机械通气mechanicalventilatin课件

机械通气机械通气的目的维持代谢所需的肺泡通气纠正低氧血症和改善氧运输减少呼吸作功机械通气的适应症（二）治疗性通气治疗肺泡低通气心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病、呼吸肌衰竭低氧血症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿、严重肺挫伤部分COPD患者多器官功能衰竭（MOF）常用机械通气指征（1）低氧血症：PO2<60mmHg高碳酸血症：PCO2>50mmHg酸中毒：pH<7.25PCO2=PO2RR>35/min常用机械通气指征（2）Vt<3.5ml/kgVC<10to15mL/kgNIF(NIP)<-20mmHg胸部X线检查显示严重病变缺氧的症状及体征机械通气指征的必须根据原发病、当前临床状态以及可能的预后灵活掌握。临床医生应当对机械通气与否对疾病近期、远期影响以及可能发生的并发症有充分的认识。人工气道的建立插管前准备呼吸准备体位：仰头吸气（Sniffingposition）局部麻醉/肌松插管（7.5～9.0mm）、润滑、管芯、气囊喉镜＆叶片插管注意事项经口吸引插管过程＜30secondsET导管内吸引呼吸机检查位置上腹部听诊双肺听诊胸片气管插管、套管并发症插管困难进行气管插管的时间超过3min或试插3次以上时，为插管困难右主支气管内插管气管粘膜溃疡、出血气管导管阻塞导管脱出或自行拔管机械通气技术肺内压胸腔内压吸气呼气吸气呼气压力时间自主呼吸肺内压胸腔内压吸气呼气吸气呼气压力时间正压呼吸机械通气中的呼吸类型自主呼吸SpontaneousBreath患者决定吸气的开始及中止指令呼吸MandatoryBreath呼吸机决定吸气的开始或中止现代呼吸模式分类容积目标通气以达到设定的潮气量为通气目标通常应用于重症监护情况下压力目标通气以设定压力为通气目标潮气量可变存在通气不足的危险常用呼吸模式及其设定方法辅助/控制呼吸

Assist/ControlVentilation，A/C设定潮气量及吸气流速（容积控制通气）压力（压力控制通气）呼吸频率吸气时间优点可由患者决定呼吸频率有助于呼吸肌力量恢复危险性过度通气呼吸性碱中毒易发生呼吸对抗012000123-30200212000123-302002吸气呼气200200 容积控制 压力控制Time(s)Time(s)PawPaw压力容量流速吸气呼气辅助呼吸

（Assistedventilation）压力时间PEEP同步间歇指令通气SIMV设定指令性通气参数与A/C相同两次呼吸机指令送气期间允许患者自己呼吸压力时间机械通气自主呼吸机械通气实际TSIMV△T设定TSIMV触发窗口（Trigger“window”）PEEPSIMV压力目标方式的特殊形式压力支持Pressuresupportventilation(PSV)吸气相提供正压减少呼吸作功可单独应用或与SIMV联用与压力控制通气（PCV）的不同吸气时间由患者决定压力时间时间流速PEEPdPdt100%25%持续气道正压

（CPAP，ContinuousPositiveAirwayPressure）PEEP吸气吸气呼气呼气压力时间增加自主呼吸时的功能性残气量可通过有创/无创方法给予双水平气道正压

（BIPAP,BiphasicPositiveAirwayPressure）1/fTI=ThighdPdT压力时间PEEPTE=TlowPhighPlow自主呼吸作功呼吸机作功CPAP压力时间Plow压力时间BIPAPPhighPlow时间压力IMV-BIPAPPhighPlow压力CMV-BIPAPPhighPlow时间PEEPTITE平台压PhighThighTlowPEEPPlow压力时间间歇正压向BIPAP转换反比双水平气道正压

（Inversed–Ratio-BIPAP）1/fTI=ThighdPdT压力时间TE=TlowPhighPlowBIPAP联合压力释放

（BIPAP-APRV）TI=t1压力时间TE=t2PhighPlowBIPAPSIMV1/fIMVTI(f,TI:TE)dPdT压力时间PhighPlowdPdT有压力支持的自主呼吸附加通气方式呼气末正压

