妊娠期糖尿病课件

妊娠期糖尿病概述糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；胰岛素相对或绝对不足；代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）；糖尿病合并妊娠，母婴并发症↑，婴儿死亡↑；定义糖尿病合并妊娠：妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病：妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠对糖尿病的影响妊娠期分娩期产褥期妊娠期隐性糖尿病显性化；无糖尿病史的孕妇发生GDM；糖尿病病情加重；胰岛素用量变化；早期空腹血糖下降，后期血浆葡萄糖/胰岛素比值下降，需增加胰岛素用量；

分娩期子宫肌收缩，糖原消耗增加；进食少，葡萄糖摄入少；情绪紧张、疼痛，血糖增加；血糖波动，胰岛素用量不易掌握；孕妇胎儿新生儿糖尿病对妊娠的影响对孕妇的影响流产率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖＞6.7mmol/L，流产率更高；羊水过多，10%-36%，发病风险增加20倍；子痫前期发病率↑，发病风险增加3-5倍；感染,15%,肾盂肾炎、VVC、产褥感染、乳腺炎、无症状性菌尿18%，增加3倍；手术产↑，产后出血↑；早产↑，10%-25%；容易发生酮症酸中毒；妊娠早期→胎儿畸形；妊娠中后期→低氧、缺氧→死胎、后遗症；对胎儿的影响围产儿死亡率高胎儿高血糖→胎盘血氧供量↓→胎儿机体耗氧↑缺氧胎死宫内；酮症酸中毒→胎儿死亡率↑合并症↑→胎儿宫内缺氧新生儿病率↑早产、ARDS、低血糖畸形：4-8倍心血管神经系统畸形多见，与受孕早期高血糖相关巨大儿：发生率增加10倍，25%-42%，血糖↑胎儿处于高糖、高胰岛素环境中，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解

GDM孕妇过胖、体重指数过大是危险因素；流产、早产：早产率10-25%；高危因素

糖尿病高危因素：肥胖（体重≧90Kg）、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM病史、不明原因反复流产、胎儿畸形、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫分娩史等。临床表现糖尿病症状：多饮、多食、多尿、体重下降；反复发作VVC；体重＞90Kg；本次妊娠羊水过多，巨大胎儿；实验室检查尿糖阳性，进一步查空腹血糖和75g糖筛；空腹血糖两次≧5.8mmol/L，诊断为糖尿病OGTT试验：GDM或GIGT的诊断；目的和意义妊娠期糖尿病通常无明显症状，对母婴影响大；筛选出糖代谢异常的高危孕妇，进行血糖检测和管理，改善妊娠结局；

筛查时机无糖尿病史的妇女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕妇初次产前检查时；糖尿病高危孕妇初次产75g试验正常，妊娠24周-28周再次筛查；注意事项2

妊娠24-28周75g葡萄糖筛查正常，但随孕周进展出现：

“三多”症状、胎儿明显大于孕周、可疑巨大儿、羊水过多、反复尿糖阳性或酮体阳性，补充诊断！OGTT结果空腹≦5.1mmol/L1h≦10mmol/L2h≦8.3mmol/L若一项不正常即可诊断妊娠期糖尿病分期分期

依据A

A1:A2：病程有限，妊娠期出现或发现的糖尿病仅饮食控制需胰岛素B显性糖尿病，发病年龄＞20岁，病程＜10年，无血管病变C发病年龄10-20岁，或病程10-20年，无血管病变D发病年龄＜10岁，或病程≧20年，合并单纯性视网膜病变E高血压病变F肾脏病变，尿蛋白＞500mg/dR增生性视网膜病变或玻璃体出血H糖尿病性心脏病T有肾移植史治疗孕前咨询糖尿病患者能否妊娠？（指标）全面检查：血液、心电图、眼底、肾功能、尿蛋白、甲状腺功能、神经系统；确定病变程度：D.F.R.期不宜妊娠；评估母儿预后：血糖水平、肌酐清除率＞90mmol/min、尿蛋白＜1/24h---围产儿病死率少；增生性视网膜病变孕前接受激光治疗；孕前控制血糖---糖化血红蛋白正常，停降糖药；内科处理关键环节：控制血糖饮食控制运动治疗胰岛素治疗饮食控制孕期每日总热量1800-2400千卡碳水化合物50%-55%，主食250g/d；蛋白质25%，100g/d脂肪20%-25%，适当脂肪主食少量多餐，每日5-6餐标准体重不同，每日总热量不同注意

由于口服降糖药在妊娠期的安全性不确定，不推荐使用；胰岛素不通过胎盘，因此，凡血糖高于标准血糖值上限时，应加用胰岛素或增加胰岛素用量；运动治疗增加机体对胰岛素的敏感性；促进葡萄糖利用；一般运动20-30min；胰岛素的应用1用量随孕周↑而↑，28-30周早：0.7-0.8U/Kg.d

