WS/T 500.34-2016电子病历共享文档规范第34部分：入院记录

ICS11020

C07.

中华人民共和国卫生行业标准

WS/T50034—2016

.

电子病历共享文档规范

第34部分入院记录

:

Specificationforsharingdocumentofelectronicmedicalrecord—

Part34Admissionrecord

:

2016-08-23发布2017-02-01实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布

WS/T50034—2016

.

目次

前言

…………………………Ⅲ

范围

1………………………1

规范性引用文件

2…………………………1

术语和缩略语

3……………1

文档内容构成

4……………1

文档头规范

5………………2

文档活动类规范

5.1……………………2

参与者类规范

5.2………………………2

关联活动类规范

5.3……………………5

文档体规范

6………………7

文档体章节构成

6.1……………………7

主诉章节

6.2……………8

现病史章节

6.3…………………………8

既往史章节

6.4…………………………9

预防接种史章节

6.5……………………12

输血章节

6.6……………12

个人史章节

6.7…………………………13

月经史章节

6.8…………………………14

家族史章节

6.9…………………………15

生命体征章节

6.10……………………16

体格检查章节

6.11……………………19

辅助检查章节

6.12……………………23

主要健康问题章节

6.13………………24

治疗计划章节

6.14……………………34

附录资料性附录入院记录文档示例

A()………………36

Ⅰ

WS/T50034—2016

.

前言

电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分

WS/T500《》:

第部分病历概要

———1:;

第部分门急诊病历

———2:();

第部分急诊留观病历

———3:;

第部分西药处方

———4:;

第部分中药处方

———5:;

第部分检查报告

———6:;

第部分检验报告

———7:;

第部分治疗记录

———8:;

第部分一般手术记录

———9:;

第部分麻醉术前访视记录

———10:;

第部分麻醉记录

———11:;

第部分麻醉术后访视记录

———12:;

第部分输血记录

———13:;

第部分待产记录

———14:;

第部分阴道分娩记录

———15:;

第部分剖宫产记录

———16:;

第部分一般护理记录

———17:;

第部分病重病危护理记录

———18:();

第部分手术护理记录

———19:;

第部分生命体征测量记录

———20:;

第部分出入量记录

———21:;

第部分高值耗材使用记录

———22:;

第部分入院评估

———23:;

第部分护理计划

———24:;

第部分出院评估与指导

———25:;

第部分手术知情同意书

———26:;

第部分麻醉知情同意书

———27:;

第部分输血治疗同意书

———28:;

第部分特殊检查及特殊治疗同意书

———29:;

第部分病危重通知书

———30:();

第部分其他知情同意书

———31:;

第部分住院病案首页

———32:;

第部分中医住院病案首页

———33:;

第部分入院记录

———34:;

第部分小时内入出院记录

———35:24;

第部分小时内入院死亡记录

———36:24;

第部分住院病程记录首次病程记录

———37:;

Ⅲ

WS/T50034—2016

.

第部分住院病程记录日常病程记录

———38:;

第部分住院病程记录上级医师查房记录

———39:;

第部分住院病程记录疑难病例讨论记录

———40:;

第部分住院病程记录交接班记录

———41:;

第部分住院病程记录转科记录

———42:;

第部分住院病程记录阶段小结

———43:;

第部分住院病程记录抢救记录

———44:;

第部分住院病程记录会诊记录

———45:;

第部分住院病程记录术前小结

———46:;

第部分住院病程记录术前讨论

———47:;

第部分住院病程记录术后首次病程记录

———48:;

第部分住院病程记录出院记录

———49:;

第部分住院病程记录死亡记录

———50:;

第部分住院病程记录死亡病例讨论记录

———51:;

第部分住院医嘱

———52:;

第部分出院小结

———53:。

本部分为的第部分

WS/T50034。

本部分按照给出的规则起草

GB/T1.1—2009。

本部分起草单位中国医科大学附属盛京医院无锡市中医医院中国医科大学附属盛京医院辽东

:、、

湾医院辽宁省抚顺市第二医院

、。

本部分主要起草人郭启勇全宇沈崇德刘学勇张晓纲沈剑峰陈中彦张犇李彦龙

:、、、、、、、、。

Ⅳ

WS/T50034—2016

.

电子病历共享文档规范

第34部分入院记录

:

1范围

的本部分规定了入院记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束

WS/T500。

本部分适用于电子病历中的入院记录的规范采集传输存储共享交换以及信息系统的开发应用

、、、。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件

。,()。

卫生信息共享文档编制规范

WS/T482

3术语和缩略语

界定的术语和缩略语适用于本文件

WS/T482。

4文档内容构成

业务文档内容构成见表文档示例参见附录

1,A。

表1入院记录文档内容构成

文档构成信息模块基数

文档活动类信息

1..1

患者信息

1..1

创作者信息

文档头1..1

数据录入者信息

0..1

文档管理者信息