叶志中讲哮喘课件

哮喘持续状态

叶志中一、概述

1、定义

哮喘的严重发作

哮喘发作持续24小时以上

一般平喘治疗不能缓解

症状：喘鸣、呼气性

端坐呼吸

紫绀，甚或昏迷

可因心肺功能衰竭致死

2、有关哮喘的基本概念（1）气道炎症学说

哮喘的本质是气道高反应性气道对各种抗原或非特异性剌激的收缩反应过度

气道炎症（慢性、非特异性）是病理基础

多种炎症细胞（嗜酸性细胞、T淋巴细胞、肥大细胞），以及炎症介质、细胞因子、神经介质起着重要的作用

3、重症哮喘的概念哮喘的急性发作，或暴发经常规治疗无效短时间内进入危重状态易出现呼衰及并发症分类—

缓发持续型：突发急进型：暴发严重气道阻塞迅速昏迷、呼衰、甚至窒息

二、发病1、哮喘急性发作支气管平滑肌痉挛+粘膜水肿+粘液分泌↑

↓

气道阻力↑（↑↑）

↓

最大呼气流速↓（↑↑）

↓

潮气量↓（↓↓）

↓（缺氧）机体代偿呼吸频率↑（分钟通气量↑）

哮喘持续+诱因作用：

‐‐‐

→

失代偿

（呼吸肌肉疲劳）

↓

分钟通气量↓

（呼酸）

三、临床表现1、症状

喘息发作，经常规治疗无效

极度呼吸困难：窒息感端坐呼吸辅助呼吸肌运动加强

神经精神症状：精神紧张，烦躁、焦虑意识障碍，昏迷

哮

2、体征呼吸频率增快（呼气长而费力）紫绀肺部过度充气

广泛哮鸣音心动过速

3、危重指标

呼吸困难加重，病人极度衰弱

两肺呼吸音极弱、哮鸣音消失

心率120bpm以上

意识障碍：嗜睡、昏迷

血气分析：PaC02大于50mmHg

有气胸、纵隔气肿、肺不张、心力衰竭等合并症

五、治疗1、治疗原则

迅速有效平喘

氧疗

补充液体及纠正酸中毒

处理并发症（如感染、心衰、气胸等）

机械通气

无创面罩通气有创通气

2、治疗措施（1）应用支气管解痉剂

ß2-受体激动剂雾化吸入肾上腺皮质激素静脉注射

适量氨茶碱静脉使用（2）鼻导管给氧

氧流量4～6L/min，输氧注意湿化（3）补充足够的液体补给等渗溶液2000～3000ml

注意补充电解质

注意心功能（4）并发代谢性酸中毒，适当静脉补碱

（5）伴有肺部感染，积极控制感染

糖皮质激素(一)

最有效的抗变态反应炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入给药:全身性不良反应较少,长期治疗持续性哮喘的首选药物口咽局部的不良反应连续、规律吸入。β2受体激动剂

短效：起效快，松驰气道平滑肌作用强,缓解轻～中度急性哮喘的首选药物.

按需间歇使用不良反应：骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等.长效：较强的脂溶性和对β2受体较高的选择性,平喘可维持12h以上。适用于支气管哮喘的预防和治疗平喘方案

近年推荐吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合运用:

有协同的抗炎和平喘作用，适合中～重度哮喘患者的长期治疗。

茶碱(一)较弱的舒张支气管平滑肌作用强心、利尿、扩张冠状动兴奋呼吸中枢和呼吸肌低浓度茶碱有抗炎和免疫调节作用

茶碱(三)茶碱的“治疗窗”窄:

易引起心律失常、血压下降有效、安全的血药浓度6～15mg／L影响氨茶碱代谢的因素：如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等。抗胆碱能药物通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其作用较β2受体激动剂弱，起效也较慢与β2受体激动剂联合应用有协同作用长期应用不易产生耐药有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜其它治疗哮喘药物

抗组胺药物：酮替芬、氯雷他定等,具有抗变态反应作用，其平喘作用较弱。用于伴有过敏性鼻炎的患者。其不良反应是嗜睡。可能减少口服激素剂量的药物：包括口服免疫调节剂如甲氨蝶呤，某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。

机械通气与吸痰？

无创面罩通气前提：神志清醒，分泌物不多方法：面罩连接是关键