骨科重症监护

关于骨科重症监护第一页，共五十页，2022年，8月28日重度创伤随着工农业及交通运输业的发展，交通伤呈上升趋势，不安全隐患造成的工伤事故也屡有发生，创伤性骨折、多发伤患者日益增多，来势凶、发展快，常常危及患者的生命。如何及时准确的给予急救和监护，是我们做好护理工作的关键。第二页，共五十页，2022年，8月28日一、定义重度创伤是在不可抗拒和不可预料的突然外力作用下，对人体造成的多发甚至致命的脏器和系统的损伤。以骨折为主体的多发性损伤，往往导致创伤性休克、脂肪栓塞综合症、挤压综合症、应激性溃疡、骨筋膜氏综合征等，严重的甚至可威胁病人的生命。第三页，共五十页，2022年，8月28日二、处理原则应先抢救生命，然后抢先重后轻，先急后缓。由于严重创伤后，伤情复杂，护理以安全需要、生理及病理反应需要、依赖需要为主，这些需要互相制约并互相影响.第四页，共五十页，2022年，8月28日常见重度创伤一、重度创伤—脊髓损伤二、骨盆骨折三、以骨折为主体的多发性损伤第五页，共五十页，2022年，8月28日脊髓损伤指脊髓由于外伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现，临床上称为“截瘫”。重度创伤—脊髓损伤脊柱和脊髓的损伤多见于地震塌方等事故中的重物压砸、高空坠落和车祸等情况。伤情较严重复杂，低位脊髓损伤常致截瘫，高位脊髓的损伤常可导致伤员当即死亡。第六页，共五十页，2022年，8月28日脊髓损伤急救措施救助人员在抢救因地震、塌方、车祸等事故中的伤员时，若怀疑有脊柱骨折的，均应按脊柱骨折处理。不要对伤员任意翻身、扭曲。严禁使用:一人托抱式的般运；两个人一人抬头部，一人抬腿的搬运方法。急救措施正确的方法：将伤员的双下肢伸直，双上肢也伸直放在身旁，木板放在伤员一侧，注意：搬运脊柱损伤的伤员必须用硬木板。在急救现场可用门板、黑板、或工地的跳板。至少要有三人同时水平将伤员托起，轻轻放在木板上，整个过程动作要协调统一、轻柔稳妥、保护伤员躯体平起平落防止躯干扭转。第七页，共五十页，2022年，8月28日脊髓损伤严重的合并症（一）呼吸功能不全、创伤性湿肺（二）恶性高热（三）顽固性低钠第八页，共五十页，2022年，8月28日骨盆骨折是指骨盆壁的一处或多处连续性中断年龄呈两个高峰期：20～40岁；65岁以上。发病率：占全身骨折的1%～3%。常见的病因：外伤（压砸、撞挤和高处坠落）由于骨盆具有负重、保护盆腔内脏和传递人体力线的作用，因此严重的骨盆骨折会造成严重的后果，必须及时抢救治疗。第九页，共五十页，2022年，8月28日骨盆骨折严重的合并症1、腹膜后血肿2、腹腔内脏损伤3、膀胱、后尿道损伤4、直肠损伤5、腰骶神经和坐骨神经损伤第十页，共五十页，2022年，8月28日重度创伤—多发伤多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两处或两处以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，即使这些损伤单独存在也可以危及生命。多发伤不是各种创伤单独的相加，而是一种对全身影响较大、病理生理变化较严重的损伤，多因严重休克、大出血、呼吸障碍等而死亡。因此，应分清主次，正确判断重要损伤部位，及时有效地进行救护。第十一页，共五十页，2022年，8月28日多发伤的特点损伤部位多；开放伤和闭合伤同时存在；明显外伤、隐蔽伤同时存在；不同系统伤的症状和体征互相影响；多半伤员不能自诉伤情；医护人员容易把注意力集中在开放伤。漏诊、误诊机会多。第十二页，共五十页，2022年，8月28日多发伤的抢救重点：维持呼吸道通畅；抗休克、止血，活动性的大出血；呼吸骤停的抢救；做好伤肢的外固定。第十三页，共五十页，2022年，8月28日多发伤的伤口处理原则•异物——不去除•膨出物——不回纳•骨折——要固定第十四页，共五十页，2022年，8月28日重度创伤的并发症及监护重度创伤的并发症一、创伤性休克二、脂肪栓塞综合征三、应激性溃疡四、骨筋膜室综合征

