中国缺血性卒中二级预防指南解读课件

2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南解读

自《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》发布以来，卒中二级预防领域新增丰富循证证据，世界各国指南相继更新，我国指南也在2010版基础上也进行了更新……Stroke2014;45(7):2160-236;IntJStroke.2015;10(3):282-91;中华神经科杂志2015;48(4):258-2732014指南*：推荐强度与证据等级标准*中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014推荐强度治疗推荐诊断推荐Ⅰ类基于A级证据或专家高度一致的共识A级证据多个随机对照试验（RCT）的荟萃分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT（高质量）A级证据多个或1个样本量足够，采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性对列研究（高质量）Ⅱ类基于B级证据和专家共识B级证据至少一个较高质量的RCTB级证据至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）Ⅲ类基于C级证据和专家共识C级证据未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究C级证据回顾性、非盲法评价的对照研究Ⅳ类基于D级证据和专家共识D级证据无同期对照的系列病例分析或专家意见D级证据无同期对照的系列病例分析或专家意见中华神经科杂志2015;48(4):258-273；中华神经科杂志2015;48(4)::246-257非心源性缺血性卒中或TIA二级预防：

2014指南抗血小板药物推荐意见的“变”与“不变”中华神经科杂志2015;48(4):258-273;中国医学前沿杂志2011;3(3):84-93指南推荐意见编号推荐意见与2010指南比较1给予抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生不变2阿司匹林/氯吡格雷单药首选的推荐不变替代治疗药物的推荐新增个体化选择的推荐不变3特殊人群的双抗治疗推荐新增456不推荐长期应用双抗不变一、关于“阿司匹林/氯吡格雷单药首选”的推荐意见及解读2014指南推荐意见：阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。基于以下两点：阿司匹林和氯吡格雷在我国临床应用较多抗血小板治疗的证据充分，已得到临床医生的广泛认可和熟练运用指南未再对阿司匹林和氯吡格雷的循证证据做详细介绍，只是再次肯定了它们的首选地位。

中华神经科杂志2015;48(4):258-273二、关于新增“替代药物”的推荐意见及解读2014指南推荐意见：阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代药物（II,B）鉴于西洛他唑的两项研究CASISP和CSP2结果，西洛他唑在预防血管性事件发生方面不劣于阿司匹林，且不增加出血风险；但西洛他唑组较阿司匹林组停药率更高，且头痛、头晕和心动过速不良反应率也更高。指南对西洛他唑作了“阿司匹林和氯吡格雷替代药物”的推荐西洛他唑并未得到2014美国AHA/ASA二级预防指南所推荐中华神经科杂志2015;48(4):258-273;Stroke2014;45(7):2160-236四、双联抗血小板治疗新增多项循证证据

近10年来，相继发表了多项双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）应用于缺血性卒中/TIA二级预防的研究结果……

这些研究让人们重新认识了双联抗血小板治疗在缺血性卒中/TIA二级预防中的地位，国际指南也因此修改了对双联抗血小板治疗的推荐意见；这同样也影响着中国指南……

Stroke2014;45(7):2160-236;2007年FASTER研究：提示轻型卒中/TIA患者早期双联抗血小板治疗有降低卒中再发风险的趋势，且未增加出血风险90天卒中再发风险绝对风险度降低-3.8%；

95%CI:9.4-1.9%P=0.19主要终点：90天卒中再发风险一项随机对照、2×2析因设计研究，共纳入392例轻型卒中/TIA患者，在症状发生24h内所有患者均给予阿司匹林81mg（如未服用过阿司匹林，给予起始负荷剂量162mg)，直至研究结束；另外，随机给予氯吡格雷（起始负荷剂量300mg+之后75mg）或安慰剂；给予辛伐他汀或安慰剂，治疗90天。但研究最终因入组过于缓慢而提前终止，未能得出确定性结论。LancetNeurol2007;6:961969安全性终点：出血风险风险差异[95%CI]P值颅内出血1%[-0.4to2.4]0.5颅外出血

重度

中度

轻度0.5%[-0.5to1.5]1%[-0.4to2.4]0.5%[-0.5to1.5]1.00.51.02013年CHANCE研究NEnglJMed.2013;369(1):11-9.研究设计：一项多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验纳入人群：发病在24h内的高危TIA患者（ABCD2≥4）和轻型卒中患者（NIHSS≤3）研究终点：主要终点——90天卒中事件（缺血或出血性）；

