呼吸机的临床应用李振华课件

呼吸机的临床应用

提要机械通气的历史呼吸机参数的调节工作原理及治疗作用机械通气对临床监测对呼吸和循环生理功能影响机械通气并发症及防治呼吸机类型和通气模式呼吸机的撤离机械通气适应症与禁忌症呼吸机治疗中的护理呼吸机选择和连接呼吸机消毒与保养机械通气的历史时间作者方式16世纪Vesalins风箱1864年Joncs(美)铁肺1949年Bennett(美)正压通气1950年丹麦定容、时间周期1960年美国定压、定容、时间近20年新的发展多功能机械通气治疗作用

改善通气功能

插管、切开通畅气道正压通气、潮气量增加

改善换气功能

PEEP、CPAP、纠正V/Q失调维持有效气体交换

减少呼吸肌作功

减轻呼吸肌负担、降低氧耗量节约心脏储备能力、减轻心脏负荷

保持气道湿化

良好湿化装置、痰液湿化、易排出机械通气对心肺功能影响呼吸：有利(1)潮气量上升，纠正缺氧和二氧化碳潴留（2）PEEP功能残气增加，气体交换充分（3）气体分布均匀，改善V／Q比例失调

不利：潮气量上升，肺血流量下降，V／Q失调循环：有利：纠正缺O2和CO2上升－PA下降使右心负荷下降，心功能好转

不利：胸内压上升，回心血下降，心搏出量下降，BP下降呼吸机类型定压：压力一定VT＝胸肺顺应性／气道内阻力美国Bird7－8型定容：容量一定VT≠胸肺顺应性／气道内阻力8400，8000型,Siemens300型.定时：送气时间一定VT＝胸肺顺应性／气道内阻力Siemens900C多功能：定压、定容、定时和高频组合7200，840型,300型高频：60－3000次／分KR－Ⅱ（江西）AS－Ⅰ（鞍山）间歇正压通气（IPPV）特点：控制性强制通气，保证潮气量气道压与肺顺应性和通气有关。漏气易出现，通气不全，有自主呼吸易发生人机对抗。参数：潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气平台、叹息、切换时间。压力PEEP

ooo流速流速IPPV的气道压力和流速图TPTITEIPPV周期时间时间时间压力PEEPoIPPV周期TITE时间同步间歇正压通气（SIPPV）病人自主呼吸触发呼吸机供给IPPV呼吸停止或吸气微弱不能触发机械通气自主呼吸强而快，SIPPV频率增加，过度通气预设IPPV频率和监测MV及呼吸频率由SIMV和MM通气方式所取替间歇指令通气（IMV）分类：单纯IMV非同步IPPF同步IMV同步IPPF特点：f和VT由病人控制，配合IPPV自主呼吸＋控制＝IMV自主呼吸＋辅助＝SIMV有利于呼吸肌锻炼，撤机前手段,无人机对抗，用于呼衰早期IMV和SIMV的气道压力和流速图流速流速压力压力oooo峰压PEEP峰压触发窗时间时间时间时间呼气末正压通气（PEEP）特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼气末小气道开放－利于CO2排出功能残通气量（FRC）上升－利于氧合用于：肺水肿，ARDS，肺不张，COPD防止通气道陷闭及利于CO2排出,减少肺泡内渗出影响:平均气道压上升，右前负荷上升，回心血量下降，PEEP使胸内压上升，门脉回流障碍持续通气道正压通气（CPAP）特点：吸气期和呼气期气道压均高于大气压，持续正压气流进行自主或机械通气作用：吸气正压气流＞吸气气流VT吸气省力呼气气道正压防止／逆转小气道闭合／肺萎陷TRC，降低分流－PaO2上升注意：增加胸内压，通气不足者效果差，压力从2～5㎝H2O开始，增到10～15㎝H2O，面罩2～10㎝H2O，无效应改插管CPAP的气道压力和流速图流速o压力CPAPo触发水平压力支持通气（PSV）概念：PSV是在患者触发水平下的一种辅助通气模式。需设压力水平及触发灵敏度特点：VT受吸气压力、吸气时间及自主呼吸能力影响呼吸频率，吸／呼比均由病人自主呼吸决定，有效克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功。应用：呼吸肌功能障碍，撤机的一种手段,与CPAP，SIMV,MMV合用保证通气和氧合。高频通气（HFV）概念；成人60次／分最高3000次／分特点：频率快，VT小，非密闭式分类:

（1）高频喷射（HFJV）（2）高频正压（HFPPV）f＝60－150次／分TI＜30％（3）高频震荡f＝900－3000次／分高频通气机理机理不清，Gallgher三种假说（1）同轴气流学说（2）强化弥散理论（3）肺不均匀充气理论高频通气优点VT小，TI短肺损伤小循环影响小气道压力低肺血流上升HFV开放有自主呼吸－辅助无自主呼吸－控制体积小，操作简单，多种方式与病人连接机械通气适应症和禁忌症适应症急慢性呼吸衰竭，f＞40次／分或＜5次／分最大吸气压力＜25㎝H2O严重通气不足PaO2＜60㎜Hg（急性）或＜40㎜Hg（慢性）PaCO2＞60㎜Hg（急性）或＞80㎜Hg（慢性）VC＜15ml／㎏，VT＜5ml／㎏严重换气功能障碍，PA－aO250mmHg哮喘持续状态，心胸外科手术禁忌症正压通气时使病情加重，肺大泡，气胸急性心梗合并休克，心衰失血，休克，血容量不足活动性肺结核呼吸机参数调节与设置原则：兼顾呼吸和循环呼吸循环VT较大较小TI较长较短f较慢较快参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸／呼比，气道压力，氧流量及浓度。频率和潮气量肺无病变：神经肌肉导致呼衰f＝16－18次／分VT10－15ml/kg（体表）COPD气体分布不均，生理死腔增加f慢，吸／呼比时间长，流速下降VT8－10ml/kg，1:2～2.5，改善V／Q限制性间质性病变容积小VT小7～8ml/kg，f快，18～24次／分吸／呼比调节吸气－VT，气体分布，循环功能呼气－CO2排出COPD气道阻力增加，吸呼比1:2.5～3.0f较慢，呼气时间增加，周期长限制性容积小，吸／呼1:1～1.5缩短吸气时间，减轻心脏负担。气道压力设置与调节原则：最低压力－最充分通气效果VT一定，压力＝胸肺顺应性／呼吸道阻力PEEPARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气量上升，循环负担加重5～15cmH2OCPAP正压气流＞吸气气流－VT上升。吸气有力，作用同PEEP10～15cmH2OPSV用于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在20～～30cmH2O之间。呼吸机与自主呼吸对抗的调节影响：增加呼吸功能，加重循环负担不能保证潮气量，引起气道压力报警原因：早期，神志清，自主呼吸强，调节不当，无同步，气道堵塞，管道漏气，PaO2下降,PaCO2上升。咳嗽，疼痛，烦燥，抽搐，气道痉挛处理：取得患者配合，麻醉气囊过度，VT上升，排除原因，药物抑制，呼吸抑制剂，肌肉松弛剂和镇静剂。机械通气期间临床监测指标一般生命体征

呼吸：频率，深度，对称性，呼吸音，罗音

循环：开始心率增快，BP下降，颈V充盈，胸内压上升

皮肤：潮气，多汗，表浅V充盈，PaCO2上升，通气不足，湿冷，BP下降，休克，V充盈，胸内压上升，缩短TI

尿比重及渗透压：肾血灌注，血容量变化。

精神神经：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O2，CO2上升，通气不足，肌肉痉挛抽搐，CO2下降，通气过度，呼碱。肺功能指标潮气量，每分钟通气量，CO2呼出量呼吸动力学，吸气压力，氧浓度动脉血气，0.5～1小时一次,调整参数依据.血液循环功能(漂浮导管)右心房,右心室压力肺动脉压,平均肺动脉压,肺毛楔压.机械通气并发症及防治①导管堵塞分泌物-活瓣形成气囊滑脱-危险并发症牙垫移动、咬扁、阻塞②粘膜溃疡出血气囊充气过多，压力过大，时间过长，形成缺血坏死，致命大出血物理摩擦，固定不牢，上下移动吸引操作不当，负压过大，抽动过多，湿化不足③皮下气肿：切开初期，窦道未形成，套管滑出④呼吸道感染：防卫机制破坏，消毒隔离不严，交叉感染呼吸机相关肺炎（VAP）插管和套管机械通气本身引起并发症①通气不足：压力下降，管道漏气，自主呼吸自主呼吸与机械通气不同步②通气过度：潮气量增加，频率快，调节不当MMV，PACO2，呼碱③低血压，休克，心搏出量减少，胸内压上升④自发性气胸，肺气肿，肺大泡破裂，气道压力上升，气压伤。⑤呼吸机肺和氧中毒长期使用，VT，F固定，肺顺应性下降。肺重量上升，充血，水肿，早期渗出，晚期肺纤维化（硬化）⑥消化道出血，胃肠充气膨胀。呼吸机的撤离撤机前提病情稳定，感染控制，酸碱，水电解质紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰换管时无明显呼吸困难。降低通气量，病人能自主代偿，营养状态肌力恢复到上机前水平撤机生理指标最大吸气压＞－20cmH2O，VC＞10～15ml/kgVT>5ml/kg，深吸气量＞10ml/kgFEV1.0>10ml/kg,静息MV>0.1L/kgFiO2=1.0PA-aO2<300-500mmHgFiO2<0.4PaO2≧60mmHgPaCO2<50mmHg肺内V-A脉分流率<15%,无效腔/潮气量<0.55-0.6肺顺应性>25ml/cmH2O撤机步骤与方法准备工作打消顾虑，克服依赖性，增强信心和自理性调整呼吸机减少VT和MMV，刺激呼吸中枢，逐渐适应间断停机，时间逐渐延长，维持24小时SIMV和PSV过度撤机，3－4小时减少频率2次／分面罩过度，较长时间使用机械通气机械通气治疗的护理饮食长期卧床－易消化食物不能进食－鼻饲营养液保持呼吸道通畅，翻身拍背以利于排痰预防褥疮，气圈垫眼睛保护：防止眼球干燥，污染或角膜溃疡保持口腔清洁：防止口腔炎，霉菌感染一般护理气管插管和气管切开①插管随时检查导管深度，避免滑出或一侧支气管头部稍后仰，减轻对咽后壁压迫及损伤定期气囊放气，防止粘膜溃疡，坏死拔管前后处理，神志清楚注意自己拔管②切开纱布条固定松紧适度与呼吸机联接Y型管联接内外套管清洁，消毒