五、挤压综合征六、气性坏疽第十五页，共五十页，2022年，8月28日一、创伤性休克创伤性休克是指机体由于遭受严重创伤刺激，通过血管-神经反射引起的一系列变化，是严重创伤的常见并发症。主要表现为：表情淡漠、反应迟钝、浅昏迷、呼吸急促或进行性呼吸困难、发绀、脉细速、血压下降、脉压差小或血压几乎测不到，表浅静脉萎陷，尿少或无尿。第十六页，共五十页，2022年，8月28日创伤性休克临床表现与程度中度休克重度休克轻度休克估计失血量800ml以下，占全身20%；收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压减小；脉搏100次/分以下，尚有力；尿量正常；神志清楚伴有痛苦表情，精神紧张，口渴，恶心估计失血量800~1750ml，占全身20%~40%；收缩压90~70mmHg，脉压明显缩小，脉搏100~120次/分；尿少；表情淡漠反应迟钝，呼吸浅快，肤色苍白，肢端厥冷，浅表静脉明显萎缩，毛细血管回流迟缓估计失血量1750ml以上，占全身45%以上；收缩压70mmHg以下或测不到；脉搏＞120次/分，细弱或摸不清；尿少或无尿；意识模糊甚至昏迷，肤色灰紫或紫斑，四肢湿冷，浅表静脉塌陷，毛细血管回流明显迟缓第十七页，共五十页，2022年，8月28日休克的早期诊断对护理人员来讲，休克的早期征象对病情判断十分重要，此时是抢救休克的良好时机。出现以下征象时提醒我们患者已进入休克状态：

1、一看：烦躁不安，唇色苍白

2、二摸：皮肤发凉，脉搏增快

3、三测：血压正常，脉压减小

4、尿量减少第十八页，共五十页，2022年，8月28日失血量的估计严重创伤患者失血量的多少与伤后时间长短、受伤部位及伤情的严重程度均有关，因此粗略的估计，作为在抢救过程中治疗、护理时的参考。以下是成人骨折失血量的大概估计四肢损伤（一侧）失血量肱骨干骨折：200-400ml

尺桡骨双骨折：200-400ml

股骨干骨折：600-1000ml

胫腓骨双骨折：500-800ml第十九页，共五十页，2022年，8月28日失血量的估计其他损伤失血量骨盆骨折：800-1200ml多发肋骨骨折，血气胸：500-1500ml大面积软组织挫伤及剥脱1000-2000ml四肢动脉损伤：达1000ml以上腹腔脏器损伤：400-1000ml严重开放颅脑损伤：达1000ml左右第二十页，共五十页，2022年，8月28日护理要点病情观察一看，二摸，三测，四尿量第二十一页，共五十页，2022年，8月28日一看1、意识、表情：意识和表情的变化反应中枢神经系统的血液灌注量和缺氧程度。休克早期，全身血液重新分配，脑供血得到相对保证，呈轻度缺氧状态，表现为烦躁不安或兴奋；随着休克的加重，缺氧程度加深，神经细胞反应性降低，由兴奋转为抑制，患者反应迟钝，神情淡漠，甚至昏迷。2、皮肤色泽皮肤的颜色及肢端温、湿度显示了外周微循环的血流状态。休克早期，外周血管收缩，皮肤苍白，尤其是面颊、口唇及甲床；休克中期，血流缓慢，甲床毛细血管充盈时间明显延长；如胸、腹壁出现散在的出血点及瘀斑，则提示病情变化，进入了DIC期。肤色的改变往往先于脉搏、血压的改变，恢复时则迟第二十二页，共五十页，2022年，8月28日二摸肢端温、湿度肤色苍白、温度减低，同时出冷汗是交感神经极度兴奋趋向衰竭的体征。休克早期，只有手足发凉；到了休克中晚期，患者肢端厥冷，并且温度降低范围逐渐扩大。第二十三页，共五十页，2022年，8月28日三测脉搏、血压脉搏及血压反应了心搏量，脉搏的改变出现在血压变化之前。休克早期脉搏加快，收缩压往往还在正常范围内，但是舒张压升高，致使脉压减小（≤30mmHg）。现常用休克指数来判断急性血容量减少的程度：休克指数：正常值为0.5左右。指数=1，表示血容量丧失20%~30%；指数＞1~2，表示血容量丧失30%~50%.“血压脉率差法”：收缩压（mmHg）—脉率（次/分）=正数或＞1为正常，若等于0则为休克的临界点，若为负数或＜1即为休克休克评估触及桡动脉搏动，收缩压≥80mmHg