次要终点——90天新发血管事件发生风险给药方案：Day1Day2-21Day22-90氯吡格雷+阿司匹林组氯吡格雷

300mg+阿司匹林75-300mg氯吡格雷

75mg+阿司匹林75mg

氯吡格雷75mg+安慰剂阿司匹林组阿司匹林75-300mg

+安慰剂阿司匹林75mg

+安慰剂阿司匹林75mg

+安慰剂基于CHANCE研究证据，2014版指南新增推荐建议

2014指南推荐意见：

发病在24h内，具有卒中高复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者(NIHSS评分≤3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（I,A），但应严密观察出血风险。

此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药（I,A）中华神经科杂志2015;48(4):258-2732013年CLAIR研究亚组：双联抗血小板降低颅内动脉狭窄患者微栓子阳性率显著优于阿司匹林单药IntJStroke.2013;8(8):663-8.CLAIR研究是一项随机、对照、开放标签、结局盲法评定的多中心研究（中国、新加坡、马来西亚和泰国），此亚组分析共纳入70例颅内大动脉狭窄患者（接受药物治疗前7天内发生缺血性卒中或TIA），并且TCD监测发现有微栓子信号，随机接受连续7天阿司匹林+氯吡格雷（N=34）或阿司匹林单药（N=36）治疗，主要终点事件为治疗后微栓子信号变化情况。RRR56.5%,P=0.029治疗7天的栓子阳性患者比例NEnglJMed.2011;365(11):993-1003.2..Lancet.2014;383(9914):333-41..两组药物治疗方案相同，包括2-3：阿司匹林325mg/d

+氯吡格雷75mg/d

治疗90天危险因素管理：主要危险因素：血压SBP＜140mmHg(糖尿病<130mmHg)，LDL-C＜70mg/dL次要危险因素：HbA1c＜7%，非HDL-C＜100mg/dl，戒烟、控制体重（BMI＜25kg/m2）、运动（每周至少进行中等强度锻炼30分钟）术者及支架选择：该研究中支架使用wingspan支架，PTAS由神经介入医生完成，需具备连续20例血管成形术和支架置入术经验，且至少3例使用wingspan支架系统2011年SAMMPRIS研究一项多中心、随机、对照研究（美国：50个中心）支架置入术＋药物治疗组（N=224）强化内科治疗组（N=227）主要复合终点事件入组30天内卒中或死亡、血运重建后30天内卒中或死亡、31天至随访结束的缺血性卒中2N=451年龄：30~80岁入组前30天内发生TIA或非致残性卒中，血管造影确诊颅内大动脉直径狭窄为70%~99%1-21：1研究设计预期随访1-3年（平均32.4个月）基于SAMMPRIS研究证据，2014版指南新增推荐建议

2014指南推荐意见：发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-90%）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（II,B）

此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药（I,A）中华神经科杂志2015;48(4):258-273然而，MATCH、CHARISMA和SPS3研究均提示：

长期双抗治疗增加出血风险而不减少复发风险纳入人群对比药物随访时间主要终点出血风险2004年MATCH研究13个月内发生缺血性卒中/TIA的高危患者阿司匹林+氯吡格雷vs.氯吡格雷18个月两组无差异双抗组大出血风险显著更高2007年CHARISMA研究25年内发生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有症状的外周动脉疾病患者阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林28个月两组无差异双抗组中等程度出血风险显著更高2014年SPS3研究3180天内症状性腔梗患者阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林3.4年两组无差异双抗组大出血风险显著更高1.Lancet2004;364:331–337；2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.NEnglJMed.2012;367:817-25;中华神经科杂志2015;48(4):258-273主要终点事件：MATCH——缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院；CHARISMA研究——心梗，卒中或心血管死亡事件；SPS3研究——再发卒中2014指南推荐意见：不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(I,A)2014年ARCH研究：双抗组复合血管性事件发生率