晚：0.8-1.0U/Kg.d

早：0.9-1.2U/Kg.d目标：血糖控制在正常水平（同前）糖化血红蛋白蛋白≦6.0%胰岛素应用2餐前---短效，睡前、早餐前、晚餐前---中效不同种类胰岛素用法种类剂型途径起效时间（h）高峰时间（h）药效维持（h）给药时机（h）短效普通RI静脉立即0.52有酮体皮下0.51-36-8餐前0.5中效低精蛋白锌RI皮下2-46-1012-18早餐前或晚餐前；睡前胰岛素的应用3基础胰岛素治疗：睡前餐前短效：R-R-R四次胰岛素替代：R-R-R-N五次胰岛素替代：R-N-R-R-N

中效：早晚两次短效：三餐前产程处理分娩时机分娩方式分娩期处理产后处理分娩时机糖尿病合并妊娠：≧36周，胎死宫内↑＜37周，新生儿死亡率↑妊娠期糖尿病:

血糖控制不满意、伴血管病变或合并症监测胎盘功能，如果↓，促胎肺成熟后及时终止妊娠

分娩方式GDM不是剖宫产指征；产程中加强监护，缩短产程；巨大胎儿，胎盘功能不良，病情重，并发子痫前期、胎位异常、其他产科指征应行剖宫产；

GDM剖宫产率，国外50%-80%注意阴道分娩停用长效胰岛素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰岛素1U:3g-4g葡萄糖；产程中停用皮下注射RI；2-4h测血糖、尿酮体；分娩期处理1一般处理休息、镇静、适当饮食；监测血糖、尿糖、尿酮体；调整胰岛素；加强胎儿监护；分娩期处理2阴道分娩停用皮下注射胰岛素；血糖＞5.6mmol/L，静滴RI1.25U/h

血糖7.8-10.0mmol/L，静滴RI1.5U/h

血糖＞10.0mmol/L，静滴RI2U/h剖宫产手术前一日停晚餐前中效胰岛素；手术当日停皮下注射胰岛素；监测血糖、尿糖及尿酮体；葡萄糖：胰岛素比值1U:3g-4g，速度2-3U/h；3-4小时测血糖，维持6.7-10.0mmil/L；

产后的处理胰岛素减量至分娩前1/3-1/2；产后1-2周用量恢复至孕前水平；产后6-7周，OGTT仍异常，可能为DM；新生儿的处理不论体重，按早产儿处理（保暖、吸氧、抗生素）；早开奶、早喂糖水；足月新生儿血糖2.22mmol/L，诊断为低血糖，表现：安静、昏睡、呼吸暂停、急促、困难紫绀、抽搐、休克----立即测血糖、喂糖水；及早发现ARDS；常规查胆红素、血球蛋白、血钙、血镁；仔细查心脏、胸片及EKG；酮症酸中毒的诊断烦躁；血糖＞13.9mmol/L；尿酮体（+++），血酮体↑5倍；PH＜7.35；CO2CP＜13.8mol/L；查血糖、电解质、血氯，除外饥饿性酮体；

血糖保持正常或稍高，尿糖（±）为安全

酮症酸中毒的治疗补液，NS、5%GS、纠正低血容量；血糖＞13.9mmol/L，胰岛素静滴5U/h；监测血糖、尿酮体、1h一次；纠正电解质紊乱及酸碱失衡；胎儿监护，吸氧、左侧卧位；不能纠正或胎儿窘迫应尽快结束分娩；远期预后孕期空腹血糖异常：产后一年DM率；＜5.8mmol/L，23%

＞7.2mmol/L，86%肥胖：10-16年，DM率25%，46%；产后血糖异常：产后4-16周OGTT异常，5年后DM危险84%；再次妊娠：5%GDM5年内发生；母亲有DM史，GDM5年后发病率高；父亲有DM史，GDM5年后发病，3倍；

病例分析李某，33岁，LMP2012-1-27，孕24+周OGTT：4.74-10.33-6.79mmol/L，孕25+2周予住院饮食控制+运动调整血糖。孕期平顺无不适主述，于2012-10-1623:20主因22:40阴道流液，未见红，有不规律宫缩入院专科检查：宫高33cm，腹围103cm，估计胎儿大小3300g，内诊宫颈质软，消90%，宫口居中，先露头，s-1，胎膜已破，羊水清，宫颈评分8分2012-10-1622:20入院，内诊查宫口未开，宫颈消90%，S-1，已破水，羊水清，NST反应型，青霉素、利