触及股动脉搏动，收缩压≥70mmHg

触及颈动脉搏动，收缩压≥60mmHg第二十四页，共五十页，2022年，8月28日四尿量尿量是观察休克的重要指标，也是判断肾功能状态的依据。应给患者留置尿管，便于观察尿量、尿色及尿比重。正常人尿量约50ml/h，尿比重1.015~1.025。当收缩压在80mmHg左右时，如肾功能正常，每小时的尿量应为20~30ml；当收缩压≤70mmHg，则会出现少尿或无尿；急救护理当血压已正常，仍有少尿和尿比重降低，则要警惕肾功能衰竭的可能。1、保持呼吸道通畅2、给氧3、补充血容量4、止血、包扎、固定我科常规在接诊此类病人时，第一时间建立2条静脉通道。第二十五页，共五十页，2022年，8月28日二、脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征是发生在严重创伤，特别是多发性骨折后，以进行性低氧血症、呼吸窘迫、意识障碍、皮肤黏膜出血点或是瘀斑等为特征的临床综合征。其发病率男性高于女性，男女之比约为3：1。本征发病突然、进展迅速、病情严重，若诊断治疗不及时，死亡率可高达10%～15%.患者呼吸功能不全、发绀，胸部X线片显示有广泛性肺实变，因缺氧可导致烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷和死亡。在各类骨折中多见于下肢骨折，其中胫腓骨多处骨折占20%，股骨骨折9%，胫骨骨折3.4%。由于骨折处髓内腔血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，而引起肺、脑组织栓塞。因此，在外伤骨折急救、处理和手术时，对上述病人应予以警惕。第二十六页，共五十页，2022年，8月28日临床表现1、发生时间：一般在创伤后1～6天发生，尤以伤后12～48h多见。2、肺功能不全：具有典型的临床过程，经过复苏治疗，伤员全身情况好转，但在第二天或第三天突然出现面色苍白、心动过速（可至120～140次/分）、呼吸急促（30～40次/分）、体温升高（多在38°以上），肺部听诊可闻及湿罗音，呼吸困难症状逐渐加重，可演变成呼吸窘迫综合征3、神经症状呈现多样化：约有1/3的肺栓塞者可发生脑脂肪栓塞，轻者可有头痛、烦躁；重者谵语、嗜睡、偏瘫，甚至昏迷。4、皮肤、黏膜出血点或瘀斑：大约50%的栓塞者可发生皮肤出血点，一般伤后2～3天出现，多分布于前胸、腋窝、颈部等，结膜和眼底也可出现出血点。5、辅助检查：典型者胸部X片示“暴风雪”样弥漫性大片侵润阴影；化验检查示血红蛋白下降，无明显原因的急性、进行性贫血。第二十七页，共五十页，2022年，8月28日护理要点三项主要标准：点状出血：伤后2～3天在颈部、前胸、腋窝、双肩或眼睑结膜处有出血点。呼吸系统症状：进行性呼吸困难，肺片显示“暴风雪”样改变。无颅脑外伤但出现脑症状两项次要标准：1.动脉血氧分压低下：低于60mmHg以下有诊断意义。2.红色素下降：一般要低于10克以下。第二十八页，共五十页，2022年，8月28日护理要点本病关键在于预防，强调及早防止休克、骨折局部制动以及避免对骨髓腔的突然挤压。治疗原则：早期有效固定、改善微循环、纠正低氧血症、保护脑组织等，在药物治疗上，常用大剂量激素疗法、白蛋白治疗以及抑肽酶等。第二十九页，共五十页，2022年，8月28日护理要点肺功能监测观察患者呼吸频率、深浅是否正常，有无胸闷、发绀等呼吸困难的表现；倾听患者主诉。当呼吸频率大于25次/分，PaO2小于60mmHg提示脂肪栓塞可能性大。持续吸氧：流量为5～8L/min,浓度为40%～50%，最好采取面罩吸氧。对爆发型及典型FES予气管插管或气管切开并行机械通气。高热护理：(体温38.5～39.5℃)要采取物理降温，避免加重机体缺氧(1)用冰帽、冰袋进行头部降温,保护脑组织和中枢神经系统功能。冰毯机全身降温。

