药理学-利尿药

药理学-利尿药学习要点重点：袢利尿药、噻嗪类利尿药的临床应用、作用机制和不良反应；难点：各类药物利尿机制；熟悉：常用药物种类、代表药；了解：利尿药作用的生理学基础；2023/2/622023/2/63概述利尿药（diuretics）是作用于肾脏，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能，增加电解质及水的排出，产生利尿作用的一类药物。临床用于治疗各种水肿，以及某些非水肿性疾病。常用药物分类2023/2/642023/2/65第一节利尿药作用的生理学基础2023/2/66

肾脏解剖肾单位肾小球

Glomerulus2023/2/672023/2/68肾小管RenalTubules尿液的生成2023/2/692023/2/6101、肾小球滤过原尿(crudeurine)的成分（与血浆相比不含大分子）：水、电解质、氨基酸、葡萄糖等CRE、UA、BUN等药物及代谢产物原尿量取决于GFR,成年人约125ml/min。25mmHg45mmHg10mmHg滤过率2023/2/611原尿180L1%终尿（1-2L）99%重吸收2023/2/612影响原尿量的药物因素原尿量↑≠终尿量↑强心苷氨茶碱多巴胺增加心肌收缩力增加GFR扩张肾血管增加血流量2023/2/613控制终尿量的球-管平衡机制近曲小管对溶质和水的吸收量不固定，随着GFR的变化而改变，GFR增加时，对Na、水重吸收增多,反之减少始终占GFR的65%-70%左右。意义：使尿中排出的溶质和水不会因GFR的增减出现大幅波动。结论：作用于肾小球的药物利尿作用有限。2023/2/614近曲小管远曲小管集合管髓襻2、肾小管的重吸收近曲小管

proximalconvolutedtubule2023/2/6152023/2/616近曲小管【生理作用】NaHCO3及NaCL的重吸收方式：Na+吸收和H+分泌：Na+/H+交换HCO3-：Na+/H+交换及碳酸酐酶参与CL-：管腔侧pH下降驱动CL-/碱交换吸收能力强：对水高度通透：主动分泌：2023/2/617ATPCACA管腔侧组织间液2023/2/618【药物作用】乙酰唑胺（低效能利尿药）碳酸酐酶抑制剂抑制Na+/H+交换抑制HCO3-重吸收利尿作用弱

代偿性增加了其他部位（主要是远曲小管和集合管）对水、钠的重吸收，抵消了此处的效应不影响浓缩稀释功能近曲小管髓袢降支

DescendingLimbofHelen’sLoop2023/2/619具有水孔蛋白AQP，借助渗透压被动吸收水2023/2/6202003年诺贝尔化学奖获得者，美国科学家彼得·阿格雷，1991年克隆了首个水通道分子。种类位置功能AQP1肾脏

近曲小管PCT近直小管PST髓袢降支细段细端tDLH水分再吸收AQP2肾脏

集合管起始部ICT皮质集合管CCT外髓集合管OMCD内髓集合管IMCD

ADH调节的水分再吸收AQP3肾脏

髓质集合管水分再吸收AQP4肾脏

髓质集合管水分再吸收【图片及表格来自维基百科】髓襻升支粗段皮质、髓质部

CorticalandMedullaPartofthe

ThickAscendingLimbofHelen’sLoop(AL)2023/2/6212023/2/622髓襻升支粗段皮质、髓质部【生理作用】Na+:35%重吸收方式:Na+-K+-2Cl-

cotransporter驱动Ca2+、Mg2+等重吸收对水不通透，具有：尿液稀释功能（直接）尿液浓缩功能（间接）2023/2/623ATP2023/2/624【药物作用】呋塞米（袢利尿药）作用方式：抑制Na+-K+-2Cl-cotransporter增加Na+、K+

、Cl-、Ca2+、Mg2+的排出影响尿浓缩、稀释功能利尿作用强大（高效）髓襻升支粗段皮、髓质部远曲小管和集合管

distalconvolutedtubuleand

collectingduct2023/2/6252023/2/626远曲小管近端【作用及机制】10%Na+Na-Cl共转运子Na/Ca交换促进钙吸收药物作用噻嗪类、类噻嗪类抑制Na-Cl共转运子对水不通透,影响尿液稀释,中等利尿作用加速钠钙交换，促进钙吸收弱碳酸酐酶抑制ATP2023/2/627远曲小管远端和集合管Na/K交换：(主细胞保钠排钾）由钠泵驱动，Na、K经各自通道转运上游排Na多，则促K分泌（呋塞米，排钾利尿药）受醛固酮调节Na/H交换：(A型中间细胞保钠排氢）质子泵驱动Cl-：主要经CL通道，部分经细胞旁转运，管腔负电位差驱动。水的吸收：ADH调节、水孔蛋白介导CL主细胞主细胞主细胞A型中间细胞ADH穿梭机制：ADH（vasopressin)不存在的条件下，集合管不通透水；ADH可激动集合管上皮细胞的V2受体,使cAMP水平升高,以胞吐作用促使含AQP2通道蛋白的囊泡移动并融合在细胞顶质膜上,导致掺入管腔膜的AQP2数量增加,介导水吸收.cAMP水平回落时,AQP2经胞吞作用进入囊泡。2023/2/628远曲小管远端和集合管2023/2/629药物作用

阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯、依普利酮阻断Na通道，保钾排钠醛固酮受体拮抗剂，保钾排钠Inhibitors主细胞主细胞A型闰细胞主细胞2023/2/630二、常用利尿药二、常用利尿药2023/2/631代表药结构特点呋塞米磺胺衍生物较常用，引起耳毒性布美他尼磺胺衍生物耳毒性最小，仅为呋塞米的1/6托拉塞米磺胺衍生物依他尼酸苯氧乙酸衍生物耳毒性常见2023/2/632【药理作用】1、利尿作用作用部位：作用机制：①②③④作用特点：强大、迅速、短暂尿中电解质排泄增多，接近等渗的尿液排钾利尿药2023/2/633【药理作用】2、促进肾脏PG的合成：NSAIDs可干扰利尿药的作用。3、扩张血管：

①心衰时使用，扩张全身静脉，减轻肺淤血，起效迅速，发生在利尿作用出现之前；②还可降低肾血管阻力，增加肾血流量。与减少血管对缩血管物质如AngII，NA，以及增加舒张血管物质如PGI2，开放K通道等有关。2023/2/634【体内过程】1、吸收起效快，口服后30min,静注后5min起效，维持时间短（2-3h)。2、排泄通过近曲小管有机酸转运机制分泌或肾小球滤过，以原形从尿中排出，并直接作用于肾小管起效。约1/3经胆汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。（排泄即起效）3、药物消除半衰期（1h)受肾功能影响(可达10h),吲哚美辛（干扰），丙磺舒（竞争）。【临床应用】1、各种严重水肿：心、肝、肾性水肿他药无效者2、左心衰伴急性肺水肿和脑水肿（首选）3、预防急慢性肾功能衰竭4、加速毒物排泄5、高钙血症：抑制髓袢升支粗段对Ca的重吸收水肿：常见于心肝肾等疾病，基本病理变化是细胞间液增加，Na+潴留是主要因素。利尿药通过排钠、利水来治疗水肿，但仅为对症，应避免多种不良反应2023/2/635静脉注射呋噻米20-40mg初期：直接扩张静脉→回心血量↓→肺水肿减轻；利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。2023/2/6361、过度利尿导致电解质紊乱（五低）低血容量（表现为血压下降）低血钾低血钠（停药适当补钠）低氯碱血症低血镁不良反应到达远曲小管的尿量增多，使与Na吸收偶联的K分泌增加。可引起心律失常、强心苷中毒、肌无力、恶心呕吐腹胀，低于3mmol/L必须及时补充惊厥、昏迷、肌张力减退或紧张、消化不良、心律失常;为钠泵激活所必须，同时伴有低血钾者需先补镁,可稳定细胞内K，是钠泵的辅助因子利尿后使集合管分泌K和H增多的结果2023/2/637不良反应2.高尿酸血症3.耳毒性4.胃肠道反应及其他剂量依赖性。表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋。内耳毛细胞损害。布美他尼的耳毒性小。恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量引起胃肠出血；血脂和血糖升高；过敏反应（磺胺）。与尿酸竞争排泄机制药物相互作用耳毒性心律失常竞争、拮抗协同肾损害氨基糖苷强心苷丙磺舒噻嗪类两性霉素B顺铂糖皮质激素吲哚美辛2023/2/63812345678二、常用利尿药2023/2/639代表药结构特点氢氯噻嗪磺胺基，苯并噻二嗪本类原型药吲达帕胺磺胺衍生物抑制CA酶作用强氯酞酮磺胺衍生物作用久，排钾作用小美托拉宗磺胺衍生物利尿强，作用久喹乙宗磺胺衍生物同上2023/2/640【药理作用】1、利尿作用

作用部位：作用机制：①②③④作用特点：（1）温和而持久（2）排出大量电解质（3）排钾型利尿药2023/2/641【药理作用】2.抗利尿作用：可因排钠使血浆晶体渗透压下降，改善口渴感，并明显减少尿崩症患者尿量。具体机制尚不明。3.降压作用：

早期

：排钠利尿减少血容量降压

后期：扩张外周血管降压（钠钙交换机制、缩血管物质脱敏、扩血管物质释放）2023/2/642【体内过程】1、吸收：脂溶性高，口服易吸收。2、排泄：主要经近曲小管有机酸分泌机制以原形排泄，因而与尿酸排泄形成竞争。3、氯噻嗪脂溶性低，用量大；吲达帕胺主要胆汁排泄，但利尿作用仍通过肾排泄发挥2023/2/643【临床应用】1、水肿症：是轻、中度水肿的首选药。

