iga肾病诊治进展副本课件

IgA肾病诊治进展

定义IgA肾病，又称Berger’s病，是一病理学诊断名词。是以IgA为主的免疫球蛋白颗粒状弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢的一系列临床症状及病理改变。IgA肾病病因分类原发性IgA肾病继发性IgA肾病家族性IgA肾病第一个特点：是发病率呈现明显的区域差异，流行病学的资料显示，亚洲人群的发病率最高，约占肾活检总数的30%~40%，其次为欧洲，约为20%，北美洲最少约10%。

第二个特点是青年男性好发，男：女比例为2~6：1，80%的患者为16~35岁的中青年。

IgA肾病发病机制IgA是一种在粘膜免疫中发挥着关键作用的抗体。IgA具有两个亚类（IgA1和IgA2），可以以二聚体形式存在，称为分泌型IgA。IgA1存在于的血清，由骨髓中的B细胞产生。IgA2等是由位于粘膜中的B细胞产生，是粘膜分泌物中主要的免疫球蛋白。IgA2在已受损的粘膜表面对吸入和摄入病原体的入侵提供了第一道防御屏障。IgA1在血清中提供了第二道防线，消灭突破粘膜表层的病原体。BergerJ在肾移植患者中发现了一个现象，相当多的IgA肾病患者在肾移植后原发病又复发了。而SilvaFG却发现沉积在供肾系膜区的IgA，当肾脏被移植到非IgA肾病的受者体内后，会逐渐消失。这一组现象提示IgA在肾脏的沉积主要源于全身产生和清除IgA的异常

发病机制：1.IgA异构---糖基化异常2.粘膜－骨髓轴异常调节3.基因多态性4.异构IgA介导系膜细胞增生、足细胞凋亡、间质纤维化粘膜－骨髓轴调节异常：局部粘膜天然免疫功能低下化学趋化因子及其受体在淋巴组织和淋巴细胞的异常表达骨髓组织是致IgA肾病的记忆淋巴细胞的储存池Th1/Th2极性化在IgA肾病发病中的作用

基因多态性

:β1,3半乳糖转移酶活性低下是导致IgA异构的重要因素，因此其编码基因C1GALT1及其伴侣基因C1GALT1C1的多态性与IgAN的相关（北京）d32-CCR5基因多态性与IgAN的预后密切相关（法国）ACE基因多态性：日本人群发现DD基因型和D等位基因与IgAN进展相关

AGT基因多态性：日本的研究结果显示T235等位基因与IgAN的高血压相关，而C(-20)与肾功能的恶化相关IL-1β等位基因2（IL1β2）和IL-1Ra等位基因2（IL1RN*2）增加了IgAN发病的危险，而TNF-α等位基因2（TNF2）降低了IgAN发病的危险，同时具有IL1β2和IL1RN*2等位基因的IgAN发病危险性最高，不过上述细胞因子的基因多态性与IgAN的发展和预后无关。

IgA肾病发病机制，IgA免疫异常导致系膜IgA沉积和损伤粘膜免疫系统pIgA1产生↓

IgA1对粘膜免↓疫反应骨髓pIgA1产生↑

pIgA1对系统↑免疫反应循环mIgA1↑

pIgA1↑

IgA类风湿因子↑

IgA1O-糖化异常↑

肾脏pIgA1沉积±IgG/补体沉积肝脏清除IgA1受损系膜细胞增殖系膜基质扩张↓

硬化轻微病变+球囊腔扩大节段系膜细胞和基质增生球囊粘连节段硬化弥漫系膜细胞和基质增生伴节段硬化球性硬化PASX200细胞新月体形成细胞纤维新月体形成纤维新月体形成基底膜增厚PASX200IgA在系膜区沉积（+++）IgA肾病的临床病理分级方法Hass分类法WHO：IgA肾病肾损害分级法Lee氏分级法牛津分型1gA肾病的病理组织学分级(Lee，1982)