(2)每日早、晚行温水擦浴,增加机体的散热能力。

(3)调节室温,控制在20～22℃。第三十页，共五十页，2022年，8月28日三、应激性溃疡应激性溃疡是指机体由于严重的应激状态或药物等因素引起的胃黏膜急性、多发、浅表性糜烂和溃疡此病多见于青壮年，严重创伤后的发病率为6%～10%.临床表现主要表现为：呕血和排柏油样便，大出血可导致休克，反复出血可导致贫血。应激性溃疡通常在严重创伤、出血、休克等应激状态下发生，呼吸系统、肝、肾衰竭及某些药物可诱发本病。内镜下显示胃粘膜可见多发浅表性糜烂出血，病变表浅，不侵犯黏膜肌层，常发生在胃体、胃底泌酸区第三十一页，共五十页，2022年，8月28日护理要点出血量评估：大便隐血试验阳性：提示每日出血量5ml出现黑便提示出血在50～70ml以上出现柏油样便提示出血量500——1000ml呕血：胃内积血量达250～300ml

一次出血量不超过400ml，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现:1、体位护理:病人呕血时，可引起窒息或吸入性肺炎，增加病死率。昏迷病人可抬高床头15°～30°，头偏向一侧，及时吸出呕吐物保持呼吸道通畅，防止因呕血而引起窒息。2、口腔护理:每次呕血后按常规做好口腔护理，防止口腔感染。第三十二页，共五十页，2022年，8月28日四、骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征是指由于各种原因致使骨与筋膜封闭的区域内压力增高，阻碍或阻断了间室内的血液循环，导致间室内容物（主要是肌肉和神经）进行性地缺血变性的一组临床综合症。发病机制当骨筋膜室内压力达到一定程度，可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。神经组织缺血30分钟即发生感觉异常或过敏，完全缺血12-24h发生不可逆损害。肌肉组织缺血2-4h即可发生功能障碍，完全缺血8-12h发生不可逆损害。第三十三页，共五十页，2022年，8月28日临床表现局部症状①疼痛：早期主要为伤处麻木，深部广泛剧烈地进行性灼痛并有深压痛；手指或足趾不能自觉伸屈，被动牵拉时出现剧烈疼痛；后期因神经缺血变性，痛觉消失。②肿胀：早期肢体肿胀不明显，但肢体变硬，明显感到患处压力增高，后期肿胀明显并可出现张力性水疱。③血液循环障碍：患肢远端动脉搏动减弱或消失，皮温变凉，肤色苍白或紫绀或出现大理石样花斑。筋膜间隙综合征5Ps1.Pain痛2.Paresthesia感觉异常3.Paralysis麻痹4.Pallor苍白5.Pulseless无脉搏第三十四页，共五十页，2022年，8月28日护理要点1、患肢的处理松解所有外固定物，并尽量减少患肢活动。将患肢放平，严禁抬高，避免动脉压降低、肢体血液灌注量减少，加重组织缺血缺氧。患肢禁止按摩、热敷及烘烤，必要时可给予冷敷，降低组织氧耗。2、患肢局部情况观察①疼痛情况：疼痛与损伤程度不成比例，疼痛随着病程减轻，并非病情有所缓解。早期：肢体持续性烧灼状剧烈疼痛，并传向远端，进行性加重；晚期：神经变性、坏死，肢体疼痛消失。

