标准解读
《WS/T 500.51-2016 电子病历共享文档规范 第51部分:住院病程记录 死亡病例讨论记录》是中国卫生行业标准之一,专门针对电子病历中关于住院期间患者死亡后进行的病例讨论记录制定了详细的规范。该标准旨在通过标准化信息格式和内容要求,促进医疗信息在不同医疗机构之间的有效共享与交流。
根据这一标准,死亡病例讨论记录应当包含但不限于以下几个方面:
- 基本信息:包括患者的个人信息(如姓名、性别、年龄等)、住院编号、科室名称等。
- 病情概述:简要描述患者入院时的主要症状、体征及初步诊断结果。
- 诊疗经过:详细记录从患者入院到去世这段时间内所采取的所有治疗措施及其效果评估。
- 死亡原因分析:基于临床资料对导致患者死亡的具体原因做出科学合理的推断。
- 讨论意见:记载参与讨论人员对于该案例的看法与建议,特别是针对诊疗过程中可能存在的问题以及未来如何改进的意见。
- 其他相关信息:根据实际情况还可能需要补充一些额外的信息或附件材料。
此外,该文件还规定了这些数据应该如何被结构化地组织起来,并且给出了XML Schema定义来指导软件开发者如何正确实现数据交换功能。通过这种方式,可以确保即使是在不同系统之间传输时也能保持信息的一致性和完整性。
此标准的应用有助于提高医疗服务质量和安全性,同时也为医学研究提供了宝贵的数据资源。
如需获取更多详尽信息,请直接参考下方经官方授权发布的权威标准文档。
....
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- 现行
- 正在执行有效
- 2016-08-23 颁布
- 2017-02-01 实施
文档简介
ICS11020
C07.
中华人民共和国卫生行业标准
WS/T50051—2016
.
电子病历共享文档规范
第51部分住院病程记录死亡病例
:
讨论记录
Specificationforsharingdocumentofelectronicmedicalrecord—
Part51Inatientroressnote—Deathcasesdiscussionrecords
:ppg
2016-08-23发布2017-02-01实施
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布
WS/T50051—2016
.
目次
前言
…………………………Ⅲ
范围
1………………………1
规范性引用文件
2…………………………1
术语和缩略语
3……………1
文档内容构成
4……………1
文档头规范
5………………2
文档活动类规范
5.1……………………2
参与者类规范
5.2………………………2
关联活动类规范
5.3……………………5
文档体规范
6………………6
文档体章节构成
6.1……………………6
死亡原因章节
6.2………………………7
诊断记录章节
6.3………………………7
讨论内容章节
6.4………………………8
讨论总结章节
6.5………………………9
附录资料性附录死亡病例讨论记录文档示例
A()……………………10
Ⅰ
WS/T50051—2016
.
前言
电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分
WS/T500《》:
第部分病历概要
———1:;
第部分门急诊病历
———2:();
第部分急诊留观病历
———3:;
第部分西药处方
———4:;
第部分中药处方
———5:;
第部分检查报告
———6:;
第部分检验报告
———7:;
第部分治疗记录
———8:;
第部分一般手术记录
———9:;
第部分麻醉术前访视记录
———10:;
第部分麻醉记录
———11:;
第部分麻醉术后访视记录
———12:;
第部分输血记录
———13:;
第部分待产记录
———14:;
第部分阴道分娩记录
———15:;
第部分剖宫产记录
———16:;
第部分一般护理记录
———17:;
第部分病重病危护理记录
———18:();
第部分手术护理记录
———19:;
第部分生命体征测量记录
———20:;
第部分出入量记录
———21:;
第部分高值耗材使用记录
———22:;
第部分入院评估
———23:;
第部分护理计划
———24:;
第部分出院评估与指导
———25:;
第部分手术知情同意书
———26:;
第部分麻醉知情同意书
———27:;
第部分输血治疗同意书
———28:;
第部分特殊检查及特殊治疗同意书
———29:;
第部分病危重通知书
———30:();
第部分其他知情同意书
———31:;
第部分住院病案首页
———32:;
第部分中医住院病案首页
———33:;
第部分入院记录
———34:;
第部分小时内入出院记录
———35:24;
第部分小时内入院死亡记录
———36:24;
第部分住院病程记录首次病程记录
———37:;
Ⅲ
WS/T50051—2016
.
第部分住院病程记录日常病程记录
———38:;
第部分住院病程记录上级医师查房记录
———39:;
第部分住院病程记录疑难病例讨论记录
———40:;
第部分住院病程记录交接班记录
———41:;
第部分住院病程记录转科记录
———42:;
第部分住院病程记录阶段小结
———43:;
第部分住院病程记录抢救记录
———44:;
第部分住院病程记录会诊记录
———45:;
第部分住院病程记录术前小结
———46:;
第部分住院病程记录术前讨论
———47:;
第部分住院病程记录术后首次病程记录
———48:;
第部分住院病程记录出院记录
———49:;
第部分住院病程记录死亡记录
———50:;
第部分住院病程记录死亡病例讨论记录
———51:;
第部分住院医嘱
———52:;
第部分出院小结
———53:。
本部分为的第部分
WS/T50051。
本部分按照给出的规则起草
GB/T1.1—2009。
本部分起草单位浙江数字医疗卫生技术研究院华中科技大学同济医学院浙江大学医学院附属
:、、
第一医院华中科技大学同济医学院附属协和医院
、。
本部分主要起草人沈剑峰沈丽宁裘云庆周敏周彬蔡敏芳赖金林张建伟吴宗盛
:、、、、、、、、。
Ⅳ
WS/T50051—2016
.
电子病历共享文档规范
第51部分住院病程记录死亡病例
:
讨论记录
1范围
的本部分规定了死亡病例讨论记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束
WS/T500。
本部分适用于电子病历中的死亡病例讨论记录的规范采集传输存储共享交换以及信息系统的
、、、
开发应用
。
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文
。,
件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件
。,()。
卫生信息共享文档编制规范
WS/T482
3术语和缩略语
界定的术语和缩略语适用于本文件
WS/T482。
4文档内容构成
业务文档内容构成见表文档示例参见附录
1,A。
表1死亡病例讨论记录文档内容构成
文档构成信息模块基数
文档活动类信息
1..1
患者信息
1..1
创作者信息
1..1
文档头数据录入者信息
0..1
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