分娩期并发症之羊水栓塞课件

《妇产科诊疗》配套课件

任务十分娩期并发症

——羊水栓塞教学目标能力目标：能够在妇产科工作岗位及时处理好羊水栓塞。知识目标：明确羊水栓塞的临床表现、诊断要点及处理；知道羊水栓塞的定义、病因、病理。素质目标：具有良好的医德医风，尊重关心产妇，保守医密，检查动作轻柔、流畅。

（一)、发生率与病死率1.各家报导不一，差异极大美国AFE的发生率为1：8000～1:80000于晓兰等报道AFE发为2.18/万～2.44/万2.AFE发生在产程中约占70％，发生于产后者约占30％3.病死率高达80％以上。（二）、发生羊水栓塞的条件1、胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出；2、羊膜腔内压力过高或有宫腔操作；3、母体宫颈管或子宫壁损伤，血管开放。（三）、发病诱因1、胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜等2、宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作强直性宫缩，急产3、损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口，钳刮术等（四）、羊水进入母血循环途径1、宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度与损伤程度有关2、子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉胎盘附着面的裂隙开放的蜕膜血窦通道3、胎盘边缘处血管4、羊膜渗透羊膜腔压力↑羊膜强度↓二、病理生理羊水及其内容物形成栓子

羊水促使血液凝固成纤维蛋白血栓血管活性物质↑致肺血管痉挛肺动脉高压右心衰竭

支气管痉挛左心排出量↓周围循环衰竭}阻塞肺血管}肺水肿→低血氧→各器官缺氧（一）、肺动脉高压-急性呼吸循环衰竭

1、正常妊娠期血液凝固变化纤维蛋白原↑ⅡⅧⅨⅩⅫ凝血因子↑血液凝固自然抑制物–抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)↓妊娠后期血小板↑纤溶活动↓上述改变使血液处于高凝状态（二）、急性弥漫性血管内凝血（三）、多脏器损伤1、急性呼吸、循环衰竭，严重低氧血症，羊水内容物致过敏性休克引起多脏器损伤。2、急性肾功能衰竭–急性肾小管出血坏死3、急性肝功能衰竭–广泛出血、坏死

三、临床表现临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关。前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕吐等先驱症状。轻者救治后症状消失，重者出现下列三个阶段症状。（一）、阶段1急性呼吸循环衰竭明显紫绀、呼吸困难、咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音、血压下降、昏迷，抽搐、严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡。（三）、阶段31、多脏器损伤：急性肾功能衰竭少尿尿量〈400ml/24h或17ml/h无尿〈100ml/24h代谢紊乱氮质血症2、明显黄疸：腹水四、诊断正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施是提高抢救存活率的关键。熟悉羊水栓塞的临床表现及发病诱因。（一）、辅助检查

1、血涂片找羊水中成形物1）抽取下腔静脉血3-5ml2）离心沉淀分三层取上层行魏氏-姬姆窿氏染色寻找鳞状上皮细胞、粘液、毳毛3）油红O染色—寻找脂肪4）Ayoub-Shklar染色—寻找角蛋白及脂肪细胞2）继发性纤溶亢进证据鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)其他继发性纤溶的检查3）微血管溶血的证据20~30%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%3、实验室有下列三项以上阳性可诊断DIC

1）BPC<100109/L/进行性下降

2）PT>3”/KPTT>10”3）纤维蛋白原≤1.5g/L/进行性下降/>4.0g/L

4）3p（+）/FDP>40mg/L/D-二聚物(正常值4倍以上)5）破碎RBC>10%4、其他1）X线胸部摄片：病情慢有助诊断双肺弥漫性点、片状浸润阴影，沿肺门周围分布，轻度肺不张、右心扩大2）心电图：右心房扩大，心肌损害3）血液生化检查：肝肾功能、血电解质测定4）血气分析（二）、死亡后诊断1）抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质2）尸体解剖：右心显著扩大，肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞毳毛胎儿皮肤及正常羊水中的碎片胎儿肠道来的粘蛋白来自胎粪的胆汁

（三）、鉴别诊断1）空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术操作。临床表现剧烈的胸、背部疼痛，心前区闷压感。2）子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象。4）高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞：羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝出血早期的血量与休克不成比例，宫缩剂应用无效。五、预防1、合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察2、防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤3、人工破膜注意点4、避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫5、严格掌握剖宫产指征6、宫缩过强时适当应用镇静剂7、中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮六、抢救1、抢救需迅速而果断2、以纠治呼吸循环衰竭为主3、恰当进行产科处理（一）、抢救原则（二）、抢救步骤取半卧位或抬高头肩部卧位，加压用氧-抗过敏-解除肺血管痉挛-抗休克-纠正DIC-预防心衰、肾衰-预防感染步骤（一）

1.保持呼吸道通畅，面罩给予高浓度的氧50%以上，流速为5-10L/min，气管插管人工呼吸机正压给氧。2.抗过敏1）地塞米松20mg静脉注射必要时再静脉滴注20mg2）氢化考的松1000-2000mg/d静脉滴注3、解除肺动脉高压1）氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射2）罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射3）阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射4）酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉滴注，速度10滴/min开始，随时测血压调节步骤（二）抗休克1、补充血容量：新鲜血及平衡液，中心静脉压测定，正常8-10cmH2O2、调整血管紧张度：多巴胺10-20mg溶于5%葡萄糖250ml静脉滴注3、纠正酸中毒：5%NaHCO3100-200ml静脉滴注以后根据血气予纠正步骤（三）1、防治DIC发病早期高凝状态——肝素0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相当于125国际单位）1）首次用25mg加于生理盐水100ml，1h内滴完2）以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注3）试管法凝血时间监护维持在15′左右4）肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒5）准备进行剖宫产，肝素不适宜应用2、纤溶亢进1）抗纤溶6-氨基乙酸（EACA）5%加入5%葡萄糖500ml静脉滴注Pamba200-300mg/d静脉滴注）2）补充凝血因子输注新鲜血鲜冻干血浆，冷凝沉淀物补充血小板悬液和纤维蛋白原静脉注射VitK，20-40mg促进肝脏合成凝血因子步骤