非小细胞肺癌的常用化疗方案演示幻灯片教学内容

非小细胞(xìbāo)肺癌的常用化疗山东(shāndōnɡ)中医药大学第二附属医院肿瘤放疗科王丽媛第一页，共41页。1肺癌世界上严重威胁人类健康与生命(shēngmìng)的恶性肿瘤在多数国家发病率呈明显升高趋势近年来在我国许多大城市，已经居于恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位第二页，共41页。2非小细胞肺癌占肺癌的80%确诊时75%为Ⅲ/Ⅳ期常有区域淋巴结和血行转移分类：按解剖部分1）中央型：发生在段支气管以上至主支气管的癌肿，约占3/4，以鳞癌和小细胞未分化(fēnhuà)多见。2）周围型：发生在段支气管以下的癌肿，约占1/4，以腺癌多见。

第三页，共41页。3按组织(zǔzhī)病理学分类1）非小细胞肺癌（NSCLC)：非鳞状细胞癌（包括腺癌、大细胞癌、其他细胞类型）；鳞状细胞癌。腺癌是美国(měiɡuó)最常见的肺癌类型，也是非吸烟患者发生率最高的类型。2）小细胞肺癌（SCLC)：第四页，共41页。4病因(bìngyīn)吸烟放射性氡气雌激素（吸烟的绝经妇女不应该(yīnggāi)接受激素替代治疗）石棉遗传大气污染等第五页，共41页。5吸烟(xīyān)和不吸烟(xīyān)者所得肺癌本质不同不吸烟者：一生吸烟少于100支。吸烟者得的肺癌在基因、细胞和分子生物学方面的性质与吸烟相关肺癌是不同的。该研究(yánjiū)是约翰.霍普金大学的最新研究(yánjiū)发现。该结论表明：对肺癌的治疗也应该有所不同。第六页，共41页。6不吸烟者得肺癌(fèiái)的病因接触二手烟和氡气被认为是造成不吸烟者罹患这种疾病的重要因素，大约有一半不吸烟者肺癌病例无法用已知的危险因素进行解释。这些已知的危险因素还包括：石棉、烧薪材的室内火炉和油烟。不吸烟患者表皮(biǎopí)生长因子受体抑制剂（EFGR）的药物反应更好，因为其发生EGFR突变的可能性更大一些。EGFR通常促进细胞的生长发育，一旦发生基因变异，会使细胞不受控制的生长。第七页，共41页。7详细的分期是治疗的第一步

只有正确(zhèngquè)的分期才可能有恰当的治疗

正确(zhèngquè)的分期贯穿于疾病的全程AJCC(6thEditionNSCLC)临床(línchuánɡ)分期第八页，共41页。8原发肿瘤(zhǒngliú)(T)第九页，共41页。9原发肿瘤(zhǒngliú)(T)第十页，共41页。10区域(qūyù)淋巴结(N) 第十一页，共41页。11区域(qūyù)淋巴结(N) 第十二页，共41页。12远处(yuǎnchǔ)转移(M)第十三页，共41页。13备注：局限于气管壁的任何大小的非常见表浅肿瘤即使累及主支气管也被定义为T1绝大多数肺癌病人的胸水由肿瘤所引起的,然而,有少数患者其胸水中难以找到肿瘤细胞,胸水又是非血性(xuèxìng)及非渗出性的,这些病人以后应该用胸腔镜和胸膜活检评价。当这些均排除积液与肿瘤有关，胸腔积液的因素应该在临床分期中被排除在外，应该被分为T1、T2或T3M1包括不同肺叶内多个病灶（同侧或对侧）第十四页，共41页。14临床(línchuánɡ)分期第十五页，共41页。15临床(línchuánɡ)分期T1T2T3T4N0N1N2N3stageI: stageII: stageIIIa:stageIIIb:第十六页，共41页。16临床表现：咳嗽、呼吸困难、体重下降及胸痛。肿瘤标记(biāojì)物：CEA、CA125、CA199、NSE、CYER21-1、FER。治疗：手术、放疗、化疗、分子靶向治疗、生物治疗及射频消融等物理治疗。第十七页，共41页。17肺癌的药物(yàowù)治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗（EGFR-TKI治疗）。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度(guòdù)或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测防治不良反应，并调整药物和（或）剂量。化疗的适应证为：PS评分≤2，重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验第十八页，共41页。18晚期(wǎnqī)或转移性NSCLC的全身治疗NCCN专家共识：与最佳支持治疗相比，含铂类的化疗方案可以延长生存期，改善症状控制，提高生活质量。组织学类型对于全省治疗方案的选择非常(fēicháng)重要PS较差（3-4）的任何年龄的患者都不能从化疗（细胞毒性药物治疗）中获益，这类患者如EFGR突变阳性可使用厄洛替尼或吉非替尼。第十九页，共41页。191.晚期NSCLC的药物治疗。（1）一线药物治疗。含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。

对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。（2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及(yǐjí)靶向药物EGFR-TKI。（3）三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。第二十页，共41页。202.不能手术切除的NSCLC的药物治疗。推荐放化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为顺铂或卡铂与紫杉醇或多西紫杉醇。序贯治疗化疗药物见一线治疗。3.NSCLC的围手术期辅助治疗。完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。新辅助化疗：对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整(tiáozhěng)，无效者则应当更换方案。第二十一页，共41页。21肺癌化疗(huàliáo)的原则（1）KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。（2）白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。（3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。（4）在化疗中如出现(chūxiàn)以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现(chūxiàn)严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。（5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。（6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。第二十二页，共41页。22CBP及DDP的疗效(liáoxiào)相似应注意铂的用量不宜太高，DDP：75～80mg/m2为宜。生存期与顺铂的给药强度密切相关，其范围25～30mg/m2/周，75～80mg/m2每3周，100mg/m2每4周为宜，顺铂对血象影响(yǐngxiǎng)稍低，但消化道、神经及肾毒性大。CBP的神经系统、耳、肾、消化道等的毒性较小，不需要水化，使用方便，故患者依从性好，更易被临床医生接受。CBP剂量一般应采用按曲线下面积(miànjī)（AUC）6计算为宜，近期有效率48.2%、白细胞下降发生率37.0%。第二十三页，共41页。23NSCLC常用(chánɡyònɡ)的4P化疗方案

