医学-烧伤后多器官功能不全综合征课件

烧伤后多器官功能不全综合征

一、概念

1969Skilman器官功能衰竭1971Tilney序惯性系统衰竭1975Baue命名MSOF1993

ACCP和SCCM更名为MODS

(MultipleOrganDysfunctionSyndrome)MODS的定义

急性疾病或损害后出现两个以上器官功能障碍，机体的内环境稳定必须依赖临床的干预才能维持稳定的综合征。二、病因：

烧伤创面脓毒症休克和再灌注损伤肠道粘膜屏障损害大手术三、发病机理

内毒素假说缺血再灌注损伤假说高代谢假说炎症失控学说发病机理

刺激物---效应细胞---介质----靶细胞---效应毒素巨噬细胞OFR缺氧中性粒细胞脂质介质C3a内皮细胞炎症介质C5a (TNF,ILs)

CompensatoryAnti-inflammatoryReponseSyndrone,CARS代偿性抗炎症反应综合征Bone(1996)IL-4,IL-10,IL-13SIRSCARS炎症反应的效应低血压和氧利用障碍心肌抑制内皮细胞炎症和血管通透性增加血液高凝，微血栓形成超高代谢，蛋白营养不良

原始病因MODS发病机理二次打击

SIRSCARS

全身炎症反应（感染）

Sepsis

MODS

失控炎症反应

MOF局部炎症反应首次打击

(休克、创伤、烧伤）

MOF三、诊断原发病和诱因SIRS器官功能不全呼吸功能障碍ALI

诊断标准：1急性起病2血气：PaO2/FiO2<300mmHg,

无论是否使用PEEP3正位胸片见双侧肺浸润4肺楔压<18mmHg,无左心房压力升高ARDS病理改变：

肺水肿气道肺泡闭陷微血栓形成ARDS临床表现：分为4期

第一期：呼吸性碱中毒期呼吸增快（>25次／min）低氧血症（PaO2:60～70mmHg）

低碳酸血症肺部听诊无湿罗音，X线一般未见异常。第二期：（呼吸窘迫期）呼吸窘迫，呼吸>30次／min肺部体征及X线胸片未见明显改变PaO2在50～60mmHg，PaCO2为30mmHg。吸入氧浓度FiO2为1.0时，PaO2＜247mmHgA-aDO2与Qs／Qt增加，肺分流率达10～20％第四期：（临终前期）

呼吸极度窘迫，不规则，紫绀加重皮肤呈斑点状，休克，昏迷缺氧和代酸加重，乳酸升高（>5mM／L）弥散的湿罗音，心肌收缩无力肺斑块状阴影,pH＜7．20PaO2＜40mmHg,PaCO2>50mmHg

肺分流率超过25％肾功能不全诊断标准：血尿素氮＞14.3mmol/L(40mg/dl)肌酐＞353.6µmol/L(4mg/dl)尿比重低＜1.010，尿pH上升，尿量<500ml/d，但非少尿量可大于l000m1／d

肝功能衰竭

诊断标准：血胆红素＞34.2µmol/L(2mg/dl)，ALT(SGP)或AST(SGOT)为正常2倍，白蛋白≤25g／L。心血管功能衰竭诊断标准：血压下降平均动脉压＜6.6kPa(50mmHg)需用血管活性药维持（48小时）心搏量减少心脏指数(CL)＜2.5min.m2，其它脏器功能不全脑:意识障碍血液:血小板<5万／mm3,DIC抗炎症反应治疗抗TNF抗体、可溶性TNF受体、TNF受体Fc段嵌合蛋白可溶性IL-1受体拮抗剂(IL-1Rs）可溶性IL-1受体(IL-1sR)拮抗OFR,NO,PAFARDS治疗1．呼吸支持，改善肺换气功能：

尽早机械通气，必须采用PEEP

吸纯氧不能纠正低氧血症机械通气肺保护性通气策略潮气量：<6ml/kg

吸气平台压力<30cmH2O允许高碳酸血症（<70mmHg)PEEP10~15cmH2OARDS治疗2.肺水肿治疗：出入量轻度负平衡（-500～1000ml）

输入白蛋白，使用利尿剂ARDS治疗3．解除支气管痉挛：解痉4．改善心功能：强心利尿5．减低肺动脉压：静脉注射硝普纳吸入一氧化氮（NO，40～80ppm）ARDS治疗6．糖皮质激素：早用、足量、短程7．增加肺表面活性物质活性：沐舒坦，增加II细胞功能8.俯卧位通气沐舒坦的作用溶解粘液刺激肺泡II型上皮细胞合成、分泌内源性肺表面活性物质抑制炎症介质、抗氧化松驰气管平滑肌沐舒坦的用法静脉：1~30mg/kg/天,分2~4次口服：超声雾化吸入：15mg，3次／天ARDS呼吸治疗方案肺保护性通气俯卧位通气脱水治疗吸入NO抗感染和内毒素治疗LPS的损伤机理

LPS反应细胞

细胞介质机体效应内毒素结构

O特异链（易变）

核心多糖类脂A内毒素受体CD14Toll样受体(TLRs)清道夫受体CD11/CD18CD14mCD14（膜表面CD14，受体）sCD14（可溶性CD14）LPS信号传导

LBP

+

信号传递(NF-kB)LPS

基因转录

细胞因子(TNF,IL-1,IL-6)

CD14TLRsSRCD11/CD18LPS治疗措施一、降低LPS水平二、阻断CD14受体三、拮抗细胞因子一、阻断或减少LPS产生抗LPS抗体细胞内天然抗菌蛋白血循环内蛋白抗生素选择1.抗LPS抗体治疗抗类脂A单抗(HA-1A、E5)抗核心抗体(J5)2.细胞内天然抗菌蛋白杀菌通透性蛋白(BPI)来源：人中性粒细胞结构：类似LPS作用：中和LPS阻止TNF释放机理：与类脂A结合3.血循环内蛋白高密度脂蛋白(HDL)

HDL与LPS,LBP结合4.抗生素的选择1按细菌对抗生素的敏感性2抗菌作用包括G+和G-菌3考虑LPS释放量烧伤常见细菌G+球菌（MRSA等）G-杆菌

铜绿假单胞菌肠杆菌科（大肠杆菌，克雷白菌，枸橼酸杆菌、沙雷氏菌、阴沟杆菌、变形杆菌）不动杆菌（鲍曼氏不动杆菌）G-杆菌的耐药性ESBLs（β-内酰胺酶抑制剂有效）AmpC（β-内酰胺酶抑制剂无效）泰能对产酶菌均有效4.抗生素的选择多粘菌素B泰能氨基糖苷类头孢类多粘菌素B优点：中和LPS

耐药率低机理：与类脂A结合缺点：副作用较大细菌细胞PBPs－参予细菌细胞壁的合成细胞膜细胞壁细胞浆PBPPBP3PBPPBP4PBP512细菌细胞壁的合成有赖于PBP(青霉素结合蛋白)的存在5抗生素影响LPS释放的机理抗生素PBP细菌变化泰能PBP1和2球状第3代头孢PBP3细丝状氨曲南PBP3细丝状二、阻断LPS对Mφ刺激阻断CD14受体抗CD14抗体IL-4,IL-10,IL-13处理阻断TLRs受体阻断LPS信号传递可减少炎症介质产生三、拮抗炎症因子