脊髓四肢手术的麻醉课件

第二十五章

脊柱、四肢手术的麻醉

Aneasthesiaofspinalcolumnandextramity教学大纲掌握：脊髓外伤、脊柱侧弯的生理影响熟悉：脊柱、四肢手术病人的麻醉特点，麻醉前病情评估与麻醉选择了解：桡神经、正中神经、尺神经、股外侧皮神经、坐骨神经阻滞方法第一节

脊柱、四肢手术病人的麻醉特点1.脊柱、四肢手术切口种类多，要了解切口的神经支配2.脊柱、四肢手术体位多样，要了解各种体位对病人生理的影响3.关节囊和骨膜部位末梢神经丰富，易引起心率、血压变化5.下肢血管容量较大，麻醉后血压下降6.手术可见任何年龄，但老年人日渐增多，应注意老年常见的合并症7.骨科手术后疼痛一般较重，术后要适当的止痛8.骨粘剂（骨水泥acryliccement）的应用骨粘剂是一高分子聚合物，单体本身可使血管扩张，血压下降，另一方面，当骨粘剂置入密封的骨髓腔后，易致脂肪栓塞、气栓第二节麻醉前病情评估

与麻醉选择

麻醉前病情评估一.全面了解病史，特别注意有无下列疾病1.高龄病人可伴有重要器官功能低下2.高血压病人3.冠心病病人4.类风湿性关节炎二、麻醉选择一）上肢手术麻醉一般选择臂丛神经阻滞(brachialplexusblock)臂丛神经由C5-8和T1脊神经组成，也可行高位硬膜外麻醉，特别对双侧上肢手术常用阻滞方法：肌间沟径路（尺神经阻滞不全）锁骨上径路

腋径路（肌皮神经阻滞不全，故前臂外侧和拇指底部效果较差）因此：1.除尺神经支配区外，均可选择肌间沟径路阻滞2.对于前臂手术，特别是尺神经支配区的手术更适合选择腋径路阻滞3.对于肩部手术要选择同侧颈丛(cervicalplexus)阻滞和肌间沟径路阻滞4.若手术时间长，可用连续臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞注意事项1）注意局麻药中毒2）若阻滞不全，可局部神经或末梢阻滞3）不要刻意找异感从原则上讲，下肢手术除椎管麻醉的禁忌证外，均可选择椎管内麻醉（硬膜外或腰麻）椎管麻醉的禁忌症1.穿刺点感染或有手术史2.有脊椎结核3.有脊髓或神经根病变4.低血容量者5.有颅内高压者不能作腰麻下肢手术椎管麻醉注意事项麻醉前适当补充血容量腰骶脊神经根较粗大，阻滞时间较长注意硬膜下麻醉的发生脊柱手术的麻醉除低位的腰椎间盘脱出、腰椎管狭窄可作硬膜外或腰麻外，其它绝大部分脊柱手术均需作全麻插管本节主要介绍脊髓外伤、脊髓侧弯脊髓外伤的病理生理改变及处理措施1.气管插管急性颈椎损伤最主要的死亡原因是呼吸衰竭，因此，都应视为有不稳定性颈椎骨折。在搬运过程中，应固定颈部，以防进一步损伤。此类病人可能需应用纤维支气管镜引导行清醒气管插管或行经鼻气管插管。但应注意插管时尽量减少颈部后展

2.维护脊髓氧供所有脊髓损伤病人的麻醉处理都应维持良好的脊髓供血：1）维持足够血压以保证脊髓灌注压2）应避免过度通气，因PaCO2严重降低可减少脊髓血流3．呼吸功能支持高平面脊髓损伤可导致呼吸功能受损C5以上损伤，由于膈肌和肋间肌抑制而发生呼吸衰竭，需行呼吸支持同时由于不能有效咳嗽和清除呼吸道分泌物而发生肺不张和感染

5．避免应用琥珀胆碱

对脊髓损伤造成截瘫的病人应用琥珀胆碱可引起高钾血症，钾释出的数量取决于截瘫水平。在损伤后48h内应琥珀胆碱是安全的由于48h以后肌细胞膜乙酰胆碱受体的急剧增加，对去极化肌松药变得超常敏感，在脊髓损伤后4周至5个月血清钾升高最为明显，可引起室颤和心脏停搏所以，脊髓损伤48h后禁用琥珀胆碱，可选用非去极化肌松药6．控制体温脊髓损伤平面以下体温变化与交感张力分离，即当体温下降时，缺乏交感缩血管反应，导致体温随环境温度而变化对这类病人需注意保温

7．自主反射增强对T5以上平面脊髓横断病人，在脊髓休克恢复过程中，约85%的病人发生自主反射增强其表现特征为严重的阵发性高血压、心动过缓、心律失常，如不予以处理，可发生高血压危象，处理包括去除刺激因素、加深麻醉、应用直接作用于血管的扩张药脊柱侧弯脊柱侧弯可引起脊柱和胸廓畸形，其中特发性者占75％一90%，其余10％一25%可伴有神经肌肉疾病、先天性异常，包括先天性心脏病脊柱侧弯的病理生理变化1．呼吸功能该类病人呼吸功能改变主要为通气/血流比例失调，导致低氧血症。然而随着年龄增长，由于代偿功能下降，而出现二氧化碳分压升高，长期低氧血症、高二氧化碳分压，使肺血管收缩，导致肺血管不可逆性改变和肺动脉高压脊柱再次手术的麻醉