顺铂或卡铂联合(liánhé)吉西他滨（GP）顺铂或卡铂联合(liánhé)紫杉醇（TP）或多西他赛（DP）顺铂或卡铂联合(liánhé)培美曲塞（PP）顺铂或卡铂联合(liánhé)伊立替康（IP）（该方案实际临床中使用少）第二十四页，共41页。24含铂两药联合方案是一线(yīxiàn)金标准以铂类为基础的联合化疗与单药组：中位生存期延长1.5个月1年存活率1年生存率增加10%化疗有效率：单药的（RR）仅5～20％，对病人的存活没有(méiyǒu)益处。联合化疗有效率20～40％，对一般情况良好的病人在生存方面可得到较好的益处。中位生存期延长第二十五页，共41页。25研究进展有证据表明，顺铂/培美曲塞用于非鳞状细胞癌较顺铂/吉西他滨疗效更优且毒性更低。首选两药联合方案，第三个细胞毒药物不延长生存期局部晚期患者，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗注：培美曲塞：多靶点抗代谢药，抑制TS，抑制四氢叶酸(yèsuān)的合成，用法（维生素B12、叶酸(yèsuān)、地塞米松预处理）第二十六页，共41页。26推荐(tuījiàn)方案1）NCCN指南（2010版）中推荐的非小细胞肺癌辅助(fǔzhù)化疗方案吉西他滨1250mg/m2d1,8，顺铂75mg/m2d1(正规水化利尿)或顺铂25mg/m2d1-3，每21天重复第二十七页，共41页。27推荐(tuījiàn)方案第二十八页，共41页。28推荐(tuījiàn)方案多西他赛：适用于局部晚期或转移性非小细胞肺癌的治疗，即使是在以顺铂为主的化疗失败后1）3周方案：3天激素预处理：在多西他赛用药前一天开始使用地塞米松8mg(口服)，每日二次，连用三天(sāntiān)标准美国方案：在多西他赛用药前一天开始使用地塞米松8mg(口服)，每日二次共服5次2）每周方案：在多西他赛用药前12小时给予首剂地塞米松8mg，然后每隔12小时给予一次，共3次第二十九页，共41页。29推荐(tuījiàn)方案3）培美曲塞：作为有效、低毒的细胞(xìbāo)毒药物，已经确立其在非小细胞(xìbāo)肺癌中一线和二线治疗的地位；而且与其他第3代化疗药物相比，培美曲塞在腺癌和大细胞(xìbāo)癌中疗效更加显著。培美曲塞（500mg/m2，第1天）+顺铂（75mg/m2，第1天），每3周为1个周期第三十页，共41页。30化疗(huàliáo)原则了解合并用药情况如：在使用培美曲塞治疗2天前、当天(dàngtiān)和2天后无法中断阿司匹林或其他非甾体类消炎药(NSAIDs)治疗的患者，不能用药。服用长效NSAID(包括Cox-2抑制剂)或水杨酸盐(如萘普生，吡罗昔康，diflusinal,萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔)，在培美曲塞治疗前5天，当天(dàngtiān)和后2天不能中断口服这些药物。化疗前详细询问化疗药物过敏史化疗前签署知情同意书第三十一页，共41页。31不良反应第三十二页，共41页。32不良反应先用顺铂会加重紫杉醇的毒性反应。紫杉醇过敏反应表现为支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压。几乎所有的反应都发生在用药后最初10分钟内，严重反应常发生在用紫杉醇后2-3分钟。用紫杉醇需服用激素，激素有可能导致高血压、水肿、血糖异常、感染等，且易致心脏损害及过敏、脱发等，因此不适合于有这些(zhèxiē)基础疾病的患者。小剂量GP方案适用于老年人，特别是有高血压、糖尿病的患者。第三十三页，共41页。33第三十四页，共41页。34非小细胞肺癌(fèiái)治疗方案第三十五页，共41页。35参照(cānzhào)WHO《关于肿瘤化疗疗效评价标准》

完全缓解（CR）所有可见病灶均消失，并在至少4周后复测确认；部分(bùfen)缓解（PR）各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小50％以上，并在至少4周后复测确认；好转（MR）各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小25％以上，但不足50％，无新的病灶出现，并在至少4周后复测确认；稳定（SD）各病灶最大双径乘积总和或单径总和增大小于25％或缩小不足25％，无新病灶出现，并在至少4周后复测确认；进展（PD）至少其中一个病灶的双径乘积或单径增大25％以上，或出现新病灶。NCI实体(shítǐ)瘤疗效评价（RECIST）标准第三十六页，共41页。36体能(tǐnénɡ)评估方法ECOGKarnofsky(KPS)评分标准（%)肿瘤(zhǒngliú)病人生活质量（QOL）评分（1990版）

第三十七页，共41页。37ECOG全身状况评估(pínɡɡū)标准级别症状0无症状，活动没有影响1有症状。但几乎完全可以活动2有时卧床，但白天(báitiān)卧床时间不超过50％3需要卧床，卧床时间白天(báitiān)超过50％4卧床不起第三十八页，共41页。38Karnofsky(KPS)评分标准（%）

正常，无症状及体征100能进行正常活动，有轻微症状及体征90勉强