良事件：S-1组安全参数,%所有等级3/4级腹泻603.1恶心393.7呕吐22.61.2白细胞减少59.41.2厌食61.16胆红素升高461.5白细胞减少59.41.2血小板减少260.2贫血90.11.2S-1

安全人群（n=517）SakuramotoSetal.NEnglJMed.2007;357(18):1810-20.消化道反应相对较重，用药需注意患者饮食和体重情况II、IIIA期根治术后患者,S-1单药辅助化疗显著改善总生存期和无复发生存指南推荐：适用于D2根治术后II期和IIIA期患者，对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者ACTS-GC结果II,IIIA

/IIIB*

期胃癌D2切除术患者

既往未接受过化疗和放疗XELOX8周期（6个月）无辅助化疗随机分组主要终点：3年DFS‡次要终点：OS及药物安全性n=1035n=520n=515*第6版AJCC/UICC肿瘤分期手册（2003-2010）†根据分期、国家及年龄、性别和淋巴结分期等分层分析‡GASTRICproject:3年DFS与5年OS极为相关（Burzykowskietal.ASCO2009）卡培他滨:

1000mg/m2bidd1–14q3w奥沙利铂:

130mg/m2d1q3w1：1†

2013WCGICA,Abstract#0-0007[AnnalsofOncology24(4):iv11–iv24,2013]术后辅助化疗——XELOXCLASSICCLASSIC-DFS亚组分析结果2013WCGICA,Abstract#0-0007[AnnalsofOncology24(4):iv11–iv24,2013];Lancet.2012Jan28;379(9813):315-21.不良事件：XELOX组安全参数,%所有等级3/4级腹泻482恶心668呕吐397口腔炎12<1手-足综合征191外周神经病变562中性粒细胞减少6022血小板减少268心功能紊乱2<1XELOX安全人群（n=496）Bangetal.Lancet2012;379:315-21.2013WCGICA,Abstract#0-0007[AnnalsofOncology24(4):iv11–iv24,2013]可切除胃癌围手术期化疗--MAGIC研究胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）ECF*3cs-手术-ECF3cs单一手术N=250R069.3%N=253R066.4%ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivD.Cuuningham2005ASCOabs4001Cunninghametal,NEJM2006Logrankp-value=0.009HazardRatio=0.75

(95%CI0.60-0.93)0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomization0122436486072CSCSSurvivalrate36.3%23%含D1，D2以及胃食管切除术D2约占40%不良事件：化疗组3/4级不良反应%术前化疗术后化疗中性粒细胞减少23.827.8淋巴细胞减少19.916.9白细胞减少11.511.1恶心6.412.3呕吐5.610.1外周神经病变3.83.6口腔炎4.33.6腹泻2.63.6皮肤改变3.41.5Cunninghametal,NEJM2006围手术期化疗组2例病人开始治疗60天内死于心脏疾病围手术期化疗推荐方案及疗程术前化疗可以降期，提高手术切除率围手术期化疗提高远期生存ECF围手术期化疗成为欧洲胃癌标准治疗ECF（推荐分级为1）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（2A）术前化疗周期数为2-3周期（2B）ECF（标准）术前、后各三周期EPI50mg/m2IVd1;CDDP60mg/m2IVd1;5-FU200mg/m2IVciv24hd1-21EOF（改良方案）EPI50mg/m2IVd1;

OXA130mg/m2IVd1;5-FU200mg/m2IVciv24hd1-21ECF及其改良方案q21dq21dECX（改良方案）EPI50mg/m2IVd1;CDDP60mg/m2IVd1;

5-FU500-600mg/m2civ24hd1-5EOX（改良方案）EPI50mg/m2IVd1;

OXA130mg/m2IVd1;

5-FU500-600mg/m2civ24hd1-5ECF及其改良方案q21dq21dECX（改良方案）EPI50mg/m2IVd1;CDDP60mg/m2IVd1;

CAPE625mg/m2POBIDd1-21EOX（改良方案）EPI50mg/m2IVd1;

OXA130mg/m2IVd1;

CAPE625mg/m2POBIDd1-21ECF及其改良方案q21dq21d新辅助化疗与辅助化疗方案的关系新辅助治疗不仅可以提高手术完整性切除率，同时又是患者术后辅助化疗方案选择的最重要决定因素之一。术前新辅助化疗方案有效者，辅助化疗时可以继续原方案要考虑患者术后消化道重建带来的病理生理变化，以及重复化疗的耐受性，必要时适当调整。新辅助化疗无效者，辅助化疗可考虑换其他药物或定期观察，目前缺少相应证据。入选标准:

