新进人员培训-医疗核心制度

医疗核心制度

湖南省脑科医院医务部

李强首诊负责制度

三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级管理制度231456术前讨论制度

查对制度交接班制度临床用血管理制度死亡病例讨论制度病历书写基本规范与管理制度897101112分级护理制度

医疗技术准入制度医患沟通制度转院转科制度特诊特治告知制度手术安全核查制度141513161718一、首诊负责制度

定义：凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。一、首诊负责制度

记录病历。首诊医师下班时，将患者移交接班医师，并认真做好交接班记录。对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权。医务部负责督察工作。二、三级医师查房制度节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。治疗体系日常查房要求首次查房要求查房内容

三级医师主任医师或副主任医师每周2次72h内解决疑难病例的问题；审查对新入院、急危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。主治医师每日1次48h内系统查房住院医师24h负责制早晚查房8h内重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者三、疑难病例讨论制度

凡危重病人三天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院七天内经科室主任（副主任）医师查房后仍未明确诊断、或治疗效果不佳、病情严重或有特殊病情者等均应组织讨论。三、疑难病例讨论制度

科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，院内讨论时由科主任主持。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制度

定义：会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗的过程。会诊包括：急诊会诊科间会诊全院会诊院外会诊四、会诊制度

急诊会诊：接到会诊通知后，应在10分钟内到位。科间会诊：超出本科专业范围，三日内需请科间会诊。通知会诊医师在48小时内完成会诊。院内会诊：全院会诊由科主任提出，报医务部确定会诊时间。四、会诊制度

外院来院会诊：由科主任提出申请，医务部登记，并与有关医院联系。外院外出会诊：我院医师外出会诊应出具对方医疗机构的邀请函，报我院医务部备案。五、危重患者抢救制度

适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。及时电话通知医务部或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份贴在病历上。五、危重患者抢救制度

在抢救危急重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。六、手术分级管理制度

主任医师：

按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。副主任医师：

按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术，但应侧重三类手术质量、水平的提高。主治医师：

按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助手；可完成二、一类手术。住院医师：

按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助手；可完成一类手术。助理医师(医士)：

按“各专业手术分类”参与二、一类手术，做助手。七、术前讨论制度

对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。

七、术前讨论制度

术前讨论由科主任或副高以上职称主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

七、术前讨论制度

讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。

八、查对制度

1、临床科室①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

④给药前，注意询问有无过敏史。⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。⑥使用无菌消毒物品，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期和灭菌效果指示标记是否达到要求。八、查对制度

2、手术室②手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

八、查对制度

3、药剂科坚持“四查十对”制度：①一查：处方，对科别、姓名（含性别）、年龄。②二查：药品，对药名、规格、数量、标签。③三查：配伍禁忌，对药品性状、用法用量。④四查：用药合理性，对临床诊断。4、输血科

“双查双签”八、查对制度

5、检验科

①接收标本时，查对科别、姓名、性别等患者信息；检查标本数量和质量是否符合要求。

②开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验申请单的姓名与标本是否相符。

③审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别等信息；回顾患者历史结果，分析患者的动态变化，危机值及时报告临床医生。九、交接班制度

对于急、危、重病患者，必须做好床旁交接班。值班医师不能“一岗双责”。医护应有书面交班本，详细记录危、重、新入及手术前后病人情况和注意事项，值班期间病情变化及处理情况必须有记录。十、临床用血管理制度

签署《输血治疗同意书》。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除外），但事后要补办手续。申请输注AB型血、Rh(D)阴性、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。十、临床用血管理制度

输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。输血过程中应先慢后快。十一、死亡病例讨论制度

讨论时限：1周内；特殊情况应及时讨论（一般为1天）。参加人员：

①一般死亡病例，由科主任或副主任医师及以上主持，全体医师参加；②疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况由医务科、质控科、护理部及相关科室派人参加。十一、死亡病例讨论制度

讨论内容死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论程序

十二、病历书写基本规范与管理制度（略）

十三、分级护理制度

医嘱开特级护理,应具备以下情况之一：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。十三、分级护理制度

医嘱开一级护理,应具备以下情况之一：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。十三、分级护理制度

医嘱开二级护理,应具备以下情况之一:①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。医嘱开三级护理,应具备以下情况之一：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者。十四、医疗技术准入制度

医疗技术实行分类分级管理。分三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高。卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。

十五、医患沟通制度

（一）医患沟通的时间院前沟通：预约、门急诊入院时沟通：入院后2小时内入院后沟通：入院2天内住院期间沟通：必要时随时沟通（特诊特治前、病情变化、治疗方案变更、医保目录外药物使用、发生欠费、病情危重等）

十五、医患沟通制度

（二）医患沟通的内容（三）沟通方式及地点床旁沟通：分级沟通：

对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通；

对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院内会诊后共同与患者沟通。

集中沟通：出院访视沟通：

十五、医患沟通制度

（四）医患沟通的方法

1、医患沟通的方法预防为主的沟通（善于判断，提前预防）变换沟通者书面沟通（患者或家属不配合或不理解医疗行为的，可以视频、录音谈话）集体沟通协调统一后沟通十五、医患沟通制度2、投诉沟通技巧一个技巧；（多倾听二个掌握；（全面掌握病情，患者及家属的社会情况）三个留意；（沟通对象的教育程度，对病情的认知程度和期望值，留意控制自身的情绪）四个避免。（避免言语刺激；避免压抑对方情绪、刻意改变对方观点；避免过多使用专业术语；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。十六、转院转科制度

限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请业务副院长或院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

十六、转院转科制度

病人转院、转科，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院；或向家属交代可能出现的所有情况后，家属仍然坚决要求转院转科者可在签字后办理相关手续。较重病人转院时应派医护人员护送。十六、转院转科制度

病人转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转科方可进行。精神、心理卫生科转综合科病人，必须报医务部批准。十七、特诊特治告知制度

紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本