低于华法林组，但未取得统计学差异复合血管性事件发生率HR0.65（95%CI0.32-1.30）P=0.2Stroke.2014;45:1248-1257双抗组华法林组P值总死亡率4.7%8.4%0.3大出血2.3%3.4%0.2颅内出血2例（非致死性）1例（致死性）—一项前瞻性、随机对照、开放标签、终点评估盲法的研究。共纳入349例缺血性卒中或TIA患者（非致残性，定义为改良Rankin评分＜4分）或周围动脉栓塞患者，并且存在主动脉弓动脉粥样硬化斑块（斑块厚度≥4

mm）。按1:1随机分至华法林组（INR：2.5[2~3]）或双抗组（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-150mg/d），平均治疗3.4年。主要终点（复合血管性事件）安全性终点作者在原文结果分析中指出：鉴于华法林组的血管性死亡事件风险显著增加及根据INR值调节华法林剂量的复杂性，在临床实践中对主动脉弓源性的缺血性卒中/TIA患者更推荐抗血小板治疗。Arch研究发现，长时间的阿司匹林+氯吡格雷应用会有更多的颅内出血的信号，所以建议先给予短期的双抗治疗（如3个月），之后选用氯吡格雷进行单药长期抗血小板治疗。小结2014新版指南再次肯定了阿司匹林和氯吡格雷在非心源性卒中/TIA二级预防中的首选地位（I类推荐，A级证据）；强调个体化选择抗血小板药物，以下人群使用氯吡格雷可能获益更多：曾发生过缺血性卒中、心梗、接受过心脏搭桥术、合并多血管床病变、合并糖尿病的缺血性卒中患者消化道出血高风险（如胃炎、消化道溃疡、胃肠道出血病史的患者和正在接受抗幽门螺杆菌治疗）患者阿司匹林过敏或不耐受的患者哮喘或COPD患者接受阿司匹林治疗仍发生缺血性卒中的患者基于新增的双抗研究证据，指南推荐轻型卒中/TIA患者应尽早短期使用双抗，发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄的缺血性卒中或TIA患者使用双抗治疗90d；不推荐长期使用双抗；基于ARCH研究，对于伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗和他汀治疗，但与口服抗凝药相比尚无肯定的结论。2014指南关于“心源性栓塞的抗血小板治疗”

推荐意见患者推荐意见伴有心房颤动的缺血性卒中或TIA患者若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（I,A）也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（II,B）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者发生缺血性卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗（Ⅲ,C）但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗（II,B）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中或TIA患者可以考虑抗血小板聚集治疗（II,B）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性卒中或TIA病史的患者若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（II,B）中华神经科杂志2015;48(4):258-2732014指南关于“其他特殊情况下卒中患者

抗血小板治疗”

的推荐意见患者推荐意见颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者至少进行3-6个月的抗凝或抗血小板治疗（II,B）伴有卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIA患者如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗（I,B）伴有小的未破裂动脉瘤（直径<10mm）的缺血性卒中或TIA患者抗血小板治疗可能是安全的（II,C）烟雾病患者发生缺血性卒中或TIA时，应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物会增加出血风险（II,C）中华神经科杂志2015;48(4):258-2732014指南关于血压管理的推荐意见中华神经科杂志2015;48(4):258-273;中国医学前沿杂志2011;3(3):84-93指南推荐意见编号推荐意见与2010指南比较1起始降压时机的推荐更详细23特殊人群降压目标的推荐更详细4个体化选择的推荐不变一、关于“起始降压治疗时机”的推荐意见及解读2014指南推荐意见：既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗(I,A)对于血压<140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ,B)既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌症，发病数天后应重新启动降压治疗(I,A)2014指南采用的证据与新版美国AHA/ASA二级预防指南（2014）相似（PATS，PROGRESS和2009年荟萃分析），其中PATS研究为中国研究——被称为第一个证实卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照研究，凸显了中国临床研究在世界的影响；

另外，增加最新公布的中国急性缺血性卒中降压研究（CATIS），但未能得到阳性结果，为对缺血性卒中急性期降压时机提供参考。中华神经科杂志2015;48(4):258-273;Stroke2014;45(7):2160-236;2014年CATIS研究未能证明卒中急性期降压能获益JAMA2014;311(5):479-489一项单盲、终点盲的随机对照多中心的中国研究，共纳入4071例缺血性卒中发病48h内未接受溶栓治疗且合并高血压的患者，随机接受降压治疗（降压目标：较入组后24h内平均血压降低10-25%，7天血压目标值<140/90mmHg，并在住院期间维持该血压水平）（N=2038）或在住院期间停止所有降压药物（N=2033）。结果表明，急性期强化降压组并无显著获益。这一研究提示在缺血性卒中急性期降压可能是安全的，是否有部分患者可以从急性期降压中获益，尚需更多的研究进一步证实。OR1.00（95%CI0.88-1.14），P=0.98OR0.99（95%CI0.86-1.15），P=0.9314天或出院时死亡或严重残疾（mRS评分>3）的发生率3个月时死亡或严重残疾（mRS评分>3）的发生率发生率发生率二、关于“特殊人群降压目标”的推荐意见及解读2014指南推荐意见：由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率77-99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(Ⅱ,B)由于血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响（Ⅳ,D）中华神经科杂志2015;48(4):258-273;

