护理不良事件分析幻灯片

护理不良事件分析12015年护理不良事件整体分析2代表性护理不良事件具体分析3护理不良事件防范及持续改进措施重点内容2015年护理不良事件汇总整体分析012015年1月---12月护理不良事件汇总分析第一季度16例第二季度17例第三季度17例第四季度12例全年四个季度发生不良事件进行比较：

2015年病区上报护理不良事件：62起护士资历不良事件分级发生时间护士：48人护师：16人主管护师：4人0级：15例1级：41例2级：3例3级：3例白班：29例晚班：12例夜班：23例护理不良事件发生时间分布与护士、患者的关系发生护理不良事件根因分析2015年护理不良事件具体分析022015年给药错误不良事件发生的主要因素

如何安全给药：1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确的途径给药。5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。6、正确的记录：在给药之后，护士应当正确观察采取措施做出准确的给药记录。护理不良事件防范及持续改进措施03护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。护理不良事件防范的重要性护理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

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提高对高危患者的观察能力加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护理人员的业务素质和技术水平护理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

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建立不良事件主动上报激励机制根据工作量合理配置护理人力资源实施人性化的护理管理

一、加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。二、护理不良事件的相关防范措施

提高护理人员的业务素质和技术水平：1、主动学习与工作有关的法律法规，加强工作责任心2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核5、定期组织理论、操作考试，以老带新6、难度大、风险高的操作由资深护士完成二、护理不良事件的相关防范措施提高对高危患者的观察能力：高度关注：危重、手术、新入院、老年、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老、中、青搭配。

一、依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。

二、三、根据工作量合理调配护理人力资源加强高危护理人群的管理高危护理人群指：实习护士、轮转护士及新入科护士等。管理目的：强化法律意识，提高抗风险意识和能力管理方法：实行导师制，一对一带教学生带教:实习前入科教育、限定工作范围放手不放眼、随时总结提示加强高危时段的管理高危时段指：夜班、中班、周末、节假日等管理方法：弹性排班、相关制度的制定、护士长值班加强高危患者的管理高危患者指：急危重症患者、大手术患者、

疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、采用新技术治疗的患者管理方法：诚性沟通、执行“五查”制度

四、加强重点管理加强高危环节的管理高危环节指：交接班、治疗抢救、医护合作管理方法：细化流程、实行病区间的无缝隙交接五、建立不良事件自愿上报激励机制转变观念改变手段健全机制鼓励报告建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。