病例讨论房间隔缺损课件

护理病例讨论房间隔缺损房间隔缺损

常见先天性心脏病，占先心病总数10—20％。

女性多见，女：男≈1.5—2:1

一、病理解剖分型

1、继发孔缺损（70％）

⑴中央型⑵下腔型⑶上腔型、静脉窦型，常伴部份肺静脉异位连接

2、原发孔缺损（15—20％）常伴二尖瓣前叶裂缺

又称部份房室隔缺损

3、完全性房室隔缺损（10—20％）二、病理生理（血液动力学变化）

上下腔静脉肺静脉分流右心房（血量增多）左心房右心室（扩大）左心室肺动脉（扩大）主动脉血量减少肺循环充血体循环供血不足分流量多少取决于：１、缺损大小

２、左右心房间的压力阶差

３、左右心室的充盈阻力

三、听诊特点（1）杂音在乳房骨左缘第二、三肋间隙最响。（2）杂音发生早，持续时间长，几乎占整个收缩期。（3）杂音的性质：杂音中等音调，吹嘘样，约25％伴有心震颤。四、辅助检查

1、Ｘ线胸片：肺充血，肺动脉段突出，主动脉结缩小，右心室肥厚。外形似梨形。2、心电图：电轴右偏；不完全性或完全性右束支传导阻滞；右心室肥厚。原发孔缺损电轴左偏；Ⅰ°房室传导阻滞；左心室肥厚。

3、超声心动图：右房右室内径增大，可显示缺损部位和大小。多普勒可检测分流血流的位置方向。

4、心导管造影：⑴可探及房隔缺损。

⑵右心室血氧＞上下腔静脉1.9Vol％

⑶右心室、肺动脉压力正常或轻度增高。

⑷右肺静脉、左心房造影可显示缺损。六、治疗

介入治疗经导管堵塞缺损

双盘伞状堵塞器磨菇伞堵塞器（Amplazer）

介入治疗适应证（１）继发孔型房间隔缺损（２）缺损直径＞5mm，<30mm（３）缺损边缘距冠状静脉窦、上、下静脉、肺静脉＞5mm，距房室瓣＞7mm（４）房间隔直径＞选用封堵伞左房侧的直径（５）年龄＞3岁返回AMPLATZER封堵器为目前最广泛使用的先心病封堵器。包括房缺、室缺、PDA及卵圆孔封堵器。

其中房缺封堵器特点：双碟、短腰、左房碟大于右房碟。外科手术，体外循环，开胸直视修补缺损。

手术年龄一般在学龄前

七、术前护理1、心理护理。2、呼吸道准备：深呼吸、戒烟、吸氧。3、术前常规：备皮、更衣、禁食、灌肠。4、术日晨测身高、体重、计算体表面积。测量T、P、R、BP。5、准备物品，送手术室。6、并发症护理低心排出血感染心律失常心力衰竭脑功能障碍急性肾功能衰竭九、出院指导1、饮食2、活动3、药物4、定时复查

体外循环术

超滤动脉微栓过滤器储血器管道

灌注管A

灌注管B各种动、静脉插管左房管、右心吸引管路连接预充排气调节泵头降温开始转流与台上插管连接

主动脉阻断灌注停搏液手术操作

主动脉开放倒吸排气升温

复跳并行循环停机转流基本流程体外循环基本方法常温，不停跳常温，停跳浅低温，停跳低温，停跳深低温，低流量，停循环深低温，停循环，脑灌注上、下分别灌注术前的一些准备1、协助病人接受各种检查：主要包括血常规、血型、出凝血时间、血糖、肝肾功能、心电图、彩超、呼吸功能及心导管检查。2、术前一日为病人简单介绍手术的方法、手术过程、说明术后情况，并带病人到监护室参观环境，介绍他将会使用的仪器及身上将插有的多根管道，如：气管插管、胃管、导尿管、心纵引流管、动脉测压管、心电监护导线等，术后不能喝水，不能讲话，怎么与我们配合，我们将会使用镇静、镇痛的方法去减轻他的痛苦，用精湛的护理技术保证他的安全。术后监护循环系统的监护呼吸系统的监护神经系统的监护泌尿系统的监护其他方面的监护

（1）心率和心律的监护心脏手术后持续心电监护，观察心率和心律的变化，心率是影响心排血量的重要因素。过快或过慢均导致心排血量降低，成人宜80-100次/分，心率过快使心室舒张期充盈不足，导致每搏输出量和心排出量减少，应及时发现问题并及时报告医生心率增快或心率减慢的原因分析与处理心率原因处理心率增快血容量不足、切口疼痛、缺氧、躁动、体温高、胃肠胀气、低心排常用药物有胺碘酮、西地兰、异搏定心率减慢缺氧、酸中毒、房室传导阻滞阻滞、大量镇静药、洋地黄药物阿托品、异丙肾上腺素、安装起搏器心律失常类型：窦性心动过速、窦性心动过缓、房颤、室颤、房早、室早。房颤伴快速心室率室颤和室扑对于心律失常的原因我们首先应排除电解质异常，主要是低钾血症，再看看是否有呼吸道梗阻，根据不同情况采取相应的治疗方案。（2）血压的监测（有创、无创）