2011年SAMMPRIS研究：症状性颅内大动脉粥样硬化性患者包括控制血压SBP<140mmHg在内的强化内科治疗可获得良好的疗效Lancet.2014;383(9914):333-41.主要终点事件累积发生率（%）随访时间（月）支架置入组药物治疗组主要终点：入组30天内卒中或死亡、血运重建后30天内卒中或死亡、31天至随访结束的缺血性卒中强化内科治疗方案：阿司匹林325mg/d+氯吡格雷75mg/d，控制血压SBP＜140mmHg(糖尿病<130mmHg)

，LDL-C＜70mg/dL，HbA1c＜7%，非HDL-C＜100mg/dl，戒烟和控制体重（BMI＜25kg/m2）、运动（每周至少进行中等强度锻炼30分钟）一项多中心、随机、对照研究。共纳入451例入组前30天内发生TIA或非致残性卒中的症状性颅内动脉狭窄患者，均接受强化药物治疗90天；其中224例还接受支架植入术。药物治疗组主要终点事件发生率显著低于支架置入组，且大出血发生率显著更低。2008年Review：对于由颅内外动脉狭窄造成的血流动力学原因导致的急性缺血性卒中或TIA，早期降压可能会加重脑灌注不足并引发卒中加重或再发NatClinPractNeurol2008;4(4):216-225边缘带梗死：包括皮质交界区（CBI）和内部交界区（IBI）两种，发生率分别为4.7-7.9%和4.4-6%，合并颈内动脉狭窄的患者发生率为26-41%边缘带梗死的病理生理学机制：颈内动脉狭窄或血压下降过快导致低灌注是引发边缘带梗死的病理学机制之一2014年SPS3研究提示：腔梗患者，控制收缩压<130mmHg较<150mmHg卒中复发风险无显著性差异，但出血性卒中发生率更低，且未增加严重低血压风险AmericanJournalofHypertension2014;27(8):1052-1060；Stroke2014;45(7):2160-236一项随机对照研究，共纳入3020例MRI确诊的腔梗患者，随机分为两组：一组目标血压SBP<150mmHg，一组目标血压SBP<130mmHg，随访12个月。两组基线SBP分别为145mmHg，144mmHg；治疗12个月后SBP分别为138mmHg和127mmHg。年发生率出血性卒中HR0.37（95%CI0.15-0.95）P<0.05目标血压<150mmHg组目标血压<130mmHg组年发生率严重低血压HR1.53（95%CI0.80-2.93）P>0.05目标血压<150mmHg组目标血压<130mmHg组卒中年复发率HR（95%CI）目标血压<150mmHg组2.8%0.81（0.64-1.03)目标血压<130mmHg组2.3%主要终点：卒中年复发率2014指南推荐：降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（II,B）三、关于“降压药物个体化选择”的推荐对于合并糖尿病、代谢综合征、慢性肾病有（微量）白蛋白尿的患者，应首选RAAS抑制剂对于2级高血压及以上、高于目标血压20/10mmHg和/或高危人群，推荐联合用药，单片复方制剂在有效降压的同时，显著提高患者治疗依从性，有助于血压达标中华神经科杂志2015;48(4):258-273;中华心血管病杂志2011;39(7):579-616依据《中国高血压指南2010》——小结2014新版指南对起始降压治疗时机的推荐：无论是否接受过降压治疗，在缺血性卒中或TIA发病数天后，如果血压≥140/90mmHg，没有绝对禁忌症，就应启动降压治疗（I,A）2014指南对特殊人群降压目标的推荐：由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率77-99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ,B）；由于血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响（Ⅳ,D）强调个体化选择降压药物种类和剂量，以及降压目标值（II,B）。对于合并糖尿病、代谢综合征、慢性肾病（微量）白蛋白尿的患者应首选RAAS抑制剂，对于中重度高血压或高危患者应联合降压，单片复方制剂有助于改善患者依从性，提高血压达标率内容提要抗血小板治疗推荐意见的解读1血压管理推荐意见的解读2新增章节“指南指导的二级预防药物依从性”的解读32014指南“指南指导的二级预防药物依从性”推荐意见缺血性卒中或TIA患者二级预防的药物依从性影响卒中患者的临床预后（II,B）医生因素、患者因素以及医疗体系因素均影响患者的二级预防药物依从性（III,C）规范的二级预防流程，可能会提高二级预防药物的实施率（II,B）中华神经科杂志,2015,4:258-273我国缺血性卒中人群庞大，复发率高1.IntJStroke2011;6(4):355-361;2.Stroke2013;44(5):1232-1237;3.Neuroepidemiology.2010;34(2):123-9.

