子宫内膜癌病例讨论知识分享

子宫内膜癌病例(bìnglì)讨论祝亚平上海交通大学附属(fùshǔ)上海市第一人民医院第一页，共30页。病例(bìnglì)一患者，女，42岁，2010年2月因尿频，发现盆腔肿块2月入院。术前检查：血肿瘤标志物：CA12525.77u/L,CA19936.37u/L,CEA3.02ug/L,AFP2.4ug/L。经阴道超声检查：右侧盆腔囊实性包块，大小5厘米×6厘米手术：2010年2月26日手术，子宫内膜癌突破子宫全层，于子宫前壁下端形成4厘米×5厘米大小肿瘤，压迫并浸润膀胱浆膜；双侧附件大小正常;子宫直肠窝肿瘤，直径4.5厘米,浸润直肠与乙状结肠。行全子宫＋双侧附件＋部分大网膜＋部分直肠乙状结肠切除。未行淋巴结清扫。病理:子宫内膜腺鳞癌，浸润子宫全层至浆膜外，脉管内见癌拴；直肠乙状结肠转移性腺鳞癌，浸润肠壁浆膜至粘膜固有层，脉管内见癌拴，肿瘤周围(zhōuwéi)淋巴结有转移（1/10），大网膜内查见癌累及。子宫颈及双侧输卵管卵巢未见癌浸润。免疫组化：ER（－）,PR（－）。诊断：子宫内膜癌Ⅳ期。第二页，共30页。问题(wèntí)手术范围是否足够？后续治疗(zhìliáo)方案？化疗？放疗？化疗-放疗-化疗？化疗-放疗？放疗-化疗？第三页，共30页。TC方案化疗(huàliáo)一疗程泰素135mg/M2，d1,卡铂AUC5,d2术后40天开始盆腔外照射治疗，剂量4800cGyTC方案静脉化疗(huàliáo)7疗程，每3周一疗程泰素135mg/M2，d1,卡铂AUC5,d22010年7月30日全身PET/CT检查未见异常2010年9月化疗(huàliáo)结束2011年一月起右下腹痛，外院盆腔CT检查未发现异常

2011年3月PET/CT检查：右侧髂血管旁多发淋巴结肿大并融合，葡萄糖代谢增高，考虑转移；右肺多发小结节，转移可能大；右侧输尿管狭窄，肾脏轻度积水。腹部平片检查提示小肠不完全梗阻。3.5个月7个月化疗(huàliáo)8疗程诊断：子宫内膜癌复发，盆腔淋巴结转移，肺转移，小肠(xiǎocháng)不全梗阻手术后治疗第四页，共30页。复发(fùfā)的治疗方案？第五页，共30页。复发(fùfā)后的治疗保守治疗与支持治疗后肠梗阻缓解

2011年3月到5月LPD＋Nedaplatin化疗×3疗程LPD40mg,d1，Nedaplatin100mg,d1,q3w骨髓抑制Ⅱ-Ⅲ度，血白细胞最低1.7×109/L,血小板血最低63×109/L，血红蛋白最低9.1g/L。化疗后肠梗阻症状好转(hǎozhuǎn)2个月，但是其后又出现不完全肠梗阻，PET/CT复查显示盆腔淋巴结增大，肺部病灶稳定。

