儿童重症医学课件

儿童重症医学概论儿童重症医学（pediatriccriticalcaremedicine,PCCM）是专门研究从胎儿到青春期各年龄阶段危重病症的基础、预防和临床的理论与实践方法，以进行及时有效的救治的儿科医学三级学科。监护病房（NICU/PICU）是医院中危重病儿集中管理的单位，它注重疾病演变的过程和诊疗的整体性，应用先进的诊断和监护技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效的干预措施，对小儿危重病进行积极的治疗。任务和目的PCCM的任务是研究小儿时期危重病症的基础、预防和临床的理论与实践的医学科学，目的是救治危及小儿生命的危险和重大疾病，争取最大限度地降低小儿危重病的发生率、死亡率和致残率。一是按病情严重程度划分，可以是急症，如儿童意外、急性脑炎、感染性休克等，也可以是慢性病，如再障、肾病、结缔组织病、喘息性疾病、遗传代谢病等。按年龄划分：早产儿重症医学、新生儿重症医学、儿童重症医学。儿科呼吸衰竭呼吸功能衰竭是指由于呼吸系统原发病或继发病变引起通气或换气功能障碍，导致呼吸正常大气压的空气不能满足机体代谢需要，发生缺氧和二氧化碳潴留的一种病理生理过程或临床综合征。急性呼衰病因有：气道阻塞性疾病、急性肺部和胸廓疾病、神经肌肉系统疾病、各种肺外、全身性急重症慢性呼衰病因：重症慢性肺疾病、肺部或其他先天性解剖异常、呼吸泵异常等。呼吸衰竭分类急性呼衰与慢性呼衰呼吸泵衰竭与肺衰竭按血气分I型呼衰与II型呼衰新术语：低氧性呼吸衰竭、高碳酸-低氧性呼吸衰竭、潜在性呼吸衰竭、慢性呼吸功能不全急性加重儿科急性肺损伤和呼吸窘迫征ALI/ARDS是SIRS、休克和多脏器功能障碍最常见的靶器官损伤表现。ALI/ARDS可视为呼吸衰竭的一种特殊类型。ALI/ARDS是临床综合征ALI/ARDS诊断有发病的高危因素急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫低氧血症：ALI时PaO2/FiO2≤300mmHg，ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg。胸部X线检查示两肺浸润阴影。肺毛细血管楔压（PCWP)≤18mmHg或临床能除外心源性肺水肿。凡符合以上5项者可诊断。常用检测指标氧合指数（PaO2/FiO2）：正常值为400-500.机械通气时氧合指数为FiO2×MAP×100/PaO2，正常值OI＜5，在10-15时有机械通气指征，在15-20时为呼吸衰竭，当＞25-30时呼吸衰竭严重且不可逆转，当>35-40时需体外膜肺才有挽救可能。小儿感染性休克Septicshock，又称脓毒性休克/败血症休克炎症免疫反应失控是感染性休克的始动机制细菌、病毒、真菌等各种病原体感染引起的SIRS均称为脓毒症，从脓毒症、感染性休克至多脏器功能不全综合征，是一个发生、发展的连续过程。感染性休克是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的病理过程之一。感染性休克发病机制休克代偿期、失代偿期、不可逆期高动力循环型（高排低阻、暖休克）、低动力循环型（低排高阻、冷休克）原发感染性休克、继发感染性休克感染性休克诊断

感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）临床表现符合下列6项中3项1、意识改变、烦躁不安或萎靡、表情淡漠、意识模糊，甚至昏迷、惊厥。2、皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指趾发绀，皮肤花纹，四肢凉，如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克。3、心率脉搏的改变，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。感染性休克（脓毒性休克）失代偿期代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压<该年龄组第5百分位或<该年龄组正常值2个标准差。即：1-12个月收缩压<70mmHg，1-10岁收缩压<70mmHg+[2×年龄（岁)]，>10岁收缩压<90mmHg。感染性休克监测血小板、凝血相、血气分析、血糖、尿量、出入量、肝肾功能、血氧饱和度、动脉血压、中心静脉压、心功能（超声）、氧代谢监测等感染性休克治疗液体复苏：20ml/Kg生理盐水在5-10分钟内注入，要根据临床再重复至总量60ml/kg(15-30min内）。给氧和呼吸支持血管活性药物肾上腺皮质激素抗感染、抗炎症介质、抗毒素654-2：0.5-1.0mg/kg静注，必要时15-30min/次硝普钠：0.5-8.0ug/kg.min硝酸甘油：0.1-5.0un/kg.min小儿心力衰竭心力衰竭是指心脏或循环系统输送的氧绝对或相对不能满足机体需要的临床综合征。婴幼儿心衰分类按发病急缓分：急性心衰、慢性心衰、慢性心衰急性加重按发生部位分：左心衰、右心衰、全心衰按心输出量分：低心输出量心衰、高心输出量心衰、正常输出量心衰按心功能受损阶段分：收缩功能障碍心衰、舒张功能障碍心衰按原发病分类：重症肺炎心衰、先心病心衰、川畸病心衰、心肺复苏后心衰、先心病术后心衰优先的NCPAP支持策略：早期应用、观察性应用和试验性应用、早撤机应用重症肺炎是否发生心衰肺炎、心衰、呼衰、休克、微循环障碍等是一组相对独立，但又是交叉或互相影响的病理生理过程，其共同点是氧供（肺氧合、氧运输、细胞氧合）与氧需平衡和失衡的动态变化过程。进一步明确是单纯的重症肺炎还是脓毒症的肺部表现；重症肺炎亦可合并气道梗阻、胸腔积液、脓胸等，亦可发展为败血症、休克、DIC、中毒性脑病、胃肠功能障