标准解读
《WS/T 500.46-2016 电子病历共享文档规范 第46部分:住院病程记录 术前小结》是中华人民共和国卫生行业标准之一,旨在为医疗机构间电子病历信息的交换与共享提供统一的数据结构和内容描述方法。该标准特别针对住院患者手术前的小结文档进行了详细规定,以确保不同系统间能够准确无误地传递此类重要医疗信息。
根据此标准,术前小结应包含但不限于以下几个方面:
- 患者基本信息:包括姓名、性别、年龄等个人识别资料。
- 临床诊断:记录患者的初步或最终确诊结果。
- 手术相关信息:涵盖拟行手术名称、手术指征、预计手术方式等内容。
- 术前准备情况:如是否完成必要的检查(血常规、心电图等)、特殊药物使用状况以及患者身体条件评估。
- 麻醉科会诊意见:如果适用的话,还包括麻醉医师对于患者麻醉风险的评估及建议。
- 其他需要说明的情况:比如患者或家属对手术的态度、签字同意书的状态等。
如需获取更多详尽信息,请直接参考下方经官方授权发布的权威标准文档。
....
查看全部
- 现行
- 正在执行有效
- 2016-08-23 颁布
- 2017-02-01 实施
文档简介
ICS11020
C07.
中华人民共和国卫生行业标准
WS/T50046—2016
.
电子病历共享文档规范
第46部分住院病程记录术前小结
:
Specificationforsharingdocumentofelectronicmedicalrecord—
Part46Inatientroressnote—Preoerativesummar
:ppgpy
2016-08-23发布2017-02-01实施
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布
WS/T50046—2016
.
目次
前言
…………………………Ⅰ
范围
1………………………1
规范性引用文件
2…………………………1
术语和缩略语
3……………1
文档内容构成
4……………1
文档头规范
5………………2
文档活动类规范
5.1……………………2
参与者类规范
5.2………………………2
关联活动类规范
5.3……………………4
文档体规范
6………………6
文档体章节构成
6.1……………………6
病历摘要章节
6.2………………………6
术前诊断章节
6.3………………………7
既往史章节
6.4…………………………8
辅助检查章节
6.5………………………9
手术操作章节
6.6……………………10
会诊章节
6.7……………11
治疗计划章节
6.8………………………12
注意事项章节
6.9………………………14
附录资料性附录术前小结文档示例
A()………………15
WS/T50046—2016
.
前言
电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分
WS/T500《》:
第部分病历概要
———1:;
第部分门急诊病历
———2:();
第部分急诊留观病历
———3:;
第部分西药处方
———4:;
第部分中药处方
———5:;
第部分检查报告
———6:;
第部分检验报告
———7:;
第部分治疗记录
———8:;
第部分一般手术记录
———9:;
第部分麻醉术前访视记录
———10:;
第部分麻醉记录
———11:;
第部分麻醉术后访视记录
———12:;
第部分输血记录
———13:;
第部分待产记录
———14:;
第部分阴道分娩记录
———15:;
第部分剖宫产记录
———16:;
第部分一般护理记录
———17:;
第部分病重病危护理记录
———18:();
第部分手术护理记录
———19:;
第部分生命体征测量记录
———20:;
第部分出入量记录
———21:;
第部分高值耗材使用记录
———22:;
第部分入院评估
———23:;
第部分护理计划
———24:;
第部分出院评估与指导
———25:;
第部分手术知情同意书
———26:;
第部分麻醉知情同意书
———27:;
第部分输血治疗同意书
———28:;
第部分特殊检查及特殊治疗同意书
———29:;
第部分病危重通知书
———30:();
第部分其他知情同意书
———31:;
第部分住院病案首页
———32:;
第部分中医住院病案首页
———33:;
第部分入院记录
———34:;
第部分小时内入出院记录
———35:24;
第部分小时内入院死亡记录
———36:24;
第部分住院病程记录首次病程记录
———37:;
Ⅰ
WS/T50046—2016
.
第部分住院病程记录日常病程记录
———38:;
第部分住院病程记录上级医师查房记录
———39:;
第部分住院病程记录疑难病例讨论记录
———40:;
第部分住院病程记录交接班记录
———41:;
第部分住院病程记录转科记录
———42:;
第部分住院病程记录阶段小结
———43:;
第部分住院病程记录抢救记录
———44:;
第部分住院病程记录会诊记录
———45:;
第部分住院病程记录术前小结
———46:;
第部分住院病程记录术前讨论
———47:;
第部分住院病程记录术后首次病程记录
———48:;
第部分住院病程记录出院记录
———49:;
第部分住院病程记录死亡记录
———50:;
第部分住院病程记录死亡病例讨论记录
———51:;
第部分住院医嘱
———52:;
第部分出院小结
———53:。
本部分为的第部分
WS/T50046。
本部分按照给出的规则起草
GB/T1.1—2009。
本部分起草单位国家卫生计生委统计信息中心解放军第四军医大学华中科技大学同济医学院
:、、
附属同济医院
。
本部分主要起草人孟群胡建平徐勇勇刘丹红杨鹏张晓祥赖金林张建伟吴宗盛
:、、、、、、、、。
Ⅱ
WS/T50046—2016
.
电子病历共享文档规范
第46部分住院病程记录术前小结
:
1范围
的本部分规定了术前小结的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束
WS/T500。
本部分适用于电子病历中的术前小结的规范采集传输存储共享交换以及信息系统的开发应用
、、、。
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文
。,
件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件
。,()。
卫生信息共享文档编制规范
WS/T482
3术语和缩略语
界定的术语和缩略语适用于本文件
WS/T482。
4文档内容构成
业务文档内容构成见表文档示例参见附录
1,A。
表1术前小结文档内容构成
文档构成信息模块基数
文档活动类信息
1..1
患者信息
1..1
创作者信息
1..1
文档头数据录入者信息
0..1
文档管理者信息
1..1
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