进一步评估与治疗？手术？放疗(fànɡliáo)？内分泌治疗？姑息？第六页，共30页。诊断：子宫(zǐgōng)内膜癌Ⅳ期术后、放疗后复发盆腔淋巴结转移，肺转移小肠不完全梗阻（癌性可能）治疗：化疗Gemcitabine1000mg/M2,d1,d8CDDP35mg/M2,d1,d3#手术？评估(pínɡɡū)与治疗Brownetal:#Ⅱ期试验(shìyàn)，21例Ⅲ-Ⅳ期，复发内膜癌CR10%,PR40%,RR50%Cancer2010;116:4973–9第七页，共30页。讨论子宫(zǐgōng)内膜癌的手术治疗范围子宫(zǐgōng)内膜癌放疗的价值子宫(zǐgōng)内膜癌化疗的价值第八页，共30页。早期(zǎoqī)子宫内膜癌手术病灶(bìngzào)局限于子宫全子宫双附件细胞学盆腔(pénqiāng)及腹主动脉淋巴结切除第九页，共30页。晚期(wǎnqī)子宫内膜癌的手术治疗怀疑子宫(zǐgōng)外转移，内膜样癌按早期分期(fēnqī)手术腹腔内子宫外盆腔腹腔外、肝缺辅助检查完全分期手术者化疗全子宫双附件＋细胞学检查＋灭减术±盆腔及腹主动脉淋巴切除

放疗＋腔内±化疗±手术姑息性全子宫双附件±化疗±放疗±激素影像学检查了解肿瘤范围与卵巢癌相似※※※※晚期内膜癌行减灭术第十页，共30页。讨论子宫内膜癌的手术治疗范围子宫内膜癌放疗的价值(jiàzhí)子宫内膜癌化疗的价值(jiàzhí)第十一页，共30页。Ⅰ期子宫内膜癌术后辅助(fǔzhù)治疗完全(wánquán)分期Ⅰ期ⅠAⅠⅠB无高危(ɡāowēi)观察观察或阴道放疗观察或阴道放疗及或盆腔放疗

及或盆腔放疗观察或阴道放疗观察或阴道放疗及或盆腔放疗观察或盆腔放疗及或阴道放疗加或不加化疗无高危有高危有高危观察观察观察均适用放疗与化疗的价值有争议

或阴道放疗及或盆腔放疗观察第十二页，共30页。Ⅱ/Ⅲa期子宫(zǐgōng)内膜癌的治疗完全(wánquán)分期Ⅱ期完全(wánquán)分期Ⅲa期化疗±肿瘤区放疗或：盆腔放疗＋阴道放疗±化疗

盆腔放疗＋阴道放疗

阴道放疗及或盆腔放疗TDR±化疗或盆腔放疗±阴道放疗第十三页，共30页。子宫内膜癌复发风险(fēngxiǎn)分类SBDewdney，DGMutch.Evidence-basedreviewoftheutilityofradiationtherapyinthetreatmentofendometrialcancer. Women'sHealth(2010)6(5),695–704中危患者（肿瘤(zhǒngliú)局限于子宫或子宫颈微灶浸润，但是具有复发高危因素：外1/3肌层浸润、G2,G3、脉管样间隙浸润）的术后辅助治疗最具争议肉眼宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)浸润、Ⅲ-Ⅳ期、浆乳癌，透明细胞癌低危中危中高危高危第十四页，共30页。中危子宫(zǐgōng)内膜癌术后辅助放疗的疗效SBDewdney，DGMutch.Evidence-basedreviewoftheutilityofradiationtherapyinthetreatmentofendometrialcancer. Women'sHealth(2010)6(5),695–70419802000200420092010中危患者术后放疗(fànɡliáo)并不改善生存率减少(jiǎnshǎo)5年复发率第十五页，共30页。 子宫内膜癌放疗(fànɡliáo)指证SBDewdney，DGMutch.Evidence-basedreviewoftheutilityofradiationtherapyinthetreatmentofendometrialcancer. Women'sHealth(2010)6(5),695–704低危患者不建议(jiànyì)放疗中危患者放疗减少(jiǎnshǎo)局部复发，尚不改善生存率阴道放疗效果与全盆腔放疗相似高危患者化疗与放疗均有益晚期患者应化疗，加放疗有益不能手术者，可采用放疗第十六页，共30页。讨论子宫内膜癌的手术治疗范围子宫内膜癌放疗(fànɡliáo)的价值子宫内膜癌化疗的价值第十七页，共30页。子宫内膜癌(浆乳/透明细胞/癌肉瘤(ròuliú))的治疗按卵巢(luǎncháo)上皮性癌手术ⅠA无肌层浸润(jìnrùn)ⅠA有肌层浸润Ⅱ期Ⅲ-Ⅳ期满意灭减Ⅲ-Ⅳ期不满意灭减观察或化疗或肿瘤区放疗化疗±肿瘤区放疗或全腹放疗±阴道放疗化疗刮宫病理：浆乳癌或透明细胞癌或癌肉瘤