分级肾小球病变肾小管和肾间质病变Ⅰ基本正常，偶见局灶节段性系膜细胞轻微增生基本正常Ⅱ半数以下肾小球的系膜细胞和基质局灶节段性轻度增生或硬化，可见小型新月体基本正常Ⅲ系膜细胞和基质弥漫性轻至中度增生，局灶节段性加重，偶见球囊粘连和小新月体局灶性肾小管萎缩，肾间质局灶性水肿，单个核细胞浸润Ⅳ系膜细胞和基质弥漫性中重度增生，45％以下的肾小球可见新月体和硬化肾小管多灶状萎缩，肾间质多灶单个核细胞浸润V与Ⅳ级相似，但更严重，或45％以上的肾小球可见新月体与Ⅳ级相似，但更严重1gA肾病的肾小球病变的病理学分级(HAAS1997)I级轻微病变型仅见肾小球系膜区的轻微的系膜细胞增生，无节段性或球性硬化，无新月体Ⅱ级局灶节段性肾小球硬化样型与原发性局灶节段性肾小球硬化症相似，无新月体Ⅲ级局灶增生型不足50％的肾小球出现细胞增生，增生的细胞可以只限于系膜细胞，也可伴有内皮细胞增生，主要以节段性分布为主，可以有少数新月体Ⅳ级弥漫增生型超过50％的肾小球出现细胞增生，增生的细胞常为系膜细胞中度以上的增生，也可伴有内皮细胞增生，多数弥慢性增生，部分节段性增生，可以有新月体V级进行性慢性肾炎型40％或超过40％的肾小球呈现球性硬化，常见肾皮质的约40％的肾小管萎缩或消失从未硬化的肾小球，可看出由哪种类型病变演变而来IgA肾病新的组织病理学分类

基本预后数据：系膜细胞增殖积分≤0.5或＞0.5的肾小球（M0/1）毛细血管内皮增殖—无或有（E0/1）局灶硬化/粘连—无或有（S0/1）肾小管萎缩/间质纤维化≤25%，26~50%，或>50%（T0/1/2）其他资料：肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖全球硬化局灶性肾小球硬化正在进行中的“VALIGA”—验证有效性RobertsIS,etal.KidneyInt2009CattranDS,etal.KidneyInt2009IgA肾病-临床表现的多样化反复发作的肉眼血尿（30-40%）

隐匿性肾炎型（20-30%）

慢性肾炎型

大量蛋白尿或肾病综合征型

恶性高血压型急进性肾炎综合征型

4.新月体型起病较急，临床上血尿突出。常伴肉眼血尿可持续校长时间，或镜下血尿超过50万/ml。可以合并高血压，血肌酐可以轻度升高．部分患者ANCA可能阳性。病理：常伴袢坏死，新月体>15％，血管可呈现纤维素样变性或坏死，Fibrin染色阳性。5.大量蛋白尿型尿蛋白及浮肿为主要表现，—般无肉眼血尿。尿蛋白>3.5g/24h，低蛋白血症明显，Alb<30g/l，有高脂血症，有明显浮肿。血压正常或轻度升高，肾功能可以不正常，病程较长。病理：小球硬化较多见，常有基底膜病变，小管间质病变轻-中度。6.高血压型突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制，可有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度的尿检异常。孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，尿蛋白<3.5g/24h。血压升高，大于140/85mmHg，有或无其它靶器官损害。Scr正常或升高，但<5mg/dl。病理：慢性化病变较重，较多球性硬化，间质病变中到重度，血管病变突出，血管透明病变较多。7.终末期肾衰型(ESRD)

血肌酐大于5.0mg/dl。病理上多见球性硬化，小管间质病变重度。

影响IgA肾病预后的因素大量蛋白尿伴有高血压确诊时已有肾功能损害肾脏病理显示有肾小球硬化、新月体形成(>30%～50%)、间质纤维化和血管硬化D'AmicoG.SeminNephrol.2004;24:179-196

治疗IgA肾病是一种严重的肾小球疾病IgA肾病病理改变多样、病情轻重不一迄今尚无统一、特效的治疗方案由于IgAN并非良性，因此探讨治疗方法亦受重视。非免疫治疗：免疫治疗：ACEI/ARB皮质激素扁桃体切除免疫抑制剂鱼油抗血小板、抗凝降脂治疗抗蛋白尿治疗—指南2.1+2.2

