肺结核的诊断和治疗课件

肺结核病

Pulmonarytuberculosis

1概述肺结核病概念：结核(分枝)杆菌慢性感染病（肺）占器官结核病总数的80%～90%其中，痰排菌者：传染性肺结核病2概述

流行病学1995年WHO宣布进入紧急状态

耐药菌(2/3)+HIV/AIDS感染96年统计：传染病致死中，肺结核占第一位近几年，肺结核由丙类乙类传染病3一、传染源二传播途径5二、传播途径1、呼吸道传播咳嗽、喷嚏、大笑等，将含有结核杆菌的微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。2、消化道、皮肤等传播少见结核病在人群中的传播6三、易感人群

婴幼儿、老年人;HIV感染者;免疫抑制剂使用者;慢性疾病患者等免疫力低下;(是结核病的易感人群)结核病在人群中的传播7五、化学治疗对结核病传染性的影响治疗2周：结核分枝杆菌减少原有菌量5%,治疗4周：结核分枝杆菌减少至原有菌量0.25%,不仅数量减少，活力也减弱。结核病在人群中的传播980ºC95ºC100ºC5%70%太阳10w湿热5分1分煮沸5分石炭酸24h酒精2分直晒2-7h紫外线30分杀灭结核分枝杆菌条件10原发性肺结核

血行播散性肺结核

继发性肺结核

结核性胸膜炎

肺外结核结核分类11二、血行播散型（粟粒型）肺结核急性粟粒型肺结核：

一次性较大量播散中毒症状重ｘ线：三均一粟粒病灶亚急性血行播散型肺结核：

分批、少量播散中毒症状不明显ｘ线：三不均一播散病灶1314三、继发型肺结核

☆原因：初染后体内潜伏病灶中TB菌

☆成人结核最常见的类型

☆常呈慢性（但也有急性）起病和经过

☆好发于上叶尖后段或下叶尖段

☆病理和X线形态：

渗出浸润型//增生型//干酪型//空洞型//结核球(瘤)/慢纤洞型肺结核

15☆慢性纤维空洞型肺结核

＞２年收缩表现严重：毁损肺传染源厚壁空洞咯血反复感染治疗不及时或

免疫力低下结核反复发生的结果

治疗不彻底1718【诊断】19３、体征Physicalsigns早期：不明显病灶位于好发部位

上叶尖后段

前：锁骨上下

下叶尖段咳嗽后(湿罗音)且范围较大时后：肩胛间区后期：慢纤洞肺收缩体征胸腔积液

214、特殊表现Specialfeatures△过敏反应：青少年女性，类似风湿热关节炎/痛、皮肤红斑△无反应性结核：网状内皮系统结核病(结核性败血症)

肝脾LN骨髓等严重干酪坏死，

但结素皮试（-）临床症状重！！！22二、发现——X线检查

四大特点：典型可影像学诊断１部位：上野多见，尤其

上叶尖后段、下叶背段２存在时间长23三、确诊——痰菌或病理检查１、痰结核菌检查４种方法(１)直接涂片法简单、快捷，但敏感性低(２)集菌法敏感性，但相对复杂(３)培养法敏感性高，可作药敏及菌型鉴定但需时长(4~8W)BACTEC法：5~7天,但费用高,有假阳性25痰菌结果评价：

＋：

可确诊：不能除外结核标本未来自病变部位细菌浓度不够技术员水平26四、免疫学诊断辅助诊断１、结核菌素(结素)试验原理：有或曾有TB感染免疫力

卡介苗接种

29↗↘结果判断：

48～72小时测量皮肤硬节直径30阴性（－）：(＜5mm)①未感染结核分枝杆菌；②结核杆菌感染不满4～8周，

变态反应未充分建立；③免疫力低下！营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重感染及重症结核病时。31

弱–中阳:

意义不大(5~19mm)强阳性:

提示结核活动，(≥20mm)