PositiveEndExpiratoryPressure，PEEP增加功能性残气量（FRC）改变小气道关闭时的肺容量改善肺部顺应性，降低呼吸功改善通气和血流分布，减少肺内分流呼气末保持气道开放减少吸入氧浓度（FiO2），改善动脉血氧合危险性气压伤减少心排量压力时间无PEEP下的控制通气压力时间PEEP联合PEEP下的控制通气FlowC2C1Q1Q2FlowC2C1Q1Q2WithoutPEEPWithPEEPAlveolarrecruitment无创通气NIPPV包括CPAPBiPAP与便携式呼吸机联用注意事项鼻/面罩的密封程度呼吸驱动力呼吸道的自我保护微型计算机控制呼吸机更强的灵活性常同时结合容量及压力目标通气方式目前主流压力时间流速时间压力时间时间流速压力时间时间流速Pmax（最大吸气压低于吸气末平台压）呼吸机设定模式潮气量、分钟通气量10～15ml/kg有争议允许性高碳酸血症呼吸频率（Respiratoryrate，RR）峰值流速（peakflowrate）吸入氧浓度（FiO2）PEEP/PS呼吸机的特殊设定叹气（Sigh）深吸气触发灵敏性（Sensitivity）触发呼吸机工作所需的吸气用力吸呼比（I:E）1:2吸气峰压（Peakinspiratorypressure，PIP）吸气相的最高压力压力限制：报警线触发（Trigger）SpontaneousbreathTriggerlevel报警通气压力监测（阻塞、脱落）容量监测频率监测窒息监测吸入气氧浓度监测吸入气体温度监测工作状态监测（供气压力、电源、硬件、软件）压力时间阻塞报警10mbar5mbarPEEP脱落报警窒息15秒调整范围：15～60秒报警压力时间常用的成人机械通气初始参数潮气量：10～12mL/kg呼吸频率：10～12/分吸入气流速：≥30L/min吸呼比（I∶E）：1∶2吸入氧浓度（FIO2）：50%呼气末正压（PEEP）：5cmH2O机械通气的监测呼吸机工作监护临床观察一般情况肺部检查循环系统肺功能监测血气分析：机械通气开始后30min应作血气分析呼气末二氧化碳浓度监测呼吸功能监测：潮气量、肺部顺应性、吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度胸部X线片：确定插管位置、发现肺水肿及并发症（气胸、皮下气肿等）、发现肺部感染、肺不张血流动力学监测气道压（1）气道峰值压力（Ppeak）受吸气量、气流阻力及肺胸廓的弹性影响阻力×弹性→Ppeak潮气量不变时Ppeak↑气流阻力↑肺胸廓弹性↑Orboth气道压（2）吸气平台inspiratoryplateau吸气停止后气道压力下降并稳定由于没有气体流动，平台压受肺及胸廓的弹性影响弹性→Pplateau气道压（3）气道峰压与平台压之差受气流阻力的影响Ppeak–Pplateau→气道阻力机械通气中的波形分析UnderstandingtheessentialsofWaveformAnalysis常用的波形压力—时间波形Pressure-TimeWaveform流速—时间波形Flow-TimeWaveform容量—时间波形TidalVolume-TimeWaveform压力波形0orPEEPInspiratoryeffectTimetriggeredInspirationExpirationA→BB→CD→EE→F流速—时间曲线恒定流速（ConstantFlow）减速流速（DeceleratingFlow）潮气量波形SpontaneousbreathAuto-PEEP（压力波形）Auto-PEEPAuto-PEEP（流速波形）流速—容积环

Flow-VolumeLoopExpiratoryFlow(L/sec)InspiratoryFlow(L/sec)Volume(mL)ABA-ObstructionB-Normal/Postbronchodilator动态压力—容积环

DynamicPressure-VolumeLoopAirwaypressure(cmH2O)Volume(mL)(-)(+)DBCAA-SpontaneousbreathB-MandatorybreathC-TidalvolumeD-Peakinspiratoryairwaypressure容量压力ABCXY容量压力ABCXYD容量压力ABCXY正常通气阻塞性通气障碍限制性通气障碍静态压力—容量曲线

StaticPressure-VolumeCurveCLIP/PflexUIPHysteresisArea测量PV曲线的方法静态注射器法（50～100mL）Levy’sinspiratoryocclusionmethod动态持续低流速法3～15L/min动态PV曲线测量60L/min15L/min30L/min△V△p△V△p△V△pC=50mL/mbarC=100mL/mbarC=50mL/mbarRVFRVTLC上位转折点下位转折点容积肺内压机械通气时的呼吸生理