建议给蛋白尿>1g/d的患者长期服用ACEI或ARB（1B）如蛋白尿0.5~1g/d（儿童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡），建议使用ACEI或ARB治疗（2D）

抗蛋白尿与抗高血压治疗—指南2.3+2.4

蛋白尿<1g/d的IgA肾病患者，血压的靶目标值应<130/80mmHg，最初蛋白尿>1g/d者，血压的靶目标值<125/75mmHg建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至<1g/d(2C)

建议经过3～6月优化支持治疗（包括使用ACEI/ARB和血压控制治疗）后，尿蛋白仍持续1g/d，且GFR>50ml/min的患者，接受6个月的糖皮质激素治疗（2C）皮质激素—指南3.1免疫抑制剂—指南4.1

建议在某些高危IgA肾病患者（GFR<50ml/min,肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（2D）

免疫抑制试剂—指南4.2~4.4对于GFR＜30ml/min的患者，除非有新月体型IgA肾病伴快速GFR恶化，不建议用免疫抑制治疗（2C）对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗（2B）不推荐用环孢素A或骁悉治疗IgA肾病霉酚酸酯用药时间短，尚无循征医学证据支持MMF用于IgAN的治疗有研究证实MMF可减少尿蛋白，但总体疗效不肯定需要更大样本的临床多中心随机对照实验进一步验证NDT,2005;20:2139总之，目前对使用免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、CsA）作为一线药物治疗IgA肾病是否能够带来与激素同样或更好的获益缺乏足够的证据，使用时主要根据药物的严重不良反应评估其风险-获益比。

其它治疗

—指南5.1~5.3

不建议用鱼油治疗IgA肾病（2D）不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病（2C）不建议进行扁桃体切除术治疗IgA肾病（2C）鱼油及维生素EW-3多聚不饱和脂肪酸对IgAN患者肾功能的维持和改善效果不能肯定依据目前的循征医学证据不推荐使用鱼油及维生素E（2D）有很多质量不高的证据建议应用鱼油治疗IgA肾病，但RCT得出相矛盾的结果。最近的一项对5个研究的meta分析显示其对蛋白尿、延缓肾衰竭无益。考虑到鱼油对心血管疾病有好处，所以鱼油治疗是安全的。因此，目前关于鱼油治疗IgAN的建议是根据患者的经济情况以及能否耐受鱼油的胃肠道反应，让患者自由选择。

StrippoliGF,etal.AmJKidneyDis.2003.41:1129-39Barta等随访了35位IgAN患者，切除扁桃体后6个月，蛋白尿和血尿明显减轻，其中2/3的患者肉眼血尿消失。

XieY等随访了48-326月，经过KaplarMeier和多元回归分析发现患者轻度肾损害情况下，即24小时尿蛋白定量小于1.0克和球性肾小球硬化率小于25％时，26例行扁桃体切除的病人无一例需要透析，而在未手术的38例病人中有5例(13.2％)需要透析。伴有中度肾损害即尿蛋白大于1.0克／天、但球性肾小球硬化率仍小于25％的IgA肾病患者中，扁桃体切除组病人进入透析的百分比低于非手术组的一半。明显肾损害的病人即尿蛋白定量大于1.0克／天、球性肾小球硬化率大于25％或新月体形成率大于25%时，即使行扁桃体切除仍可能进展至肾功能衰竭。提示扁桃体切除主要适用于轻至中度肾损害的IgA肾病

重复肾活检资料提示扁桃体切除能减少IgA的沉积和系膜的增生，但对小管萎缩、小动脉硬化益处不大凝血调节药物潘生丁、华法林、尿激酶等目前没有充分循征医学证据支持使用凝血调节药物非典型IgA肾病的治疗

新月体性IgA肾病新月体性IgA肾病是指肾活检标本示新月体形成率超过50%、并伴有肾功能急剧恶化的IgA肾病建议对于急进性新月体性IgA肾病患者应用激素联合环磷酰胺治疗，治疗方案与ANCA相关血管炎类似（2D）

非典型IgA肾病的治疗微小病变伴有肾小球IgA沉积对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小球IgA沉积的患者建议按微小病变