高度支持结核诊断

但应结合临床和胸片

＜３岁儿童意义大

有病灶:化疗无病灶:预防性治疗32２、结核抗体－意义同结核菌素试验

结核抗原－可诊断，但方法不成熟33

总之,诊断：

临床表现不太可靠

X线检查比较可靠痰菌检查最可靠

免疫学检查供参考可作诊断性治疗34鉴别诊断：Differentialdiagnosis１、症状鉴别

发热：应想到结核病

咯血:支扩、肺癌２、X线原发型：中央型肺癌血播型:肺泡细胞癌继发型:肺炎、阻塞性肺炎、慢支炎结核球与周围型肺癌空洞:肺脓肿、肺癌35诊断书写公式

肺结核范围痰菌(+/-)初治复治原发型血播型继发型左,右侧,双侧涂集培举例36诊断记录程序肺结核类型病变范围及空洞部位痰菌检查活动性及转归

上0下

浸润型肺结核───涂(+)，进展期上(结核球)37

病历分析

患者，女，23岁，发热、咳嗽、盗汗、乏力月余，一天前突然咯血200ml平素身体健康，无心脏病及支气管扩张病史。其妹妹患肺结核，正在治疗中。体格检查：Ｔ38℃Ｐ100次/分Ｒ20次/分BP120/80mmHg.发育正常，营养中等，消瘦，表浅淋巴结未触及，左上肺及肩胛间区可闻及小水泡音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾未触及。胸片：3839诊断一、诊断依据1、肺结核接触史2、结核病的临床表现3、X线4、痰结核分枝杆菌40二、治疗状况记录1、初治具有下列情况之一者：①尚未开始抗结核治疗；②正进行标准化疗而疗程未满者；③不规则化疗未满1个月。诊断412、复治具有下列情况之一者：①初治失败者；②规则治疗满疗程后痰菌又复阳者；③不规则化疗超过1个月；④慢性排菌。诊断42三、肺结核记录方式1、结核病分类2、部位3、范围4、痰菌5、化疗史如：原发型肺结核右中涂（—），初治继发型肺结核双上涂（+），复治诊断43继发型肺结核（浸润性）、

右中、涂（-）、初治18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰:连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史肺结核诊断记录方式举例44

35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌45血行播散型肺结核（急性栗粒型）、

双肺、涂（+）、复治、

肺不张、糖尿病、胸廓成形术后类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术46肺结核的治疗Treatment一、对因治疗－抗结核药物化疗二、对症治疗—毒性症状、咯血三、手术治疗四、免疫治疗47需要治疗的肺结核各种类型的活动性肺结核有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要诊断性抗痨治疗者48需要治疗的肺结核各种类型的活动性肺结核痰菌阴性结核菌素试验阴性结核抗体阴性不是排除活动性肺结核的依据491、早期早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性。2、联合可提高疗效，减少或防止耐药性的产生。3、适量过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。4、规律避免耐药性的产生。5、全程提高治愈率和减少复发率。化学治疗原则50Ａ不断繁殖（胞外）Ｂ细胞内菌（酸性抑制）Ｃ偶然繁殖Ｄ休眠菌异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺利福平

结核菌生长速度

慢快

51（二）、药物

一线药：异烟肼INHH全杀(胞内胞外)利福平RFPR杀

菌吡嗪酰胺PZAZ胞内(酸)半杀剂

链霉素SMS胞外(碱)乙胺丁醇EMBE

抑菌剂(<10MIC)

杀菌剂:血药浓度>10MIC二线药:52表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：﹡体重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg53二线药：氨基糖苷类：阿米卡星(ＡＭＫ)、卷曲霉素硫胺类：乙硫异烟胺(1314ＴＨ)丙硫异烟胺(1321ＴＨ)氟喹诺酮类：氧氟沙星(ＯＦＬＸ)左氟沙星(ＬＶＦＸ)利福布丁(ＲＢＴ)：耐ＲＦＰ菌株中部分对它仍敏感异烟肼对氨基水杨酸盐(立克肺疾)：是老药,但耐ＩＮＨ菌株中，部分对它敏感对氨基水杨酸PASP54(三)、化疗方法1、