－阻力＆顺应性Resistance&Compliance呼吸机压力使气体通过气道使肺、胸廓膨胀传送潮气量克服阻力的压力克服弹性的压力=+Pmus+PelasticPresistivePvent=+公式PmusPvent=E×VR×V++··气道内径每下降一半，维持气流所需压力增加十六倍Poiseuille’sLaw:ΔP=驱动压力V=气流r=内径Poiseuille’sLawΔPVr4=·气道阻力增加的常见原因COPD气管导管梗塞Post-intubationobstruction误吸Aspiration气道内感染分泌物、支气管痉挛不适当的ET-tubesize呼吸管道内的冷凝气道压迫（肿瘤）正常气道阻力Flowrateof30L/min0.6～2.4cmH20/L/secET-tube→Higher与长度成正比，与内径成反比内径是主要影响因素气道阻力与压力变化直接相关，而压力变化与呼吸作功（workofbreathing，WOB）相关气道阻力↑→WOB↑当压力不变时，气道阻力↑→气流↓、分钟通气量↓当WOB增加不能克服气道阻力时→通气不足（hypoventilation）单位压力改变下的容量变化：顺应性过高或过低都可能影响气体交换低顺应性→肺扩张↓高顺应性→呼气不完全或gastrapping肺顺应性CΔVΔP=高顺应性HighCompliance单位压力改变下容量变化更大弹性回缩下降导致呼气不完全肺气肿FRC↑顺应性过度增加气流阻塞及气体交换↓可以同时出现低顺应性LowCompliance单位压力改变下容量变化更小“stiff”ornon-compliantWOBishigh！可能导致顽固性低氧血症（refractoryhypoxemia）可能同时合并FRC↓，lungvolumes↓，minuteventilation↓，restrictivelungdefect肺顺应性计算—静态顺应性静态顺应性STATICCOMPLIANCE条件：无气流存在plateaupressure–PEEP静态顺应性反映肺＆胸廓的弹性阻力“elasticresistance”ARDS、肺不张、张力性气胸、肥胖StaticCompliance=CorrectedtidalvolumePlateaupressure-PEEP肺顺应性的计算—动态顺应性动态顺应性DYNAMICCOMPLIANCE条件：有气流存在时peakairwaypressure-peep气流阻力是重要的影响因素动态顺应性同时反应弹性及非弹性阻力支气管痉挛、ETtube阻塞扭曲→动态顺应性↓DynamicCompliance=CorrectedtidalvolumePeakairwaypressure-PEEP急性呼吸衰竭呼吸峰压（下降）（增加）（不变）平台压漏气过度通气？肺动脉栓塞肺外因素（不变）（增加）气道梗阻误吸支气管痉挛痰气管导管梗阻顺应性下降腹胀呼吸不同步肺不张内源性PEEP气胸肺水肿气管插管、套管并发症插管困难进行气管插管的时间超过3min或试插3次以上时，为插管困难右主支气管内插管气管粘膜溃疡、出血气管导管阻塞导管脱出或自行拔管机械通气的直接并发症通气不足管道漏气或阻塞、肺部顺应性下降、自主呼吸与呼吸机拮抗通气过度低血压适当补充血容量应用血管活性药物呼吸机相关性肺损伤呼吸相关性肺炎胃肠道并发症少尿对呼吸生理的影响增加肺泡通气量肺内气体分布相同压力下，气道阻力低和弹性好的肺泡充气量较多；而气道阻力高，弹力差的肺泡充气慢、充气量少吸气流速愈高，愈容易形成涡流，增加气道阻力，加重气体分布不均对通气/血流比的影响机械通气时压力梯度不同于自主呼吸，全肺可发生通气分布不均，生理死腔增加和/不均增加对呼吸动力的影响增加肺顺应性肺泡通气增加，减轻肺脏充血及肺水肿，复张萎陷肺泡，改善肺泡弹性降低气道阻力扩张细支气管缺氧缓解，呼吸性酸中毒的纠正，使细支气管舒张较慢的呼吸频率，大潮气量，控制吸气流速，可使气道阻力相对下降减少呼吸功机械通气对循环系统的影响对循环系统的影响右心室前负荷降低右心室后负荷增加－肺血管阻力增加左心室前负荷降低－室间隔的左移及左室横断面活动的减弱跨壁压跨壁压＝血管内压力－血管外压力呼气末血管外压＝0血管内压＝跨壁压正压通气压缩心脏及胸腔内血管正压通气对心室前负荷的影响心室表面压力增加导致舒张期充盈下降肺血管床受压导致流入左心血液减少而右心射血受阻正压通气对心室后负荷及心肌收缩功能的影响正压通气增加心室收缩期排空在心室充盈不变时，PPV可以增加心脏射血对中枢神经系统的影响过度通气PaCO2低于20mmHg，脑血流量减少到正常血流量40%高水平PEEP（>1.96kPa），影响大脑静脉回流，颅内压升高。对肾功能的影响肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少，尤其加用PEEP时更为明显。原因机械通气时心输出量减少和血压降低、肾血流灌注下降肾脏神经功能的改变与激素水平的变化机械通气影响肾交感神经活动，抗利尿激素、肾素和醛固酮升高营养支持肠内营养优先考虑防止误吸考虑特殊的营养配方考虑减少碳水化合物以避免CO2过度产生报警及对策低通气量

Low-VolumeAlarm没有达到设定潮气量原因管道脱落气囊漏气导管移位高压

High-PressureAlarm气道压超过设定上限原因分泌物及粘液堵塞ET导管及管道打折说话不同步气压伤重要注意事项避免关闭报警在没有弄清问题之前手动通气机械通气患者的制动问题什么样情况下可以去除？脱机脱机的基本原则个体化患者合作脱机前的准备（1）纠正原发病血流动力学稳定常用的评价工具BurnsWeanAssessmentProgram，BWAP脱机前准备（2）足够的呼吸肌力呼吸频率＜25breaths/min吸气负压＞-20cmH20自主呼吸潮气量4～5ml/kg肺活量10～15ml/kg分钟通气量5～10L/min脱机前准备（3）没有高FiO2及/或高PEEP情况下恰当的ABGs分析结果PaO2>60mmHg且FiO2<0.5PaCO2<45mmHgPEEP<5cmH20恰当的清醒程度脱机前准备（4）良好的营养状态没有其他影响因素，如感染、贫血、发热精神准备减少药物对呼吸的抑制作用短程脱机T管试验加强肌肉力量SIMV能够耐受1小时以上的自主呼吸观察拔管后的并发症长程脱机规范脱机流程高压、低容量T管或CPAP试验降低IMV