手术相关制度培训

手术相关制度培训主讲人：尚绪山本周工作计划

主题：手术治疗管理与持续改进内容：《二级综合医院评审标准实施细则》4.6条款相关内容。对象：手术科室，手术室（门诊手术室），麻醉科，内二科，内四科，眼、口腔、耳鼻喉科等科室相关医师。本周工作计划

重点内容：两个评审核心条款，分别为4.6.2.2（根据临床诊断、病情评估结果与术前讨论，制订手术治疗计划与方案）及4.6.8.3（有非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系），属于一票否决条款。另外，《手术分级管理制度》与《术前讨论制度》为医疗质量管理核心制度，也属重点内容。目的：加强手术医师手术权限授权与动态管理，加强重大手术、非计划再次手术、急诊手术等管理，确保手术方案合理，手术过程规范，保障患者安全。本周工作计划

备注：本周下发制度，主要依据“卫生部2012年《医疗机构手术分级管理办法（试行）》”制定。手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。本周工作计划

卫生部根据手术风险性和难易程度不同，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。手术分级目录详见OA系统。工作计划中所有相关制度及表格，均在OA系统-网盘-医务科资料-加班计划文件夹中存有电子版，可以下载。手术分级管理制度

为加强手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构手术分级管理制度（试行）》等法律法规，制定本制度。

本制度所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。包括各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。手术分级管理制度

医院对手术及手术医师资格授权实行分级管理，医院学术管理委员会负责手术准入及手术医师资格分级授权，医务科负责医院手术分级管理工作的监督管理。手术分级管理制度一、临床手术分级1.根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：（见《卫生部手术分级分类目录(2011年版)》）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。手术分级管理制度2.我院重点开展二、三级手术及山东省卫生厅批准我院开展的的四级手术。3.科室所开展手术应与其诊疗科目相适应。卫生部第三类、山东省卫生厅第二类医疗技术项目所包含手术，应经相应卫生行政部门审批后，方可开展相应手术。4.择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。麻醉前评估（ASA）Ⅲ级以上，且需要全身麻醉支持时，应当转三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展部分四级手术的二级甲等医院实施手术。手术分级管理制度

5.遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，相关科室可以越级开展手术，但必须做好以下工作：（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；（二）立即电话通知医务科负责人；（三）请上级医院进行急会诊；（四）手术结束后24小时内，医务科向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。手术分级管理制度二、手术医师资格分级授权所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点注册在本院。根据医师对应分级，并达到医院相关要求者，给予相应手术级别授权

1、低年资住院医师(从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者)：在上级医师指导下，可主持一级手术。

2、高年资住院医师(从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业，从事住院医师2年以上者)：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。手术分级管理制度

3、低年资主治医师(担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者)：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师(担任主治医师3年以上，或临床博土生毕业2年以上者)：可主持三级手术。

5、低年资副主任医师(担任副主任医师3年以内，或博土后从事临床工作2年以上者)：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。手术分级管理制度

6、高年资副主任医师(担任副主任医师3年以上者)：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。手术分级管理制度三、手术医师资格分级授权审批程序1、对应上述手术医师分级，确定自己所处医师级别。2、提供专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印件统一使用A4纸），填写《手术权限授权审批表》及《手术权限授权参考数据》（见附件一，一式三份，完成后医务科存档一份，手术室存档一份，科室存档一份），申请相应手术级别授权，科主任审核签字后，提交医务科审核。提交申请者须具备下列条件：做为一助完成申请手术级别手术例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成申请手术级别手术例数＞5例者；该级别手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷。手术分级管理制度