常规化疗与短程化疗

常规化疗短程化疗

常用方案HSE或HSPHR+

疗

程12－18个月6－9个月

根本区别不含R含R对B、C菌弱对B、C菌强

使用概况已少用主张使用

55２、间歇用药、两阶段用药－提高合作性

间歇用药：规律地每周３次（间日）用药依据：“延缓生长”理论效果：与每日用药一样

两阶段用药：

强化期：１－3月每日3种以上联用巩固期:3个月以后针对B、Ｃ菌群间歇２－3种药563、顿服、空服－提高疗效

PAS例外,每日3次,饭后服４、督导用药－提高依从性

全程访视督导用药DOTS（DirectlyObservedTreatment-Shortcoursechemotherapy）57(四)、化疗方案

要求(1)反映并符合化疗原则(2)至少包含两种杀菌剂

具体方案根据：病情轻重、缓急痰菌阳性否耐药否决定经济条件肝、肾功58卫生部推荐方案初治菌阳肺结核①每日用药：2HRZE/4HR②间歇用药：2H3R3Z3E3/4H3R3如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期59卫生部推荐方案初治菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）①每日用药：2HRZ/4HR②间歇用药：2H3R3Z3/4H3R3

60卫生部推荐方案

复治菌阳肺结核①每日用药：2HRZSE/4-6HRE②间歇用药：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

61急性血行播散型肺结核治疗强化期3种或3种以上的杀菌药联用强化2～3个月，继之以异烟肼+利福平巩固至总疗程12个月如合并结脑疗程延长至18个月严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素621、初治：

化疗方案视以下情况而定中轻２HRE/4～7HR涂（－）相对较弱方案2HRS/4～

7HR等肝肾功正常2HRE/4～

7H3R3

结核性胸膜炎63初治：重、急２HRZSE/4～7

HR涂（＋）相对较强方案

2HRZS/4～

7H3R3等肝肾功正常

2HRZE/4～

7HR

★不要机械套疗程举例：肺结核＋结核性胸膜炎64２、复治：

初治失败需再次就治的病例

（１）初治正规，仅疗程不足复发者耐药少可继用原方案

（２）初治不正规(不规则、未联合、量不足)耐药多选用敏感药物制定新方案药敏试验：时间长根据既往用药史：少用或未用者包括二线药疗程：痰菌转阴、病灶稳定后继用6～12月653、耐多药（MDR）：同时耐H、R两种或以上药物诊断和治疗均：药敏实验一线：SM，EMB，PAS二线：所有强化期：4～5种药物巩固期：2～5种药物疗程：至少18～21个月药物66（五）考核疗效指标

（１）痰菌（２）ｘ线

失败原因：１、未按化疗原则治疗２、原发耐药３、非结核分枝杆菌感染４、免疫力低下67二、对症治疗

（一）毒性症状

一般症状：有效化疗１~２ｗ消退，可不处理干酪性肺炎

明显症状

血播型皮质激素

或重症结核如结脑

浆膜腔结核

★皮质激素：须在有效抗结核基础上用68★皮质激素应用指征：重症TB、毒性重、大量渗出★皮质激素应用前提：须在有效抗结核基础上用★皮质激素应用方法：强的松30mgqd症状好转、积液消退，立即减量至停药总疗程：1个月69(二)咯血

小量：口服止血药，如安络血、云南白药

中大量：

１、绝对卧床休息患侧卧位２、垂体后叶素５-10u＋NS20-40ml缓推10-20u+水500mlivgtt

注意副作用及禁忌症!立止血止血芳酸鱼精蛋白输血703、扩血管止血药：酚妥拉明阿托品

灭菌普鲁卡因