分期手术后化疗

第十八页，共30页。Ⅲb-Ⅳ期子宫(zǐgōng)内膜癌的治疗Ⅲb-Ⅳ期子宫内膜癌化疗及或肿瘤(zhǒngliú)区放疗化疗(huàliáo)及或肿瘤区放疗化疗±放疗第十九页，共30页。复发/转移/高危(ɡāowēi)子宫内膜癌的系统治疗强烈推荐参加临床试验联合(liánhé)化疗优于单药疗效(liáoxiào)不满意第二十页，共30页。子宫(zǐgōng)内膜癌常用化疗药物及其疗效

-------单药一线化疗的疗效FlemingGF.Systematicchemotherapyforuterinecarcinoma:Metastaticandadjuvant.JChinOncol2007;25:2983-2990第二十一页，共30页。子宫内膜癌联合(liánhé)化疗--------晚期(wǎnqī)、复发子宫内膜癌阿霉素联合顺铂与单药顺铂化疗Ⅲ期临床试验（GOG107）阿霉素60mg/m2＋顺铂50mg/m2顺铂50mg/m2Ⅲ，Ⅳ，复发(fùfā)内膜癌每3周一疗程JClinOncol2004，22:3902-3908.阿霉素联合顺铂：提高RR与PFS尚不改善总生存率第二十二页，共30页。晚期（Ⅲ、Ⅳ期）或复发子宫内膜化疗(huàliáo)

----阿霉素联合顺铂与阿霉素联合24小时泰素

及粒细胞刺激因子疗效比较（GOGⅢ期试验）AP:阿霉素60mg/m2顺铂50mg/m2TP:阿霉素50mg/m2泰素150mg/m2G-CSF5ug/kg每3周一疗程(liáochéng)两方案(fāngàn)疗效相似，副作用有不同AnnalsofOncology15:1173–1178,2004第二十三页，共30页。子宫内膜癌联合(liánhé)化疗------晚期、复发(fùfā)子宫内膜癌AP与TAP化疗Ⅲ期临床试验（GOG122）AP:阿霉素60mg/m2顺铂50mk/m2TAP:阿霉素45mg/m2顺铂50mk/m2泰素160mk/m2每3周一次，TAP化疗与AP方案相比：有效率、无进展生存(shēngcún)时间、总生存(shēngcún)率明细提高但是外周神经毒性也明显增加可用于高危患者JClinOncol2004，22:2159-2166第二十四页，共30页。子宫(zǐgōng)内膜癌二线化疗疗效McMeekinetal.PhaseIItrialofixabepiloneassecond-linetreatmentinadvancedendometrialcancer:GynecologicOncologyGrouptrial129-P.JClinOncol2009;27:3104–3108复发(fùfā)患者化疗疗效令人失望！第二十五页，共30页。晚期子宫(zǐgōng)内膜癌术后辅助放化疗的疗效多中心回顾性临床研究,1997-2003子宫内膜癌术后109例，Ⅲ-Ⅳ期（FIGO1988）结果：化疗(huàliáo)-放疗-化疗(huàliáo)方案明显优于其他方案治疗方案3-Y-sOS(%)3-Y-SPFS(%)化疗(huàliáo)-放疗-化疗(huàliáo)8869（41%）放疗-化疗(huàliáo)5447（17%）化疗(huàliáo)-放疗5752（42%）SecordAA,

etal.:Amulticenterevaluationofsequentialmultimodalitytherapyandclinicaloutcomeforthetreatmentofadvancedendometrialcancer.Gynecol.