3.医务科审核后，提交医院学术管理委员会审批。

4.医院学术管理委员会审批通过，签发《手术权限授权证明》（附件二）。一式三份，医务科存档一份，手术室存档一份，科室存档一份。手术分级管理制度四、手术审批权限(一)常规手术1.一级手术：主治及主治以上医师审批，在手术通知单上签字。2.二级手术：科主任或主任（副主任）医师审批，并在手术通知单上签字。3.三级手术：科主任或主任（副主任）医师审批，并在手术通知单上签字。按相关制度组织术前讨论，决定手术方案等项目，必要时报医务科备案。手术分级管理制度

4.四级手术：科主任或主任（副主任）医师审批，并在手术通知单上签字。按相关制度组织术前讨论，决定手术方案等项目，报医务科备案。5.医院以前从未开展的手术，经医院学术管理委员会研究通过后方能进行，术前报医务科备案。手术分级管理制度(二)高度风险手术高度风险手术是指手术科室质量与安全管理小组或科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科主任提交业务副院长（必要时报院长）审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。手术分级管理制度(三)急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。手术分级管理制度(四)新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《重大（特殊）手术审批报告单》（附件三），签署同意意见后报医务科，由医务科提交业务副院长或院长审批并备案。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交医院学术管理委员会审批后实施。手术分级管理制度五、监督管理：医务科负责手术分级管理的日常监督管理工作。医务科每2年评估手术医师技术能力，调整手术医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。手术分级管理制度各科室不得开展医院未授权开展的相关手术项目，出现下列情形之一，或造成严重后果，相关后果由责任人自行承担，医院按相关规定对相关责任人严肃处理：开展卫生行政部门废除或者禁止开展的手术项目的；擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目的；擅自开展应当经卫生行政部门批准方能开展的手术项目的；省级以上卫生行政部门规定的其他情形。手术医师能力评价与再授权制度及程序

依据我院《手术分级管理制度》等相关规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。一、评价对象：已获得手术权限授权的手术医师。二、评价时间：每两年度复评一次。三、评价结果及标准：1、再授权：对本级别手术种类完成80%，非计划再次手术发生例数≦3次，手术并发症发生率低，无医疗过错或医疗事故发生者，视为手术能力评价合格，给予再授权。手术医师能力评价与再授权制度及程序

2、提高手术操作权限：预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以上外，尚同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；（2）承担本级别手术时间满两年度；（3）在参与高一级别手术中，根据手术级别需要做为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；（4）承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任(以医院学术管理委员会讨论结果为准)。（5）非计划再次手术发生例数≦2次。手术医师能力评价与再授权制度及程序3、取消或降低手术操作权限。当出现下列情况之一者，取消或降低手术操作权限：（1）达不到操作许可必须条件的；（2）对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；

（4）在本级别手术种类完成达不到50%。

（5）非计划再次手术发生例数>3次。手术医师能力评价与再授权制度及程序评价与授权程序：1、手术医师手术权限授权两年期满，科主任组织科室质量与安全管理小组，对其两年周期内手术操作表现进行评定，并填写《手术医师能力评价与再授权审批表》及《手术权限授权（再授权）参考数据》（见附件一），提交医务科；职称已晋升者提供新的专业技术职务聘书复印件。2、医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论审批；手术医师能力评价与再授权制度及程序

3、医院学术管理委员会审批通过，签发新一周期《手术权限授权证明》（附件二）。一式三份，医务科存档一份，手术室存档一份，科室存档一份。4、手术医师能力评价与再授权结果院内公示；5、医务科备案。手术医师能力评价与再授权制度及程序监督管理1、医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；2、对违反本规定的相关人员，按照医院相关规定追究其责任。重大（特殊）手术报告审批制度与流程