第三十五页，共五十页，2022年，8月28日护理要点

患肢广泛性压痛是本综合征的重要特点；被动牵扯患肢的指（趾）时，患者出现十分敏感和剧烈的疼痛，此现象不仅是本综合征的早期征象，也是其典型的临床表现。②肿胀情况：随着病情的发展，肢体坚硬、肿胀、无弹性，并可伴有张力性水疱，严重者肌肉呈圆筒状坚硬。③感觉情况：肢体皮肤感觉异常是本综合征的另一早期症状，患肢常有麻木感或蚁走感。④血液循环情况：早期：微血管充盈基本正常，动脉搏动减弱或消失；后期：肢端苍白或紫绀，或可见大理石样花纹改变，微血管充盈时间延长，动脉搏动消失。⑤患肢功能：早期肌力减退，运动功能障碍；晚期肌肉坏死肌张力丧失，出现手足畸形。第三十六页，共五十页，2022年，8月28日护理要点3、全身情况的观察骨筋膜室综合征是一种进行性发展的疾病，初期全身症状可能不明显，但随着病情的发展，如不及时处理，出现肌肉广泛坏死时，可引起全身反应，如体温升高、脉搏加快、血压下降、白细胞增多、血沉增速、尿中出现肌红蛋白尿等，患者可发生休克、肾功能衰竭，甚至死亡。第三十七页，共五十页，2022年，8月28日五、挤压综合征挤压综合征是指肢体、臀部等肌肉丰富的部位受到压砸或长时间重力压迫后，受压肌肉组织大量变性、坏死，出现以肌红蛋白尿、高钾血症和急性肾衰竭为特征的临床症候群。本病死亡率高，占发病率的40%-50%。挤压综合征多发生为于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中。在战争、发生强烈地震等严重灾害时可成批出现。此外，偶见于昏迷与手术的患者，肢体长时间被固定体位的自压而致。第三十八页，共五十页，2022年，8月28日临床表现主要表现为：受压部位有压痕、肿胀、发硬、皮下淤血，皮肤出现水泡，脉率快，尿成茶褐色，少尿或无尿。受压肢体严重肿胀，导致局部血液循环受阻，缺血、缺氧，组织细胞变性、坏死。坏死的肌肉迅速释放大量代谢产物（肌红蛋白、K+、肌酐、肌酸以及血管活性物质），其组织毒素使周围血管收缩，随血液经肾脏排泄，引起急性肾小管损害，使肾血流量减少。若兼有低血容量休克因素，则肾小球率过滤明显下降，加重肾损害，影响肾功能。第三十九页，共五十页，2022年，8月28日治疗原则现场急救处理1、抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压力，减少本病发生机会。2、伤肢制动，以减少组织分解毒素吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。3、伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。4、伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。5、伤肢有开放伤口和活动出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血压带。6、凡受压伤员一律饮用碱性饮料（每8g碳酸氢钠溶于1000~2000ml水中，再加适量糖及食盐），既可利尿，又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食者，可用5%碳酸氢钠150ml静脉点滴。第四十页，共五十页，2022年，8月28日护理要点1、休克期的护理2、对肾功能的护理：观察患者伤后尿量及颜色，肌红蛋白尿通常在伤后3～12小时达最高峰。急性肾衰主要由挤压伤后肾缺血和坏死组织释放出的毒素被机体吸收所致。高血钾症是因急性肾衰后肾排尿减少，大量坏死组织释放出的细胞内K+不能自肾脏排除而引起。这两方面是挤压综合征患者的主要致死原因。所以护理上要配合医生极力阻止和减少造成和加重急性肾衰和高血钾症的一切不良因素第四十一页，共五十页，2022年，8月28日护理要点3、对伤肢皮肤的护理预防切口感染及其它并发症是该期的护理要点。4、高热的护理挤压综合征患者常在伤后2-3天出现40°以上的高热，持续8-12天不易减退，高热期间抵抗力极差，易引起肺部并发症。5、肾功衰竭透析的护理：严格无菌操作，每小时测体温、脉搏、呼吸、血压，同时详细记录。腹透病人宜给含维生素的优质高蛋白，注意补充钙、维生素D。第四十二页，共五十页，2022年，8月28日六、气性坏疽气性坏疽:是由多种革兰阳性梭状芽孢杆菌侵入伤口引起的以组织坏死为主要表现的急性特异性感染。创伤后并发此症的时间通常在伤后1-4天，最早为伤后8-10h,最迟为5-6天。第四十三页，共五十页，2022年，8月28日局部表现病人自觉患部沉重，有包扎过紧感，以后突然出现患部“胀裂样”剧痛，不能用一般止痛剂缓，患部肿胀明显，压痛剧烈，伤口周围皮肤水肿、紧张、苍白、发亮，很快变为紫红色，进而变为紫黑色，并出现大小不等的水泡，伤口内肌肉由于坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩，也不出血，犹如煮熟的肉，伤口周围常扪到捻发音，表示组织间有气体存在，轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