可切除IB-VIM0胃或胃食管结合部腺癌5FU/LVOBSERVATION5FU/LVRADIATION5FU/LV4,500cGy/28d5FU/LVx2MacdonaldJSetal,ASCOGICancersSymposium2004,Abstract6.术后辅助放化疗--INT-0116研究281例275例大部分肿瘤位于胃远端20%为贲门癌69%为T3~4期85%有淋巴结转移D0/D1:90%D2:10%随机分组辅助放化疗较单纯手术的总生存和无复发生存率提高MacdonaldNEJM345:725-730;2001化放疗仅手术(P<0.001)41%50%48%31%(P<0.001)3年无复发生存（48vs31%）3年生存（50vs41%）化放疗仅手术局部复发比例（19vs29%）不良事件：术后放化疗组3/4级不良反应例%血液学毒性14854胃肠道反应8933流感样症状259感染166外周神经病变124心血管毒性114疼痛93肺损伤11死亡31MacdonaldNEJM345:725-730;2001D0或D1术后辅助治疗选择胃癌术后复发转移模式与手术技术和范围密切相关施行D0/D1根治术,术后局部复发率高施行D2根治术，术后局部复发率明显下降未达到D2手术切除或手术中可能肿瘤残余或预计局部复发率高的患者应考虑化疗联合局部放疗。D0或D1切除术后患者，放化疗有助于改善生存期。D0/D1胃癌根治术后的局部进展期胃癌，可给予氟尿嘧啶类单药（含卡培他滨）联合放疗进行辅助化疗术后放化疗术后放化疗

适应症：主要针对胃癌(包括胃食管结合部癌)根治术后(R0),D0或D1式淋巴结清扫

放射野：包括根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区

照射剂量：DT45-50.4Gy，每次1.8Gy，共25-28次

化疗方案：选择氟尿嘧啶类药物（5-FU滴注或卡培他滨）术后放化疗方案CAPE：

750-1000mg/m2POBID1-14q28d

放化疗前1周期,放化疗后2周期CF：LV200mg/m2IVPd1,15或d1,2,15,16

5-FU400mg/m2IVPd1,15或d1,2,15,16

5-FU1200mg/m2civ24h，d1,2,15,16

q28d；放化疗前1周期,放化疗后2周期术后放化疗方案同期放化疗：CAPE625-825mg/m2POBIDd1-5或d1-7,qw,5w5-FU200-250mg/m2IVciv24h,d1-5或d1-7qw,5wD2根治术后

辅助化疗vs化疗+放疗(ARTIST)

XP:

卡培他滨2000mg/m2/dayd1-14

顺铂60mg/m2d1q3w

最多6疗程

D2根治胃癌主要终点:3年无病生存率次要终点:总生存,毒性,生物标记分析458例患者随机化随

机化XP:

2疗程卡培他滨

1625mg/m2/day+放疗45Gy

5周XP:

2疗程LeeJetal.JCO2012;30:268-273LeeJetal.JCO2012;30:268-273全部病人淋巴结阳性病人ARTIST结果

术后辅助化疗+放化疗不优于单纯化疗D2式根治术后不推荐辅助化疗联合放疗2014年最终结果p=0.0922JClinOncol32:5s,2014(suppl;abstr4008)胃癌术后辅助化疗的疗程尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行1年由于没有进一步的循证医学依据，部分专家建议沿用结肠癌的经验，也可参照上述两项临床试验联合方案6个月单药不超过12月术后辅助化疗基本原则术后辅助化疗开始时间：术后各脏器功能基本恢复正常，应尽早进行，最好在术后4周左右开始，不宜超过8-12周如超过3月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处手术分期越晚、淋巴结清扫越不彻底、高危因素越多，术后辅助化疗的力度就应该越强。还需结合患者术后体力恢复情况、年龄和伴随基础疾病来进行选择。如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又具有辅助化疗适应症者，推荐采用口服氟尿嘧啶类单药如S1或卡培他滨化疗。辅助治疗参考流程图胃腺癌（术前分期）可切除T1NO可切除>T1N0手术或内镜下切除术前化疗手术手术术后化疗D0/D1辅助放化疗辅助化疗病例一男性，56岁胃窦癌远端胃大部切除术后4周手术记录见肿物位于胃窦，侵透浆膜，胃周多发肿大淋巴