对心性水肿疗效好，慢性心衰常用；肝性水肿有效，防止低血钾诱发肝昏迷；肾性水肿疗效取决于肾功能损伤程度。2、降压：一线抗高血压药物。3、尿崩症：肾性尿崩症和垂体性尿崩症。4、特发性高尿钙血症和钙性肾结石2023/2/644【不良反应】1．电解质紊乱：常见。如低血钾、低血镁、低氯碱血症等，合用留钾利尿药可以预防。2．高尿酸血症:3．代谢性变化：与剂量有关，可致高血糖（与抑制Ins有关）、高脂血症，长期应用可诱发动脉硬化、冠心病。4．其他：过敏反应、胃肠道反应，加重肾功能不良。肾功能不良、无尿和磺胺类过敏者禁用二、常用利尿药2023/2/645代表药结构特点螺内酯人工合成甾体化合物醛固酮的竞争性拮抗剂依普利酮

同上氨苯蝶啶

Na通道阻滞剂阿米洛利磺胺衍生物同上2023/2/646SpironolactoneAmilorideTriamtereneCollectingDuct2023/2/647螺内酯spironolactone（安体舒通，antisterone）人工合成的抗醛固酮药，结构与醛固酮相似。Spironolactone2023/2/648利尿机制：竞争醛固酮受体，抑制Na+-K＋交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，产生利尿作用。作用特点：作用弱，起效慢，作用时间长。利尿作用与体内醛固酮水平有关。临床应用：用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿（肝硬化)、充血性心力衰竭、原发性醛固酮增多症。不良反应：高血钾，性激素样副作用(男性乳腺发育、女性多毛、月经不调，停药可消失），头痛，疲倦、精神紊乱等。螺内酯依普利酮选择性醛固酮受体拮抗剂，抗醛固酮受体的活性为螺内酯的2倍。受体选择性高，对其他激素受体的亲和性低，副作用小。2023/2/6492023/2/650氨苯蝶啶、阿米洛利二者的化学结构不同，药理作用相似。利尿机制：钠通道抑制药。作用于远曲小管末端和集合管，阻止管腔Na＋通道，减少Na＋的重吸收，由于钠吸收与钾分泌耦联，继而减少K+的分泌，并抑制Ca2+的排泄。主要与排钾利尿药联合使用。不良反应：高血钾症。氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，故可引起叶酸缺乏相关症状。二、常用利尿药2023/2/651乙酰唑胺2023/2/652

又称醋唑磺胺，也是磺胺的衍生物。

【作用与作用机制】

通过抑制CA的活性，使近曲小管Na+的重吸收减少，伴有水的重吸收减少。

乙酰唑胺还抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖性HCO3-的转运，如眼部可减少房水生成，降低眼压。

乙酰唑胺乙酰唑胺

【临床应用】

1．治疗青光眼:减少HCO3-,抑制房水的生成，降眼压，对开角青光眼、高眼压症有效。盐酸多佐胺、布林佐胺（派立明）为新型CAI滴眼剂。

2．急性高山病:减少脑脊液的生成和降低脑脊液及脑组织的pH值，减轻症状，改善机体机能。在开始攀登前24小时口服，可起到预防作用。

3．碱化尿液:采用乙酰唑胺碱化尿液，可促进尿酸、胱氨酸和弱酸性物质（如阿斯匹林）的排泄。

4．其他:可用于癫痫的辅助治疗、纠正代谢性碱中毒和伴有低血钾症的周期性麻痹等。【不良反应】严重不良反应少见。长时用药后，体内贮存的HCO3-减少可导致高氯性酸中毒。长期用药也会引起肾结石、低血钾。

2023/2/6532023/2/654药物尿电解质的排泄排钠力作用部位作用机制Na+K+Cl－HCO－3呋塞米、依他尼酸、布美他尼++++++++0~23%髓袢升枝粗段的皮质部和髓质部抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统噻嗪类、类噻嗪类++++++~8%髓袢升枝粗段的皮质部（远曲小管开始部位）抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利+－+0~2%远曲小管和集合管竞争醛固酮受体，阻滞Na＋通道，抑制NaCl再吸收乙酰唑胺++0+++~4%近曲小管胞内H+形成常用利尿药对电解质排泄及排钠能力的比较2023/2/655渗透性利尿药脱水药：能使组织脱水的药物。通过肾脏时不易重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支重吸收减少，产生渗透利尿的作用。脱水药与利尿药的区别：脱水药一般是高渗溶液，进入血液后提高血浆和肾小管的渗透压，使血管外或肾小管外组织脱水，并促进水分排出。2023/2/656包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、甘油、尿素等。特点：①不易从血管吸收至组织液；②易滤过；③不易被肾小管再吸收；