CNSR：我国近70%为缺血性卒中患者1缺血性卒中颅内出血蛛网膜下腔出血TIACNSR:我国缺血性卒中年复发率高达17.7%N=21,902N=11,560有效的二级预防是减少复发和死亡的有效手段卒中年复发率2007-20082000-200223N=895,916

药物依从性差可能是我国缺血性卒中复发率高的主要原因*与住院期间相比P<0.001Ɨ与卒中后3个月相比P<0.001**Ɨ**Ɨ2010ChinaQUEST研究中国城市卒中二级预防现状：抗血小板药与降脂药用药依从性显著下降Stroke,2010;41(5):967-974一项前瞻性、多中心、医院注册研究，共纳入4782例急性缺血性卒中患者。分别评估住院期间、卒中发生3个月后、12个月后的二级预防药物使用情况。提高药物依从性需从医生、患者、医疗体系

三方面因素考虑药物依从性医生因素患者因素医疗体系因素临床预后我国CNSR数据库显示，出院3个月后的缺血性卒中和TIA患者，仅有63.6%的患者持续服用所有出院时开具的卒中二级预防用药中华神经科杂志,2015,4:258-2732014年SMART研究为我国卒中患者

二级预防标准化治疗系统的可行性提供了依据研究设计：一项全国性的多中心、整群随机、对照研究，覆盖全国47家医院，缺血性卒中患者被随机分入SMART组或常规治疗组。SMART组采用结构化的卒中管理方案*。研究结果：Stroke.2014;45:515-519.SMART研究仅有限地改善了药物依从性（调脂药依从性显著提高，降压、抗血小板、抗凝、降糖药物未获显著改善），所以未能改善1年的临床终点事件。但是，SMART研究提示，结构化卒中管理方案是可行的，为我国卒中患者二级预防标准化治疗系统的可行性提供了依据。研究目的：

旨在评估在我国采用结构化卒中管理方案进行卒中二级预防的可行性和有效性。*结构化的卒中管理方案：由专家指导、指南推荐的药物治疗及生活方式调节方案组成，并向患者发放缺血性卒中二级预防相关的纸质和电子教育材料。糖代谢异常和糖尿病（1）缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标＜7%（Ⅰ级推荐，B级证据）。睡眠呼吸暂停（1）鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）使用持续正压通气（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。心源性栓塞的抗栓治疗

（1）对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（Ⅰ级推荐，A级证据），选择何种药物应考虑个体化因素。（3）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。心源性栓塞的抗栓治疗（4）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24h的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征（Ⅱ级推荐，B级证据）。其他心源性栓塞（1）伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0～3.0）（Ⅱ级推荐，B级证据）；若无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0～3.0）（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0～3.0）（Ⅱ级推荐，B级证据）。其他心源性栓塞（3）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣病变患者，发生缺血性脑卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性脑卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。（6）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIA病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（Ⅱ级推荐，B级证据）。颈动脉颅外段狭窄（1）对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%-99%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发＜6%，推荐进行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%-69%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发＜6%，推荐进行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）颈动脉颅外段狭窄程度＜50%时，不推荐行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）当缺血性脑卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术（Ⅱ级推荐，B级证据）。总结在抗血小板治疗方面，2014新版指南继续肯定了阿司匹林和氯吡格雷的单药首选地位（I类推荐，A级证据），强调个体化治疗，基于多项循证研究证据，新增对特殊人群的双抗治疗推荐意见；在降压治疗方