为加强手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，防范医疗风险，按照医院《手术分级管理制度》，制定本制度：凡属下列情况之一的，即视为重大（特殊）手术：卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的（第二类、第三类医疗技术目录相关手术）；高风险手术（患者年龄超过80岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书）；重大的新手术以及临床试验、研究性手术；虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；重大（特殊）手术报告审批制度与流程患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞；患者系特殊保健对象、高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人；各种原因导致毁容或致残；涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；非计划再次手术者；邀请外院医师来院参加手术者；医院《重大（特殊）手术目录》相关手术（见附件一）。以上10类手术，必须经医务科审批、备案。重大（特殊）手术报告审批制度与流程二、报告审批流程1、三级及三级以上手术难度特别大、过程尤其复杂者，新技术、新项目手术及致残手术：需经科内讨论，科主任在《重大（特殊）手术审批报告单》上签署同意意见后，上报医务科；医务科审批同意后报分院院长审批；分管院长审批同意后，医务科备案后方可实施。2.急诊重大（特殊）手术：应紧急报告上级医师或科主任，上级医师或科主任确认后，立即上报医务科或医院总值班。医务科或医院总值班审批同意后方可实施手术。术后补记《重大（特殊）手术审批报告单》，上交医务科。重大（特殊）手术报告审批制度与流程3、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，需上报医务科，并经医院学术管理委员会、医院伦理管理委员会审核通过后方能在医院实施。三、监督管理：1.医务科负责对重大（特殊）手术审批情况进行监督管理；2.科室开展重大（特殊）手术应按上述规定进行审批，审批通过后方可开展。对违反上述规定，未经审批私自开展重大（特殊）手术者，一经查实，严肃处理，由此引发的经济及法律责任由当事科室及个人自行承担。重大（特殊）手术审批报告单急诊手术管理制度与流程急诊手术是指病情紧迫，经医师病情评估后认为需要在最短的时间内进行手术，否则就有生命危险者。特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。急诊手术管理制度与流程急诊手术审批权限：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批，需要时再逐级上报。急诊手术管理制度与流程原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。急诊手术管理制度与流程急诊重大（特殊）手术：应紧急报告上级医师或科主任，上级医师或科主任确认后，立即上报医务科或医院总值班。医务科或医院总值班审批同意后方可实施手术。术后补记《重大（特殊）手术审批报告单》，上交医务科。急诊手术管理制度与流程急诊手术流程：手术医师须严格把握手术适应症及禁忌症，并履行相应报告审批程序；手术医师术前要充分做好手术风险告知。特别应强调急诊手术属于紧急抢救措施，风险极大，患者可能存在其它疾病，或其它部位病损还需明确、治疗，甚至进一步手术抢救治疗可能。急诊手术管理制度与流程急诊手术应在半小时前通知麻醉科及手术室，麻醉科及手术室必须半小时内做好手术准备；特殊情况下手术室可先接受患者，手术医生负责观察、抢救患者，以尽可能缩短等待时间。手术室和麻醉科应积极配合急诊手术，不得推脱或拒绝。严格执行查对制度、手术安全核查制度和手术风险评估制度，防止医疗差错事故发生。严格执行无菌操作原则，入手术室前应完成备皮、污物清理、更换手术衣服等。紧急情况下可酌情处置。本制度未尽之处，参照医院《手术患者术前准备管理制度》、《手术分级管理制度》等相关制度执行。非计划再次手术管理制度非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。非计划再次手术由科主任或科副主任组织术前讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。非计划再次手术管理制度实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。非计划再次手术管理制度管理程序：（一）非计划再次手术择期手术者：实施非计划再次手术的科室必须填写《重大（特殊）手术审批报告单》，上交医务科，医务科视情况派人参加科室内术前讨论。科室组织术前讨论，必要时组织全院会诊。非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。术后科室进行原因分析，填写《非计划再次手术上报表》（见附件一，一式两份，医务科与科室各留一份），术后48小时内上报医务科。在科室《非计划再次手术登记表》(见附件二)中登记。非计划再次手术管理制度非计划再次手术急诊手术者：值班或管床医师报告科主任，科主任确认需再次手术，立即上报医务科或医院总值班；非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。术后科室进行原因分析，填写《非计划再次手术上报表》，术后48小时内上报医务科。非计划再次手术管理制度科室质量与安全管理小组