血压能反应心泵功能状态，心脏术后患者应采用有创血压进行持续监测，术后血压不能太高液不能太低，太高会增加心脏负荷，增加心脏做功，增加心肌耗氧，同时还引起心脏缝合处渗血，血压过低，心、脑、肾等重要器官灌注不足，引起各器官功能衰竭。血压高与低的原因分析与处理血压原因处理血压高容量负荷过重、体循环、肺循环阻力增加、切口疼痛、高碳酸血症镇痛、镇静、应用硝普钠、硝酸甘油等扩血管药物血压低血容量不足、心排出量减少、缺氧、酸中毒、心脏压塞首先要判断原因，是容量负荷问题还是心肌收缩心功能问题，不能单纯增加升压药的剂量，可快速冲击输血50ml观察在血压监测的过程中我们要注意观察波型是否正确。（3）中心静脉压及左心房压的监测

中心静脉压的监测方法一种是简易的监测方法。具体操作：要求零点对准腋中线第四肋间相当于右心房的水平，当液面不再下降时的刻度即为中心静脉压（CVP）值。另一种方法是通过仪器测量。CVP、LAP、BP三者的关系，原因分析及处理

CVPBP原因处理低低提示血容量不足需快速补充血容量低正常心肌收缩力良好，血容量轻度不足适当补充血容量高正常提示血容量过多或心衰利尿高低提示低心排，心包压塞填、心衰强心利尿正常低左心衰强心利尿高低循环血量过多，外周阻力大扩血管利尿正常低心肌收缩力下降儿茶酚胺类药、洋地黄高正常血容量过多、心功能不全强心利尿（4）胸腔闭式引流管的护理手术后安置胸腔闭式引流管的目的是引流出心包、纵膈内的液体，也可以引流胸膜腔内的空气和液体，促进肺的再扩张。病人在术后前4小时内，我们每隔15-30分钟挤压引流管一次，定时准确的记录引流量，防止血块堵塞。术后2-3小时内引流液量较多，如果引流量过多>30ml/h，且颜色鲜红连续2小时，应考虑胸腔内有活动性出血，应及时通知医生止血或行二次开胸。同时保持引流管通畅，防止引流管打折、扭曲，闭式引流瓶破损漏气，更换闭式引流瓶时应无菌操作，使其保持无菌。（5）体温的监测（6）皮肤末梢的观察在实际工作中，我们应观察：(1)如果肢端湿凉，甲床发绀，皮肤有发斑，甲床苍白，提示末梢循环不好，为机体温度低、心力衰竭、低心排、休克的表现，因予以注意。(2)观察睑结膜是否有水肿，一般与手术中水分渗入组织间隙有关，但一般一天后随病情好转，尿量增加会好转，但如果尿少，水肿不退，多与心衰，低心排、肾衰有关。(3)睑结膜、甲床、口唇苍白提示贫血，我们应检查血红蛋白，在做相应处理。(4)皮肤干燥，弹性差，眼眶凹陷提示有脱水，一般情况下心脏手术后病人让他处于一种轻度脱水的状态，以减少心脏的做功。但应保证血压、心率正常，反之则提示心功能差，末梢循环不良。(5)同时我们也应观察有无静脉炎、压疮的存在。呼吸系统的监护应用呼吸机时应观察的项目①症状：病人安静，呼吸平稳无呼吸困难为正常。②体征：采用了望、触、叩、听。③胸片④血气分析及末梢血氧饱和度。当PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg应足够重视，查明原因，末梢血氧饱和度维持在95%以上。神经系统的监护①观察意识状态病人回ICU后一般处于麻醉未醒状态，这时应与昏迷区分开来，若检查瞳孔小，光反射正常，唤病人姓名能睁眼但较困难，握力不大，此时病人处于初步清醒阶段。若瞳孔对光反射正常，血压脉搏正常，呼之姓名能睁眼，握力大，说明病人完全清醒。术后早期每小时测瞳孔大小，对光反射，对称性。②观察定向力，失去定向力和不安多表示缺氧或脑部发生栓塞。③观察肢体活动能力：如一侧肢体活动软弱无力或无法活动，说明有栓塞，足背动脉搏动摸不到说明有血栓。④老年人术后易发生意识障碍：由于老年人全身解剖结构萎缩，生理功能减退，体外循环血流的改变，血压变化，电解质紊乱导致不同程度的意识障碍。泌尿系统的监护①观察尿量体外循环心内直视手术后，一部分病人有水钠滞留现象，出现结膜，腮腺及颜面部水肿。一般先天性心脏病人按每小时100ml尿补钾2—3ml，及时化验血清钾，以免低血钾而引起心律紊乱。②观察尿液颜色，比重尿液颜色如清水样为稀释尿，尿少时呈橘黄色，浓茶色为血尿，应加强利尿，尽快清除血红蛋白，同时碱化尿液，防止血红蛋白沉积在肾小管而引起肾衰。尿路损伤的尿液呈鲜红或洗肉水样。体外循环术后早期因尿液稀释尿比重低，若尿少而且比重低则为肾衰的表现。其他方面的监护①做好切口及管路的护理工作，切记注意无菌操作②增进舒适与休息给予止痛、合适的卧位、适宜的环境温湿度、减少噪音③促进手术后的心理适应④促进早期活动⑤出院健康教育五、体外循环后主要并发症低心排综合症急性呼衰术后出血急性肾衰术后脑并发症

低心排综合症由于术前心力衰竭，术中麻醉，体外循环及手术创伤，低血容量，心肌缺氧，术中保护心肌不良，术后缺氧，酸碱失衡，严重影响心功能出现重要脏器灌注不足，周围血管收缩，血压下降，尿量减少现象。

急性呼衰由于体外循环对肺功能损害，手术创伤导致呼衰出现，精神